DERMATOSI DA IPERSENSIBILITA’ IN ETA’ PEDIATRICA Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli CLASSIFICAZIONE ORTICARIA COMUNE FORME PARTICOLARI ORTICARIA-ANGIOEDEMA ORTICARIE FISICHE ORTICARIA DERMOGRAFICA ORTICARIA DA PRESSIONE ANGIOEDEMA VIBRATORIO ORTICARIA DA FREDDO ORTICARIA DA CALDO ORTICARIA COLINERGICA ANAFILASSI DA SFORZO ORTICARIA ACQUAGENICA ORTICARIA SOLARE ORTICARIA VASCULITICA ORTICARIA CRONICA AUTOIMMUNE ANGIOEDEMA EREDITARIO ORTICARIA DA CONTATTO ORTICARIA PAPULOSA ECZEMA DA CONTATTO DERMATITE DA CONTATTO IRRITANTE DERMATITE DA CONTATTO ALLERGICA REAZIONI CUTANEE DA FARMACI Reazioni esantematiche SSRL Eritema fisso Reazioni fotoindotte Eritema polimorfo Sd Stevens-Johnson Necrolisi epidermica tossica Sd da ipersensibilità a farmaci Eritrodermia Pustolosi esantematica acuta generalizzata Pseudoporfiria Eritema nodoso Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli ORTICARIA Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli CLASSIFICAZIONE In base alla durata Acuta: inferiore a 6 settimane Cronica: maggiore di 6 settimane In base alla persistenza dei sintomi Intermittente Recidivante Ricorrente In età pediatrica la forma acuta è la più frequente La forma cronica ricorrente presenta difficoltà dg e quindi di terapia e risoluzione Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli PATOGENESI Interazione di tre processi strettamente correlati Attivazione e degranulazione di mastociti e basofili Liberazione di istamina e altri mediatori Infiltrazione tissutale da parte di cellule infiammatorie Genetica può intervenire genericamente nel condizionare una sorta di suscettibilità individuale NB degranulazione mastociti e basofili in base a diversi meccanismi MECCANISMI IMMUNOLOGICI: ipersensibilità tipoI mediata da IgE ipersensibilità tipo III mediata da immunocomplessi autoimmune MECCANISMI EXTRAIMMUNOLOGICI Attivazione diretta di mastociti cutanei Attivazione diretta del complemento Alterazione del metabolismo dell’acido arachidonico Inibizione degli enzimi predisposti alla degradazione delle chinine Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli IgE mediated Cutaneous Urticaria, angioedema, morbilliform rashes, flushing Respiratory Acute rhinoconjunctivitis, wheezing Gastrointestinal Oral allergy syndrome, gastrointestinal anaphylaxis Generalized Anaphylactic shock Mixed IgE and cell mediated Cutaneous Atopic dermatitis Respiratory Ashtma Gastrointestinal Allergic eosinophilic esophagitis, allergic eosinophilic gatroenteritis Cell mediated Cutaneous Contact dermatitis, dermatitis herpetiformis Respiratory Food-induced pulmonary hemosiderosis (Heiner syndrome) Gastrointestinal Enterocolitis, proctolitis, entheropathy syndrome, celiac disease Current reviews of allergy and clinical immunology “Uptade on food allergy” 2004 Hugh A. Sampson, MD New York Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli NOTA BENE REAZIONI DI IPERSENSIBILITA’ TIPO 1 : ex anafilassi, asma bronchiale [entro 5-30 min dall’esposione Ag; fase tardiva dopo 2-8 ore] Sensibilizzazione : Ag + cell presentante antigene  TH2 stimola cell B a produrre IgE specifiche che poi si posizionano su mastocita/basofilo legandosi al recett Fc; secondo contatto con Ag che si posiziona su IgE legate alle cell attivandole  rilascio di mediatori  edema, secrez ghiandole, spasmo muscolare, ecc… TIPO 2 : CITOTOSSICO ex. Anemia emolitica autoimm, eritroblastosi fetale Legame Ag + Ig = immunocomplessi che possono attivare diversi meccanismi Reazioni mediate dal complemento lisi diretta : si creano fori nella membrana citopl  lisi osmotica Opsonizzazione : si posiziona su cell rendendola sensibile alla fagocitosi Citotossicità cellulo-mediata anticorpo-dipendente : non richiede il complemento, distruzione cellulare SENZA fagocitosi ex. Rigetto trapianti Alterata fx cell mediata da anticorpi : Ig su recett cell causano alterazione di fx cell, ma non la distruzione/lisi cell ex. Ipertiroidismo Ig anti-TSH Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli TIPO 3 : ex malattia da immunocomplessi Immunocomplessi attivano il complemento  