Infarto miocardico acuto esteso: C’e’ bisogno di nuove terapie ? 1910 1960 2010 Vedere mortalita’ per est infarto . Inserire tempo . Iniziare facendo vedere mortalita’ per IMA ant vs non ant , => 6 leads vs <6 leads. Distinguere entro essi per tempo (>3 ore vs <3 h ) Stefano De Servi Dipartimento Cardiovascolare Azienda Ospedaliera Ospedale Civile di Legnano

Sede IMA nel registro LOMBARDIMA 3901 STEMI PATIENTS TREATED WITH PCI N=1716 N=2185 Tenere qs slide come reference poer pies .Slide % ant vs non ant ; slide % >5 leads vs <5 leads ; mortalita’ ant vs non ant ; >5 leads vs <=5 leads ; quale ruolo svolge il tempo ? Dati contrastanti letteratura. LOMBARDIMA : mortalita’ ant non ant leads coinvolte tenendo conto del tempo di ischemia .( per 180’+ vs 180-). Ma quali caratteruistiche hanno pz tardivi ?Mortalita’ TRS ed eta’.

Thirty-day mortality according to infarct site in STEMI patients treated with primary PCI The LOMBARDIMA Registry P<0.05

Ampiezza STEMI nel registro LOMBARDIMA 3901 STEMI PATIENTS TREATED WITH PCI N=936 N=2965 Tenere qs slide come reference poer pies .Slide % ant vs non ant ; slide % >5 leads vs <5 leads ; mortalita’ ant vs non ant ; >5 leads vs <=5 leads ; quale ruolo svolge il tempo ? Dati contrastanti letteratura. LOMBARDIMA : mortalita’ ant non ant leads coinvolte tenendo conto del tempo di ischemia .( per 180’+ vs 180-). Ma quali caratteruistiche hanno pz tardivi ?Mortalita’ TRS ed eta’.

Thirty-day mortality according to involved leads in STEMI patients treated with primary PCI The LOMBARDIMA Registry P<0.05 P=NS

Come incide la variabile tempo sulla prognosi ?

Influence of time-to-treatment interval on myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction treated with coronary stenting or thrombolysis. Schomig A et al, Circulation 2003;108:1084-88. FINAL INFARCT SIZE

Influence of time-to-treatment interval on myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction treated with coronary stenting or thrombolysis. Schomig A et al, Circulation 2003;108:1084-88. SALVAGE INDEX P=.09 P=.0003 P=.0005

Mortalità a 30 gg in relazione a sede IMA e tempo di ischemia Stessa slide per le leads

Mortalità a 30 gg in base alle derivazioni interessate e al tempo di ischemia P=NS P<0.05 P<0.05

REGISTRO LOMBARDIMA Mortalità a 30 gg in base alle derivazioni interessate e al tempo di ischemia Pazienti con ST sopraslivellato in >5 derivazioni

Caratteristiche demografiche < 180 min > 180 min Totale POPOLAZIONE (%) 1026 (39,6%) 1563 (60,4%) 2589 (100%) ETA’ MEDIA Uomini 59,+11,1 61,9+11,9 60,7+11,8 Donne 65,5+12,6 70,4+12,3 69,7+12,3 TOTALE 60,1+11,6 64,1+12,6 62,8+12,5 Diabete 14,17% 18,36% p = 0,002

Accesso al sistema PPCI: auto-presentazione vs SUEM

Primo Accesso al network: ospedale Hub o Spoke

Mortalità a 30 gg in relazione a età e tempo di ischemia

Mortalità raggruppata per terzili TIMI risk-index in relazione a ischemic time < 17, 8 17,9-27,6 >27,6

Study Design Anterior STEMI without Shock G02-536 w_script.ppt 3/25/2017 3:47:44 AM Study Design Inclusion Criteria Anterior STEMI 2 mm in 2 contiguous leads or at least 4 mm in the anterior leads Planned Primary PCI within 6 hrs Adult able to consent Anterior STEMI without Shock Intra-aortic Balloon Counterpulsation prior to PCI Randomize Open Label (n ~ 300) Standard of Care Primary PCI At least 12 hours of IABC post PCI Routine Post PCI care Cardiac MRI performed day 3-5 post PCI Primary Endpoint: Infarct Size on CMR All Patients with CMR data Patients with Prox LAD occlusion TIMI 0/1 flow Clinical Events – 6 months clinicaltrials.gov as # NCT00833612. Also at controlled-trials.com #ISRCTN89012474 27

Baseline Demographics   All (N=337) IABC (N=161) SOC (N=176) Age, median (25th, 75th), yrs 56.6 (48.4, 65.6) 56.1 (48.3, 64.3) 57.7 (48.6, 66.4) Male, % 81.9 82.0 81.8 Race, % White 47.8 50.3 45.5 Asian 45.1 46.6 43.8 Black or African American 4.7 1.9 7.4 Other 2.1 1.2 2.8 Medical history, % Hypertension on drug tx. 29.4 24.2 34.1 Current nicotine use 31.8 33.1 30.7 Dyslipidemia on drug tx. 12.5 Diabetes mellitus 18.7 16.8 20.5

Primary outcome All (N=337) IABC (N=161) SOC (N=176) P Value   All (N=337) IABC (N=161) SOC (N=176) P Value Primary endpoint  Infarct size (% LV), modified ITT all patients with CMR data   0.060 N 275 133 142 Mean 39.8 42.1 37.5 Median 38.8 42.8 36.2 Infarct size (% LV), modified ITT patients prox. LAD and TIMI flow 0/1 0.110 192 93 99 44.4 46.7 42.3 45.1 38.6 Co-primary endpoint: 2-sided p=0.025

Time to Treatment 202.5 min 196 min 193 min 77 min 71 min 68 min P=0.85 193 min 77 min 71 min 68 min P=0.04

Conclusioni Gli STEMI estesi ( a sede anteriore e soprattutto quelli con coinvolgimento di > 5 derivazioni) hanno prognosi a breve termine peggiore se il tempo di ischemia e’ prolungato ( superiore a 180’ ) . Le attuali terapie farmacologiche o di supporto meccanico non migliorano la prognosi di questi pazienti. C’e’ bisogno di nuove strategie ! Mortalita’ leads

Mortalita’ leads

Accesso al sistema PPCI: sede esecuzione ECG

Fare slide con mortalita’ ant vs non ant E leads >5 vs =<5 Come la mortalita’ e’ influenzata dal tempo di presentazione ?

