SCOMPENSO CARDIACO E COMORBILITA’ STRATEGIE TERAPEUTICHE SANITA’ SCOMPENSO CARDIACO E COMORBILITA’ STRATEGIE TERAPEUTICHE SCOMPENSO CARDIACO E FIBRILLAZIONE ATRIALE Renata De Maria Istituto Fisiologia Clinica CNR DIpartimento Cardiotoracovascolare Ospedale Niguarda

alterazioni elettriche SANITA’ Fibrillazione atriale rimodellamento strutturale dilatazione stretching atriale pressioni/volumi alterazioni elettriche degli atri fibrosi Perdita contributo atriale Perdita sincronia AV Alterato riempimento diastolico -15-20% portata cardiaca Tossicità antiaritmici Fc> 100bpm Cardiomiopatia da tachicardia attivazione SNA e RAS Scompenso cardiaco

Esacerbazioni di SC possono indurre FA SANITA’ Esacerbazioni di SC possono indurre FA FA SC FA può scatenare peggioramento dello SC

SANITA’ i tassi d’incidenza/1000 di fibrillazione atriale e scompenso cardiaco aumentano con l’età in maniera esponenziale Olmsted

FA + SC 25-35% SANITA’ SANITA’ Fattori di rischio ipertensione, obesità, diabete, cardiopatia ischemica, valvulopatia RIMODELLAMENTO SCOMPENSO CARDIACO Prevalenza 2% > 60 anni 4% >80 anni 10% Lifetime risk a 40 anni M 21% F 20.3% Rischio ictus X 4.3 Rischio AF x 4.5-5.9 FIBRILLAZIONE ATRIALE Prevalenza 1-2% > 60 anni 3.8% > 80 anni 9% Lifetime risk a 40 anni 25% Rischio ictus X4.8 FA + SC 25-35% Go et al ATRIA 2001, Framingham Heart Study Wolf et al 1991

La prevalenza di FA aumenta con la gravità dello scompenso SANITA’ La prevalenza di FA aumenta con la gravità dello scompenso Classe NYHA % FA

SANITA’ 10 20 30 40 50 60 Middlekauf CHARM low preserved VALIANT SOLVD 10 20 30 40 50 60 Middlekauf CHARM low preserved VALIANT SOLVD FA + SC SC La presenza di FA nei pazienti con SC si associa a prognosi peggiore SANITA’ mortalità %

Stima casi Lombardia FA + SC SANITA’ SANITA’ CARDIACO FIBRILLAZIONE ATRIALE Prevalenza ≈ 100.000 > 60 anni ≈ 99.000 > 80 anni ≈ 50.000 Stima casi Lombardia SCOMPENSO CARDIACO Prevalenza ≈ 200.00 >80 anni ≈ 55.000 FA + SC ≈ 50-70.000

Survey ANMCO – SIMG Fibrillazione atriale SANITA’ SANITA’ Survey ANMCO – SIMG Fibrillazione atriale Pazienti con fibrillazione atriale 5.990 Dei quali con scompenso cardiaco 24% SCOMPENSO CARDIACO Audit SIMG 2011 ASL di Bergamo 144 MMG 190.240 assistiti > 14 anni Pazienti con scompenso 2.754 1.46% Con fibrillazione atriale 37.4%

SANITA’ Trattare le patologie predisponenti/concomitanti Trattamento anticoagulante Controllo della frequenza cardiaca Primo episodio FA Controllo del ritmo Antiaritmici Cardioversione Ablazione parossistica < 48ore persistente > 7 giorni silente lunga durata/permanente > 1 anno progressione 15%/anno (RECORD-AF), SC x 2.2 rischio progressione Linee Guida Gestione della Fibrillazione Atriale ESC 2010

Profilassi tromboembolica e FA perché? SANITA’ Il rischio di ictus cardioembolico è incrementato di 5 volte nei pazienti con FA ed è sovrapponibile per FA parossistica o persistente Il tasso di mortalità ictus cardioembolico è doppio dell’ictus ischemico a 30 giorni 25% a 1 anno 50% In trattamento anticoagulante orale con antagonisti della vitamina K (TAO) ictus cardioembolico – 67% mortalità – 26% per range terapeutico ottimale (INR 2.0–3.0) > 65% del tempo La profilassi tromboembolica basata sul rischio individuale è raccomandata in classe IA per tutti i pazienti eccetto < 65 anni con FA isolata Problemi TAO: controindicazioni, range terapeutico ristretto, interazioni farmacologiche, necessità di monitoraggio