attivazione dei neutrofili TIPO 4 : CELLULO-MEDIATA o RITARDATA ex dermatite da contatto È mediata dai linfociti T sensibilizzati che causano danno cellulare e tissutale tramite il rilascio di citochine e mediatori citotossici Ipersensibilità di tipo ritardato : innescata da cell T CD4 Citotossicità diretta : mediata da cell TCD8 Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli EZIOLOGIA AGENTI INFETTIVI Infezioni delle prime vie respiratorie o gastrointestinali Origine virale o batterica (parassiti meno frequente) È necessario che l’evento infettivo sia concomitante o precedente di 2 settimane o nella successiva settimana alla comparsa di orticaria ALIMENTI Alimenti o additivi alimentari Possono essere coinvolti diversi nelle diverse età FARMACI Spesso la penicillina Reazioni allergiche sono immediate, acute, severe e generalizzate Insorgenza in un tempo variabile da alcuni minuti fino a 24 ore dopo l’assunzione Broncospasmo, angioedema PUNTURE D’INSETTI Imenotteri: antigeni presenti nel veleno Pomfi locali o reazione anafilattica IgE mediata sistemica fino allo schock anafilattico INALANTI Molto rara, in pz atopici con asma o rinite; Pollini, epiteli di animali, muffe ecc… ASSOCIAZIONE A PATO SISTEMICHE LES, tiroiditi autoimmuni, Sd Sjogren, neoplasie, malattia da siero, M. Still, febbre mediterranea famigliare, … Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli ALLERGIA ALIMENTARE Gruppo eterogeneo di patologie conseguenti ad abnorme reazione immunologica indotta da sostanza alimentare Eziologia : IgE mediate (Ag+IgE+mastcellule,basofili) rapida Non IgE mediate (cellulo-mediate) h,gg Clinica : Gastroenteriche: vomito, diarrea, coliche del lattante, diarrea protratta gastroenteritica, enteropatia con malassorbimento, colite allergica, reflusso gastroesofageo Respiratorie: rinte allergica, otite, asma bronchiale Sistemiche: anafilassi Cutanee : dermatite atopica, orticaria e angioedema Dott.ssa Elisabetta Muccioli

ANAMNESI ALLERGOLOGICA Prevalence of food allergies in United States Food Young children Adults Milk 2.5% 0.3% Egg 1.3% 0.2% Peanut 0.8% 0.6% Tree nuts 0.5% Fish 0.1% 0.4% Shellfish 2.0% Overall 6% 3.7% Current reviews of allergy and clinical immunology “Uptade on food allergy” 2004 Hugh A. Sampson, MD New York Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli ALIMENTI CROSS-REATTIVI Alimento Alimento cross-reattivo Frequenza (%) Latte di mucca Latte di capra Carne bovina 90% 10% Frumento Altri cereali 25% Soia Legumi < 5% Uovo Carne di pollo Agnello 50% Pesce Altre specie di pesci > 50% Arachidi Noci Legumi (eccetto lenticchie) 35% < 10% Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli ANAMNESI ALLERGOLOGICA FREQUENZA, DURATA, INTENSITA’, COLLOCAZIONE E PROGRESSIONE DEI SINTOMI ESPOSIZIONE AGLI ALLERGENI Stagionalità e condizioni ambientali: - Pollini : fuori casa, stagioni di fioritura, erba tagliata Acari : maggiore esposizione a fine estate perché l’umidità favorisce la loro proliferazione, maggiori sintomi provocati dallo spolverare o dalla pulizia dei tappeti Muffe : ambiente umido con muffa, erba tagliata Cani e gatti : esposizione continua in quanto la contaminazione della casa e del suo arredamento con forofora di animale dà esito a contatto continuo nonostante sia saltuario il contatto con l’animale stesso sospetto allergia se inizio dei sintomi all’arrivo iniziale dell’animale in casa, oppure miglioramento della sintomatologia quando il bambino è lontano da casa Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli ESAME OBIETTIVO SONO DIPENDENTI DALLA DURATA E DALLA GRAVITA’ DELLA MALATTIA ALLERGICA ALTEZZA E PESO Scarso incremento : asma, tp corticosteroidi  DD fibrosi cistica CUTE DERMATITE ATOPICA : Eruzione eritematosa, maculopapulare, leggermente desquamante, oppure essudante e gemente con escoriazioni dovute al frequente grattamento Croste se infezioni sovrapposte LESIONI ORTICARIOIDI : (si risolvono in min o h, ricompaiono in altre zone) Pomfi multipli, da 1 a 3 cm, con eritema [orticaria colinergica] Papule giganti [angioedema] Dott.ssa Elisabetta Muccioli

