Cos’è cambiato nella cardiostimolazione nello scompenso cardiaco: Linee guida ESC 2010 Drssa Sandra Badolati S.C. Cardiologia Servizio di Aritmologia Ospedale S. Andrea – La Spezia

Terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) ECO :disfunzione venticolare sinistra

Incremento durata QRS (160 msec) con BBS

Pacing biventricolare: QRS = 110 ms Con la resincronizzazione vogliamo ottenere attivazione 4

Eco dopo CRT

 performance cardiaca Terapia elettrica: CRTp e CRTd Rimodellamento inverso  performance cardiaca  qualità di vita  morbilità  mortalità totale COME DIMOSTRATO DA NUMEROSI STUDI RANDOMIZZATI LA CRT MUSTIC (NEJM ‘01) MIRACLE (NEJM ‘02) MIRACLE ICD (JAMA ‘03) CONTAK CD (JACC ‘03) COMPANION (NEJM ‘04) Mc Alister et al JAMA 2007;297:2502

Trials clinici: ruolo nelle Linee Guida 2008 -CARE-HF Cleland et al. New Engl J Med 2005 -COMPANION Bristow, New Engl J Med 2004 Evidenze: in pazienti con CMD,Classe NYHA III-IV, FE<35%, dissincronia ventricolare, OMT Riduzione della MORTALITA’ (all causes) Riduzione delle OSPEDALIZZAZIONI totali Riduzione delle OSPEDALIZZAZIONI per scompenso CARE-HF: CRT vs OMT COMPANION: OMT – CRT - CRTD

Linee Guida 2008: Classe IA

CRT nei pts in Classe NYHA I/II Questioni Aperte CRT nei pts con dissincronia meccanica con o senza dissincronia elettrica CRT nei pts in Classe NYHA I/II CRT nei pts con indicazione alla stimolazione (con o senza disfunzione ventricolare sinistra)

REVERSE – MADIT-CRT Video dilatazione VS in HF REVERSE ha arruolato in totale 610 pazienti (nord America – Europa) paz asintomatici o paucisintomatici con FE<40%. In America stop FU a 12 messi con end point primario pazienti che PEGGIORANO: non diff significativa tra CRT ON E CRT OFF (12 mesi)). Nel gruppo Europeo n. 262 pazienti FU a 24 mesi. REVERSE studio randomizzato multicentrico in doppio cieco dimostra miglioramento nella struttura e funzione ventricolare sx (LVESVi e FE) end point secondari tra CRT ON e CRT OFF mentre invece la % di paz migliorati/invariati (84% vs 79%) e peggiorati (16% vs 21%) non risulta significativa (p=0.1) end point primario. Riduzione della morbidità per SC con riduzione delle ospedalizzazioni. Significativa riduzione del rischio in tempo alla prima ospedalizzazione 53% per SC. Nessuna diff significativa nella QoL e Capacità di esercizio (considerare che si tratta di pazienti asintomatici…..). Comunque verosimile che 12 mesi fossero pochi per valutare l’end point clinico in paz pauci o asintomatici….

REVERSE: Clinical Trial

REVERSE: Clinical Trial REVERSE gruppo europeo FU a 24 mesi 262 pz (180 CRT ON – 82 CRT OFF). End ponit primario % paz peggiorati CRT ON vs CRT OFF. Per peggioramento si intende: 1)morte o ospedalizzazione per SC, 2) necessità di cross over a altro trattamento per peggioramento, 3) incremento di Classe NYHA. END point secondario: LVESVi. Il gruppo europeo + giovane con meni comorbidità, meno ischemici.

MADIT CRT: disegno studio

MADIT-CRT

End point primario: pz con e senza cardiopatia ischemica

MADIT-CRT: Mortalità

REVERSE: Mortalità

Pazienti con Scompenso Cardiaco in Classe NYHA I-II Due trial recenti, randomizzati, prospettici,multicentrici nello scompenso lieve-moderato (MADIT-CRT and REVERSE) dimostrano la riduzione della morbilità. 18% dei pazienti nel REVERSE e 15% dei pazienti nel MADIT-CRT erano in classe NYHA I alla baseline, sebbene la maggior parte di questi pazienti fosse stata precedentemente sintomatica Miglioramento principalmente osservato nei pazienti con QRS ≥ 150 ms e / o tipico BBS Nel MADIT-CRT, le donne con BBS hanno dimostrato una risposta particolarmente favorevole Non risulta stabilito un vantaggio di sopravvivenza Nel MADIT-CRT la portata del rimodellamento inverso è stata concorde e predittiva del miglioramento nell’outcome clinico

Pazienti con Scompenso Cardiaco in Classe NYHA III-IV: Raccomandazioni Classea Livellob Raccomandazioni Popolazione di pazienti CRT-P/CRT-D è raccomandata per ridurre mortalità e morbilitàd Classe funzionale NYHA III/IV FE≤35%, QRS≥120 ms, SR Terapia Farmacologica Ottimale La classe NYHA IV dovrebbe essere ambulatorialee a. Classe di raccommandazione b. Livello di evidenza d. Ragionevole aspettativa di sopravvivenza in buono stato funzionale per >1 anno, per la CRT-D. I pazienti con una indicazione all’ ICD in prevenzione secondaria dovrebbero ricevere un CRT-D e. No ricoveri per Scompenso Cardiaco durante il mese precedente e una ragionevole aspettativa di sopravvivenza > 6 mesi CRT = Terapia di Resincronizzazione Cardiaca; CRT-P = CRT con funzione pacemaker; CRT-D = CRT con funzione defibrillatore; ICD = defibrillatore cardioverter impiantabile ; LVEF = frazione di eiezione del ventricolo sinistro; NYHA = New York Heart Association; SR = Ritmo sinusale.