Distribuzione per sesso

Accesso al sistema PPCI: sede esecuzione ECG

Accesso al sistema PPCI: auto-presentazione vs SUEM

Primo Accesso al network: ospedale Hub o Spoke

Mortalità totale a 30 gg Mortalità TOTALE 5,6% Ischemic Time <180 min 3,02% >180 min 5,95% Sede infarto Anteriore 7,62% Non anteriore 3,95% Estensione infarto <3 derivazioni 2,97% 3 – 5 derivazioni 4,48% >5 derivazioni 10,80%

Componenti del tempo di ischemia: Tempi pre-ospedalieri e first medical contact-to-balloon Mettere mediane tempi e quartili 42

Accesso al sistema PPCI: sede esecuzione ECG

Accesso al sistema PPCI: auto-presentazione vs SUEM

Fare vedere mortalita’ anteriori e n Fare vedere mortalita’ anteriori e n.leads in relazione al tempo (180 ) manca quest’ultima Anche la mortalita’ totale e’ in relazione al tempo

Mortalità totale a 30 gg Ischemic Time Mortalità <180 min 3,1% 6,0% P < 0,001 TOTALE 4,8%

Quali caratteristiche hanno pz con tempi alti di ischemi a? Slide con pie in cui si vede la % di donne e uomini ( per ciascun pie ) <180 e >180

Caratteristiche demografiche < 180 min > 180 min Totale Uomini 59,+11,1 61,9+11,9 60,7+11,8 Donne 65,5+12,6 70,4+12,3 69,7+12,3 TOTALE 60,1+11,6 64,1+12,6 62,8+12,5 Diabete 14,17% 18,36% p = 0,002

Accesso al sistema: In-hour vs off-hour

Incidenza nella casistica Problema dei colori

Slide simile con tipo arrivo osp : self, 118 , 118 + ecg prehosp ( 2 pies per >180, <180 )

Slide simile con% hub %spoke ( 2 pies per >180, <180 )

Quadro clinico di presentazione: terzili TIMI risk-index < 17, 8 17,9-27,6 Tra i pazienti con tempo di ischemia < 180 min più pz sono nel primo terzile del TIMI risk-index; tra i pazienti > 180 min ci sono più pz terzo terzile >27,6

ST-resolution in relazione a ischemic time p < 0,001 Fare comunque anche due pies , >180 <180 >50% < 50%

Quale terapia per IMA estesi ?

Accesso al sistema PPCI: sede esecuzione ECG Rifare : due pies ( 180 + , 180 - ) con tre divisioni

Accesso al sistema PPCI: auto-presentazione vs SUEM Come prima due soli pies con tre divisioni

Primo Accesso al network: ospedale Hub o Spoke Agggiungere slide con due pies , una per 180’+ una per 180 -

Accesso al sistema: sede Cath-Lab p: <0,001

Accesso al sistema PPCI: sede esecuzione ECG Anche qui due pies , uno 180+ uno 180’-

Accesso al sistema PPCI: auto-presentazione vs SUEM

Primo Accesso al network: ospedale Hub o Spoke Meglio due pies , una per 180’ + una per 180-

Quadro clinico di presentazione: terzili TIMI risk-index p = NS p < 0,001 < 17, 8 17,9-27,6 >27,6

Componenti del tempo di ischemia: Tempi pre-ospedalieri e door-to-balloon Mettere in mediana e 25-75

Valutazione per ischemic time > o <= 180 min LOMBARDIMA Valutazione per ischemic time > o <= 180 min

TIMI RI in terzili mortalità in base a <180 o >180 min >75 aa <75 aa mortalità >180 o <180 min (il tempo è un elemento più o meno importante nel giovane o nell’anziano) Da cosa è fatto il tempo di ischemia nei due gruppi

Caratteristiche demografiche < 180 min > 180 min Totale Uomini 59,1+11,1 61,9+11,9 60,7+11,7 Donne 66,1+12,6 70,4+12,3 69,0+12,6 TOTALE 60,2+11,6 64,1+12,6 62,5+12,4 Diabete 14,07% 18,56% p = 0,002

Influence of time-to-treatment interval on myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction treated with coronary stenting or thrombolysis. Schomig A et al, Circulation 2003;108:1084-88. AREA AT RISK in 264 patients

Accesso al sistema: In-hour vs off-hour

Quadro clinico di presentazione: distribuzione classe Killip in base a tempo di ischemia

Modalita’ di accesso nel registro LOMBARDIMA 3901 STEMI PATIENTS TREATED WITH PCI N=1128 N=2298 Tenere qs slide come reference poer pies .Slide % ant vs non ant ; slide % >5 leads vs <5 leads ; mortalita’ ant vs non ant ; >5 leads vs <=5 leads ; quale ruolo svolge il tempo ? Dati contrastanti letteratura. LOMBARDIMA : mortalita’ ant non ant leads coinvolte tenendo conto del tempo di ischemia .( per 180’+ vs 180-). Ma quali caratteruistiche hanno pz tardivi ?Mortalita’ TRS ed eta’. N=475