SANITA’ Il range terapeutico della TAO è ristretto Il tempo medio in range terapeutico è 68% International Normalized Ratio (INR) <1.5 1.5–1.9 2.0–2.5 2.6–3.0 3.1–3.5 3.6–4.0 4.1–4.5 >4.5 Target INR (2.0–3.0) 20 40 60 80 Eventi / 1000 pazienti-anno Ictus ischemico Emorragia intracranica Hylek EM, et al 2003 .

SANITA’ TAO se > 1 fattore di rischio moderato AUC 0.66 AUC 0.67 Rischio tromboembolico TAO se > 1 fattore di rischio moderato AUC 0.66 AUC 0.67 Rischio emorragico AUC 0.60 La maggioranza dei pazienti con SC CHADS2 > 2 HAS-BLED >3 Pister et al 2010, Lip et al 2011

Prescrizione TAO nel mondo reale SANITA’ N=5.333 Euro Heart Survey AF No TAO N=23.657 Coorte Medicare USA 67% N=7.148 ATA-AF Italia 59% TAO 64% 55% N=11.409 Coorte ATRIA USA Go AS et al, 2003, Birman-Deych E, et al 2006, Nieuwlaat, et al. 2005; Di Pasquale et al 2012

SANITA’ Studio ATA-AF (ANMCO FADOI) 2010 360 centri italiani , 7148 pazienti con FA Età media 77 anni Med Card CHADS2>2 Di Pasquale et al. Int J Cardiol 2012

SANITA’ OAC 68% 63% Nieuwlaat et al JACC 2009

Quality of care for atrial fibrillation among patients SANITA’ Quality of care for atrial fibrillation among patients hospitalized for heart failure: ADHERE registry 72,534 ricoveri per SC: FA preesistente 13.7% FA all’ingresso 20.6% Controindicazioni documentate TAO 9.2% Piccinni et al JACC 2009

Studio ATA-AF Prescrizione TAO 360 centri italiani 7148 pazienti SANITA’ Studio ATA-AF Prescrizione TAO 360 centri italiani 7148 pazienti No SC SC (27.4%) Lombardia TAO 64.5% 69.7% ≈ 9.000 FA+SC non in TAO in 30 centri lombardi 669 pazienti, 29.1% SC 80 70 60 50 40 30 TAO 56.5% TAO 64.7% 20 10 Italia Centro studi ANMCO data on file ATA-AF

SANITA’ SANITA’ SCOMPENSO CARDIACO Audit SIMG 2011 ASL di Bergamo 144 MMG 190.240 assistiti > 14 anni Pazienti con scompenso 2.754 (1.46%) Con fibrillazione atriale 37.4% In terapia con ACE-I/ARB 79.6% In terapia beta-bloccante 64.2% Con fibrillazione atriale in TAO 84.4%

Raccomandazioni per la profilassi tromboembolica Linee Guida Gestione della Fibrillazione Atriale ESC Update 2012 SANITA’ Raccomandazioni per la profilassi tromboembolica I A

SANITA’

SANITA’ Controllo della frequenza o controllo del ritmo? Linee Guida Gestione della Fibrillazione Atriale ESC 2010

RCT trattamento farmacologico nella FA + SC Controllo del ritmo o controllo della frequenza in FA + SC SANITA’ RCT trattamento farmacologico nella FA + SC 100 % SC % braccio controllo del ritmo in RS al follow-up 80 60 40 20 RACE AFFIRM HOT CAFE AF-CHF N. paz 522 4060 205 1376 Anni Fup 2.3 3.5 1.7 3.1 AFFIRM 2002, Van Gelder et al 2002, Opolski G,et al 2004, Roy et al 2008

RCT trattamento farmacologico nella FA + SC Controllo del ritmo o controllo della frequenza? SANITA’ RCT trattamento farmacologico nella FA + SC Controllo FC End point primario raggiunto Controllo ritmo 30 Composito Mortalità totale Composito Mortalità CV 25 20 15 10 5 RACE AFFIRM HOT CAFE AF-CHF AFFIRM 2002, Van Gelder et al 2002, Opolski G,et al 2004, Roy et al 2008