Pazienti con Scompenso in Classe NYHA III-IV New: Nella raccomandazione non è più richiesta la dilatazione VSx New: I pazienti in classe IV dovrebbero essere ambulatoriali Per la CRT-D ragionevole aspettativa di sopravvivenza in buono stato funzionale > 1 anno. L’evidenza è più forte per i pazienti con tipico BBS Stesso livello di evidenza per CRT-P e CRT-D.

Pazienti con Scompenso Cardiaco in Classe NYHA II: Raccomandazioni Classea Livellob Raccomandazioni Popolazione di pazienti CRT preferibilmente CRT-D è raccomandata per ridurre morbilità o per rallentare la progressione della malattia d Classe funzionale NYHA II FE≤35%, QRS≥150 ms, SR Terapia Farmacologica Ottimale a. Classe di raccommandazione b. Livello di evidenza d. L'indicazione delle linee guida è stata limitata a pazienti con HF in classe funzionale NYHA II con una durata del QRS ≥ 150 ms,una popolazione con un'elevata probabilità di una risposta favorevole CRT = Terapia di Resincronizzazione Cardiaca; CRT-D = CRT con funzione defibrillatore; HF= Scompenso Cardiaco ; LVEF = frazione di eiezione del ventricolo sinistro; NYHA = New York Heart Association; SR = Ritmo sinusale.

Pazienti con Scompenso e fibrillazione atriale permanente: Raccomandazioni Classea Livellob Raccomandazioni Popolazione di pazienti CRT-P/CRT-Dd deve essere considerata per ridurre la morbilità Classe funzionale NYHA III/IV FE≤35%, QRS≥130 ms Dipendenza da PM indotta da ablazione nodo AV Bassa frequenza ventricolare e pacing frequentee La prevalenza della FA nello scompenso nei diversi trials clinici va dal 4% al 50% ed è in funzione della classe funzionale. Non ci sono dati consistenti dai trials randomizzati ma studi clinici minori tipo Gasparini JACC 2006 arruolati in RS – FA con ablaz NAV – FA senza ablaz NAV: responders sovrapponibili SR-FA abl NAV, % inferiore di responders in FA senza abl NAV a. Classe di raccommandazione b. Livello di evidenza d. Ragionevole aspettativa di sopravvivenza in buono stato funzionale per >1 anno, per la CRT-D. I pazienti con una indicazione all’ ICD in prevenzione secondaria dovrebbero ricevere un CRT-D e Pacing frequente è definito come una dipendenza dal pacemaker ≥ 95% CRT = Terapia di Resincronizzazione Cardiaca; CRT-P = CRT con funzione pacemaker; CRT-D = CRT con funzione defibrillatore; LVEF = frazione di eiezione del ventricolo sinistro; NYHA = New York Heart Association; SR = Ritmo sinusale.

Pazienti con Scompenso Cardiaco e fibrillazione atriale permanente Circa un quinto degli impianti CRT in Europa è in pazienti con FA permanente Sintomi in Classe NYHA III / IV e una LVEF ≤ 35% sono ben note indicazioni per l’impianto di ICD Pacing frequente è definito come dipendenza da pacemaker ≥ 95% L’ablazione del nodo AV può essere richiesta per assicurare un adeguato ritmo indotto biventricolare. L’evidenza è più forte per i pazienti con pattern tipo BBS Prove insufficienti per raccomandazione per la prevenzione della mortalità.

Pazienti con Scompenso Cardiaco e concomitante indicazione di classe I al pacemaker : Raccomandazioni Classea Livellob Raccomandazioni Popolazione di pazienti Classe funzionale NYHA III/IV FE≤35%, QRS<120 ms CRT-P/CRT-Dd deve essere considerata per ridurre la morbilità FE≤35%, QRS≥120 ms Classe funzionale NYHA II a. Classe di raccommandazione b. Livello di evidenza d. Ragionevole aspettativa di sopravvivenza in buono stato funzionale per >1 anno, per la CRT-D. I pazienti con una indicazione all’ ICD in prevenzione secondaria dovrebbero ricevere un CRT-D CRT = Terapia di Resincronizzazione Cardiaca; CRT-P = CRT con funzione pacemaker; CRT-D = CRT con funzione defibrillatore; LVEF = frazione di eiezione del ventricolo sinistro; NYHA = New York Heart Association; SR = Ritmo sinusale.

Pazienti con Scompenso Cardiaco e concomitante indicazione di classe I al pacemaker Nei pazienti con indicazione convenzionale al pacing, sintomatici in NYHA III / IV, una LVEF ≤ 35%, e una durata del QRS ≥ 120 ms, è indicato la CRT-P/CRT-D Il pacing RV indurrà dissincronia. Il pacing Cronico RV nei pazienti con disfunzione LV dovrebbe essere evitato Considerare che la CRT può permettere un adeguato trattamento b-bloccante

Algoritmo di trattamento dei Pazienti con riduzione della Frazione d’Eiezione Ridotta Frazione d’Eiezione Classe NYHA II-III-IV ambulatoriale Ottimizzazione della terapia Diuretico + ACE-I + ß-bloccante titolati alla stabilità clinica Se persiste FE<35% Persistenza di segni e sintomi? no no no si QRS>150 ms? QRS<120 ms? QRS>120 ms? no si si si Considerare: Digossina, idralazina/nitrati, LVAD, trapianto Considerare: CRT-P o CRT-D Considerare: CRT-P o CRT-D Considerare: ICD Nessun ulteriore trattamento

Con le indicazioni attuali……... CRT….. Ottenere miglioramento nelle Classi funzionali avanzate ma anche Evitare la PROGRESSIONE della malattia nelle Classi funzionali minori

VI RINGRAZIO PER L’ATTENZIONE !!!