Facoltà di Medicina e Chirurgia Anno Accademico 2005-2006 TRAPIANTO DI FEGATO Patrizia Burra Gastroenterologia Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche Università di Padova

TRAPIANTO DI FEGATO Rappresenta trattamento di scelta per malattie epatiche croniche in fase terminale ed, in casi selezionati, epatite fulminante Gastroenterologia, Padova

TRAPIANTO DI FEGATO 1963 : primo trapianto di fegato eseguito da Thomas Starzl a Denver in Colorado L’esperienza acquisita negli anni ha determinato: Progressivo ampliamento delle indicazioni al trapianto di fegato Migliore gestione clinica dei pazienti trapiantati Aumento della sopravvivenza dei pazienti trapiantati In Italia esistono 19 centri autorizzati al trapianto di fegato

Efficacia del trapianto di fegato in Italia EPIDEMIOLOGIA  1000 pazienti con cirrosi epatica/anno con indicazioni al trapianto di fegato 838 trapianti di fegato eseguiti nel 2003 in Italia 1.463 pazienti in lista d’attesa (aggiornata a settembre 2003)

Malattie epatiche che possono rappresentare una indicazione al trapianto di fegato Malattie epatiche croniche Malattie epatiche acute Malattie epatiche meno comuni Malattie epatiche con indicazione non univoca

INDICAZIONI Gastroenterologia, Padova

Indicazioni cliniche al trapianto di fegato Ascite refrattaria alla terapia diuretica Encefalopatia ricorrente o resistente a terapia con lattulosio e/o neomicina Sanguinamento da rottura di varici esofagee e/o gastriche o da gastropatia congestizia che ricorre nonostante terapia medica e/o endoscopia e/o radiologia interventistica Peritonite batterica spontanea Sindrome epatorenale

Prurito intrattabile resistente alla terapia medica Indicazioni cliniche al trapianto di fegato nelle epatopatie croniche ad impronta colestatica Prurito intrattabile resistente alla terapia medica Osteoporosi progressiva Astenia severa ed ingravescente Episodi ricorrenti di infezioni delle vie biliari Malattie epatiche metaboliche Correzione delle manifestazioni extra-epatiche di malattie metaboliche per le quali il difetto genetico è espresso nel fegato

TRAPIANTO DI FEGATO : quando ? PRINCIPIO: sopravvivenza < 90% ad 1 anno dalla valutazione CRITERI: Child-Pugh >= 7 (B o C) scompenso: ascite, PBS, sindrome epato-renale, ittero, emorragia GI, encefalopatia MELD 10-15

CONTROINDICAZIONI RELATIVE Età > 65 anni Grave insufficienza epatica con Child-Pugh o Meld avanzato Insufficienza renale Stato di grave malnutrizione Infezioni in atto escluse le infezioni delle vie biliari Trombosi isolata della vena porta Gastroenterologia, Padova

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE Sieropositività HIV Neoplasie extraepatiche Colangiocarcinoma Sepsi in atto Gravi malattie cardiache e polmonari Dipendenza da alcol o da altre sostanze Problematiche sociali o familiari che precludono il trapianto Alterazioni anatomiche che precludono il trapianto Trombosi della vena porta associata a trombosi della vena splenica e della vena mesenterica

HIV Trapianto proponibile in pazienti selezionati - sperimentazione Problemi etici HIV + rischio elevato di patologia AIDS-correlata Mortalita’ Controindicazione relativa Gastroenterologia, Padova

INDICAZIONI CONTROVERSE ALCOL HBV/HCV NEOPLASIA EPATITE FULMINANTE Gastroenterologia, Padova

Inclusi i trapianti combinati *Dati preliminari al 31 dicembre 2005 Trapianti di FEGATO – Anni 1992/2005* Inclusi i trapianti combinati FONTE DATI: Dati Preliminari Reports CIR

Sopravvivenza dopo trapianto di fegato in Italia (2163 viventi, 863 deceduti al 31/12/

Sopravvivenza dopo trapianto di fegato in Italia Sopravv. Senza le fhf P<0,0001 FHF vs all

RISORSE COINVOLTE NEL TRAPIANTO SUPPORTO SOCIALE STRUTTURE PAZIENTE TEAM SANITARIO FAMIGLIA

Malattie epatiche croniche Cirrosi ad eziologia virale (HBV, HCV, HDV), alcolica, da steatoepatite non alcolica, iatrogena, criptogenetica Cirrosi ad impronta colestatica (cirrosi biliare primitiva primaria e secondaria, colangite sclerosante primaria e secondaria) Cirrosi da epatite autoimmune Cirrosi da difetto metabolico (emocromatosi, morbo di Wilson, deficit di a1-antitripsina) Cirrosi da cause vascolari (malattia di Budd-Chiari) Neoplasia in cirrosi epatica (epatocarcinoma), carcinoide, epatoblastoma

Malattie epatiche acute Insufficienza epatica acuta ad eziologia virale (HBV,HAV, HDV, e raramente HCV) Insufficienza epatica acuta da cause tossiche (farmaci, amanita falloide, sostanze tossiche Insufficienza epatica acuta da cause metaboliche (morbo di Wilson)

Malattie epatiche meno comuni Cirrosi criptogenetica Fibrosi epatica congenita Iperossaluria tipo I, ipercolesterolemia tipo II, Emofilia

Malattie epatiche con indicazione non univoca Emangioendotelioma epitelioide Tumori endocrini Colangiocarcinoma Metastasi epatiche da neoplasia neuroendocrina ben differenziata