CLINICA -ORTICARIA CUTANEA- Pomfi : lesioni edematose di colore variabile rosa pallido-rosso In qualunque sede Numero, forma, dimensioni variabili Risoluzione in alcune ore-24 ore senza reliquati Pomfi + prurito (assente nei primi mesi di vita) Eventuale associazione ad angioedema  Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli POMFI CUTANEI Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli ORTICARIA – ANGIOEDEMA - L’orticaria è un’eruzione pomfoide ed eritematosa dovuta ad edema del derma superficiale. Quando l’edema interessa gli strati più profondi del derma, il sottocute e le sottomucose, si realizza l’angioedema. Eziologia Reazioni immunologiche Reazioni non immunologiche Edema angioneurotico ereditario: raro, a trasmissione AD causato dalla carenza di C1 esterasi, scatenato da infezioni, emozioni, bruschi cambiamenti di temeperatura, interventi chirurgici Clinica O : pomfi pruriginosi ad apparizione rapida, che cambiano continuamente di sede e si riassorbono completamente dopo alcuni minuti o qualche ora A : edemi estesi, non pruriginosi, localizzati prevalentemente a viso (palpebre, labbra), cavo orale (lingua), estremità degli arti, genitali, vie aeree superiori (glottide!); regressione dopo alcune ore o giorni EAN : edema acuto, spesso a volto ed estremità, coinvolta sottomucosa intestinale con vomito, diarrea, coliche, fino all’ileo meccanico, se al laringe causa asfissia ed exitus Liberazione di mediatori chimici e di istamina Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli Diagnosi - Esami di routine : emocromo, VES, TAS, azotemia, glicemia, proteinemia, esame urine - Infezioni e infestazioni : colture, sierologia, fx epatia, conta eosinofili - Allergie : prove cutanee, conta eosinofili, diete di eliminazione Altre cause : autoanticorpi, immunocomplessi, dose C1 esterasi inibitore, FT4, FT3, TSH, biopsie cutanee Terapia - Antistaminici : Zirtec 0,2 mg/Kg/die - H2 antagonisti (se orticaria cronica scarsamente responsiva agli antistaminici) : Ranidil 2-4 mg/Kg/die in 2 somministrazioni - Cortisonici sistemici : forme acute severe, forme protratte oltre 3 settimane, forme croniche e severe : Deltacortene 1-2 mg/Kg/die per 5-7 giorni  Angioedema acuto : adrenalina 0,01 ml/Kg i.m.  Edema angioneurotico ereditario : C1 inattivatore umano o plasma fresco Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli LIP ANGIOEDEMA Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli DIAGNOSI Anamnesi Prick test RAST Test di provocazione orale Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli ESAMI EMATICI Emocromo + formula : eosinofili IgE sieriche totali [Aumento in patologie non allergiche : infezioni parassitarie, infezioni ex CMV;EBV, immunodeficit, neoplasie, ustioni, fibrosi cistica, epatopatia, AR, eritema nodoso, Sd Guillan-Barrè,…] IgE specifiche (RAST) meno sensibile del test cutaneo TEST CUTANEI Valutazione della sensibilità IgE-mediata Si introduce nella cute una piccola quantità di estratto allergenico per mezzo di prick/puntura. Se le mastcellule hanno anticorpi specifici IgE sulla loro superficie, l’interrazione allergene-IgE   mediatori chimici, istamina  reazione papulo-eritematosa Necessario correlare il risultato del test cutaneo con la sintomatologia clinica Sospesa terapia anti-staminica, corticosteroidea prolungata Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli TEST CUTANEI Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli NOTA BENE Dopo evento febbrile o infettivo, il pz può presentare pomfi cutanei poiché le cellule dell’istamina (mastociti) cono ‘impazzite’ e continuano a liberare istamina anche in seguito a piccole stimolazioni Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli TERAPIA Eliminazione della causa Antistaminici anche per 20 gg Per la prima settimana Zirtec+Fenistil, poi prosegui con uno solo Zirtec alla mattina Antistaminico è curativo, non solo sintomatico Se sintomi sistemici particolarmente gravi Corticosteroidi sistemici Un solo antistaminico o se non suff 2 antistaminici associati, se non suff anche cortisone) Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli NOTA BENE Sebbene