SANITA’ Controllo del ritmo:safety first! AF-CHF 1676 pazienti età media 67 anni follow-up 37 mesi scompenso sistolico FE <35% mantenimento RS x 2 Roy et al 2008

SANITA’ Gestione della FA nel paziente con SC N= 5171 FA recente 80 % N= 5171 FA recente Follow-up a 1 anno Controllo FC Controllo ritmo 60 Progressione FA 11% vs 26% 40 20 SC RS FAP FA pers FA perm Sintomi 4 8 12 16 Eventi clinici Decesso CV Ictus/TIA Ric,proaritmia Ric. Evento CV % Camm JA et al 2011, De Vos et al 2012

SANITA’ Controllo del ritmo Linee Guida Scompenso Cardiaco ESC 2012 Target controllo sintomi Efficacia farmaci modesta Effetti collaterali frequenti Da riservare a pazienti con cause reversibili FA fattori precipitanti sintomi invalidanti con farmaci per SC e controllo fc Amiodarone UNICO antiaritmico indicato mantenimento RS x 2 Linee Guida Scompenso Cardiaco ESC 2012

SANITA’ Controllo del ritmo: ablazione transcatetere atrial fibrillation and ablation and heart failure Results: 1 to 20 of 637 planned/ongoing RCT of ABl in HF AATAC-HF, AMICA and ARC-HF

SANITA’ Controllo del ritmo Ablazione transcatetere: opzione di seconda linea planned/ongoing RCT of ABl in HF AATAC-HF, AMICA and ARC-HF Linee Guida Gestione della Fibrillazione Atriale ESC Update 2012

SANITA’ Controllo del ritmo Ablazione transcatetere: seconda linea California State Inpatient Database 2005-2008: complicanza procedurale o rericovero a 30 giorni FA + SC 5 10 15 20 25 388 4156 planned/ongoing RCT of ABl in HF AATAC-HF, AMICA and ARC-HF Shah et al 2012; Themistoclkasi et al, 2011

SANITA’ SANITA’ Ablazione transcatetere della fibrillazione atriale Health Technology Assessment Report dell’Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione (AIAC) Themistoclakis et al 2011

SANITA’ Controllo della frequenza sì Frequenza ventricolare controllata? < 80 bpm a riposo <110 bpm da sforzo FE ridotta FE conservata Betabloccante Calcioantagonista no no sì aggiungere digitale aggiungere digitale mantenimento no no sostituire amiodarone a digitale sostituire a digitale beta bloccante o calcioantagonista Ablazione nodo AV +/-CRT Classe IIa B sintomi intollerabili ablazione diretta inefficace FA permanente e indicazione a CRT In CRT e stimolazione BIV inefficace no no Linee Guida Scompenso Cardiaco ESC 2012

SANITA’ Comparsa di FA nei portatori di device La presenza di FA , soprattutto persistente, aumenta l’incidenza di shock inappropropriati del defibrillatore e la progressione dello SC

SANITA’ 768 pazienti CRT-FA 329 AV NA 439 controllo fc Mortalità totale Mortalità cardiovascolare Variazione NYHA Variazione FE 2012 Ganesan et al. 2012

Conclusioni SANITA’ L’impatto epidemiologico della popolazione con coesistente fibrillazione atriale e scompenso cardiaco è notevole, destinato ad aumentare marcata,mente con l’invecchiamento della popolazione La maggioranza di questi pazienti sono anziani ,con multiple comorbilità e necessità assistenziali ,spesso non autosufficienti, per cui la semplificazione dei regimi terapeutici è fondamentale. Una strategia di controllo della frequenza gestibile in MG è fattibile a basso costo per la maggioranza dei pazienti

Conclusioni SANITA’ La profilassi TAO, imprescindibile per le ricadute in mortalità e disabilità, potrà in parte ampliarsi e certamente semplificarsi con i nuovi farmaci con valori verosimilmente costo-efficaci Le procedure ablative nel paziente con SC attendono gli esiti di RCT in corso (AATAC-HF, AMICA and ARC-HF) per produrre solide prove di efficacia e risentono molto dell’esperienza e del volume del centro. Cruciale l’orizzonte temporale (costo-efficacia dai 2 ai 5 anni) e l’adeguamento del rimborso del DRG ai costi di produzione