Condizioni cliniche che possono rappresentare una indicazione al trapianto di fegato in corso di epatopatie croniche Epatopatie croniche di diversa eziologia Epatopatie croniche ad impronta colestatica Malattie epatiche metaboliche

ETA’ ITALIA 60 anni (indicata ma non assoluta) Scarsita’ donazioni Ottimi risultati eta’ superiore Gastroenterologia, Padova

SELEZIONE DEI CANDIDATI AL TRAPIANTO DI FEGATO Nei Centri di Trapianto di Fegato esiste un comitato costituito da: Epatologi Gastroenterologi Chirurghi Anestesisti Psicologi

SELEZIONE DEI CANDIDATI AL TRAPIANTO DI FEGATO Ha il ruolo di: Definire la eleggibilità dei potenziali candidati Definire la loro priorità al trapianto di fegato Confermare le indicazioni ed escludere le controindicazioni Valutare la volontà del candidato ad eseguire l’intervento

IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI FEGATO Valutazione A) cirrosi epatica Child-Pugh B7 B) cirrosi epatica con almeno un episodio di scompenso quale: - sanguinamento da varici esofagee/gastriche - scompenso ascitico, peritonite batterica - encefalopatia, ittero - prurito - ridotta qualita’ di vita Sopravvivenza <90% ad 1 anno dalla valutazione

IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI FEGATO Valutazione profilo d’organo Profilo chimico generale Funzionalità epatica e renale Metabolismo osseo Metabolismo glucidico Assetto coagulativo Valutazione microbiologica Sierologia virale Colturale Mantoux

IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI FEGATO Valutazione strumentale ECG Ecocardiogramma con FE Spirometria Emogas analisi VALUTAZIONE IPERTENSIONE PORTALE Rx seni paranasali Ortopantomografia TC cerebrale Ecodoppler epatico EGDS

IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI FEGATO Valutazione finale presso sede trapianto Valutazione neurologica Valutazione cardiologica Valutazione chirurgica Valutazione anestesiologica Valutazione psicologica DISCUSSIONE COLLEGIALE PER EVENTUALE IMMISSIONE IN LISTA

SELEZIONE DEI CANDIDATI AL TRAPIANTO DI FEGATO Il tempo d’attesa nella lista di trapianto varia a seconda di: Gruppo sanguigno del paziente Stato di gravità della malattia epatica Tempo da cui si attende il trapianto Valutata con 2 metodi: Classificazione di Child-Pugh Classificazione di Meld (Model for End-Stege Liver Disease)

Punteggio assegnato in proporzione al crescente grado di anormalità INDICE DI CHILD-PUGH Punteggio assegnato in proporzione al crescente grado di anormalità 1 2 3 Encefalpatia Assente I e II grado III e IV grado Ascite Scarsa Moderata Bilirubina (mg/dl) < 2 > 2 < 3 > 3 Albumina (gr/dl) > 3.5 > 2.8 < 3.5 < 2.8 Attività Protrombinica (%) 70 < 70 > 40 < 40 Punteggio fra 5 e 6 punti: grado A; fra 7 e 9: grado B; fra 10 e 15: grado C

Model of End-stage Liver Disease MELD  Informazioni prognostiche di sopravvivenza in pazienti con cirrosi epatica e dopo trapianto di fegato  Scala MELD: BILIRUBINA TEMPO DI PROTROMBINA (INR) CREATININA Kim AST Chicago 2001;589A Gastroenterologia, Padova

MELD COME INDICE PREDITTIVO DI MORTALITA’ PER CIRROSI EPATICA 10-19 20-29 30-39 > o = 40 RISCHIO IN % DI DECESSO 2 11 34 73 80 Kim AST Chicago 2001;589A

TRAPIANTO D’ORGANO CRITERI IMMISSIONE IN LISTA D’ATTESA Notevole attività per incrementare numero donazioni, ma numero organi disponibili relativamente stazionario negli ultimi anni Aumenta numero pazienti in lista d’attesa Peggiorano condizioni cliniche Numerosi ricoveri Decessi Costi Gastroenterologia, Padova

Alcol 15% Colestasi 8% Virali 5.2% Mortalità in lista d’attesa Gastroenterologia, Padova 1990-2000

CRITERI DI SELEZIONE DEI CANDIDATI E GESTIONE DELLA LISTA D’ATTESA Uniformità tra i Centri Evitare inserimenti in lista “prematuri” Discussione casi difficili - etica - legale - religione Valutazione collegiale Criteri specifici per patologia Controindicazioni relative ed assolute Trapianto da donatore vivente Gastroenterologia, Padova

Malattie epatiche che rappresentano indicazione al trapianto di fegato CONCLUSIONI Malattie epatiche che rappresentano indicazione al trapianto di fegato Malattie epatiche croniche Malattie epatiche acute Malattie epatiche meno comuni Malattie epatiche con indicazione non univoca Presenza di controindicazioni assolute e relative al trapianto di fegato Presenza di indicazioni controverse: alcol, neoplasie, HBV/HCV, epatite fulminante

CONCLUSIONI Tempo del trapianto di fegato: Selezione del candidato: Sopravvivenza stimata < 1 anno Valutazione gravità di malattia con MELD e CHILD-PUGH Selezione del candidato: Valutazione clinica globale Valutazione profilo d’organo Valutazione microbiologica Valutazione strumentale Valutazione finale presso sede trapianto Discussione collegiale per immissione in lista d’attesa Importanza di una corretta gestione della lista d’attesa