l’orticaria di per sé non sia da considerare come un disordine atopico, l’associazione tra atopia ed alcune forme di orticaria resta ancora oggi oggetto di controversie Si può presupporre che l’atopia rappresenti un fattore di rischio per alcune particolari forme di orticaria di cui si è evidenziata una maggiore frequenza negli atopici Orticaria acuta alimentare, orticaria da contatto immuno-mediata, sd allergica orale, reazioni di intolleranza a FANS Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli Singulair Cp per os Per orticaria recidivante non controllata sufficientemente con antistaminico per os Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli ECZEMA Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli ECZEMA DA CONTATTO Una dermatosi da ipersensibilità Una affezione infiammatoria cutanea superficiale a decorso acuto, subacuto o cronico che insorge dopo esposizione ad agenti di natura chimica, chimico-fisica, biotica Due forme principali Dermatite da contatto irritante Dermatite allergica da contatto Sedi Volto, piedi, mani, siti di vaccinazione, zona del pannolino Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli DERMATITE DA CONTATTO ALLERGICA DAC IRRITANTE DIC Tutte le fasce di età, magg primi aa di vita Azione diretta di sostanze irritanti Clinica Dermatite da pannolino Dermatite da contatto periorale: contatto con la saliva e alimenti (agrumi, pomodori, formaggi fermentati) EO secchezza cutanea-lesioni eritemato-vescico-bollose, essudazione, ipercheratosi, fissurazione St: bruciore, dolore, sensazione puntoria Età > 5 aa Risposta da ipersensibilità ritardata tipo IV Attenzione a reazione crociata Clinica EO lesioni eritemato-edemato-vescicolari confluenti in chiazze a limiti sfumati-croste St: prurito Dott.ssa Elisabetta Muccioli

DERMATITE DA PANNOLINO Nei primi 2 aa di vita Interessa genitali, glutei, regione pubica Contatto della cute con urine e feci, umidità, macerazione cutanea, crescita di miceti e batteri Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli DIAGNOSI Anamnesi Esame clinico Patch test DD: dermatite atopica, psoriasi, eczema disidrosico, dermatite seborroica, epidermomicosi Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli TERAPIA Prevenzione: eliminazione del contatto nocivo Terapia sintomatica Fase acuta: impacchi umidi e freddi, Forme secche: creme emollienti Steroidi locali solo per brevi periodi Es Advantan crema: 2 applicazioni al giorno fino a completa guarigione NO antistaminici topici altamente allergizzanti e fotosensibilizzanti SI antistaminici per os per alleviare il prurito Se resistente a terapia o forma grave : corticosteroidi per os Dott.ssa Elisabetta Muccioli

REAZIONI CUTANEE DA FARMACI Dott.ssa Elisabetta Muccioli

REAZIONI CUTANEE DA FARMACI Effetti collaterali più comuni dei farmaci Diversi quadri clinici Più frequentemente causato da Antibiotici beta-lattamici, sulfamidici, anti-convulsivanti, FANS I pz immunodepressi hanno queste reazioni con maggiore frequenza Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli QUADRI CLINICI Orticaria-angioedema Eczema da contatto Reazioni esantematiche SSRL Eritema fisso Reazioni fotoindotte Eritema polimorfo Sd Stevens-Johnson Necrolisi epidermica tossica Sd da ipersensibilità a farmaci Eritrodermia Pustolosi esantematica acuta generalizzata Pseudoporfiria Eritema nodoso Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli DIAGNOSI Anamnesi Interruzione e successiva reintroduzione del farmaco può essere utile nel pz in politerapia ATTENZIONE ricorda che il test di esposizione al farmaco può essere pericolosa ed in certi casi va assolutamente evitata Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli TERAPIA Interrompere l’assunzione del farmaco Reazione solo cutanea : Terapia locale con steroide crema Sintomatologia pruriginosa intensa: antistaminici per os Forma particolarmente gravi: corticosteroidi per via sistemica Dott.ssa Elisabetta Muccioli

Dott.ssa Elisabetta Muccioli CONSIGLI GENERALI Per la detersione prediligere composti senza profumi aggiunti Es. Cetafil detergente Dott.ssa Elisabetta Muccioli