Dott. A. Andrisani Clinica Ginecologica e della Riproduzione Umana FISIOLOGIA E MONITORAGGIO DELLA GRAVIDANZA PUERPERIO E ALLATTAMENTO Dott. A. Andrisani Clinica Ginecologica e della Riproduzione Umana

Adattamento fisiologico alla gravidanza Fin dal primo trimestre nell’organismo materno avvengono notevoli variazioni anatomiche e funzionali per soddisfare le nuove necessita’ fetali e placentari. Queste modificazioni interessano numerosi apparati

Adattamento fisiologico alla gravidanza Apparato genitale Apparato cardiovascolare Sistema emocoagulativo Apparato uropoietico Apparato gastroenterico Sistema endocrino Cute e sistema muscolo-scheletrico Apparato respiratorio

Apparato genitale materno: utero Dalla XII sg non può esser più contenuto nel piccolo bacino: a 20 sg il fondo raggiunge l’OT; a 36-38 sg raggiunge l’VIII spazio intercostale. Vi è una progressiva ritenzione di acqua, un’ipertrofia e iperplasia delle cellule miometriali che determina un  peso uterino (40/70 g1200 g) Le pareti uterine si ispessiscono fino la XX sg, per poi assottigliarsi fino a 5-7 mm. Dalla X-XII sg si sviluppa a livello dell’istmo una zona di transizione tra la cervice (tessuto fibroso) ed il miometrio Progressivo  del suo apporto ematico (80% alla placenta) Il miometrio, prevalentemente rilasciato, aumenta la sua attività contrattile procedendo verso il termine di gravidanza…

Apparato genitale materno: utero Contratture o contrazioni? E’ possibile distinguerle dal II trimestre Contratture: interessano aree zonali o tutto l’utero, persistono alcuni minuti o decine di minuti, non determinano modificazioni della zona istmica e della cervice. Contrazioni: breve durata (pochi sec), si propagano come un’onda di accoppiamento elettro-meccanica, sintomatiche. E’ IMPORTANTE CHE LA PAZIENTE SIA IN GRADO DI DIFFERENZIARLE

Apparato genitale materno: cervice La cervice in gravidanza provvede alla chiusura e al supporto meccanico del corpo uterino Diventa progressivamente più soffice per aumento di edema, vascolarizzazione e modificazione di connettivo e ghiandole endocervicali. Le ghiandole producono muco: barriera meccanica e biologica la cervice si modifica nel travaglio di parto grazie a liberazione di proteasi dai granulociti endocervicali (  dissociazione delle fibrille collagene)

Apparato genitale materno Vagina  vascolarizzazione: colorazione cianotica caratteristica  secrezione vaginale (vischiosa e biancastra) Tessuti soffici e imbibiti per favorire la distensibilità del canale Annessi Dislocati in alto. Vasi dilatati e congesti Mammelle  volume e vascolarizzazione Ipertrofia dei lobuli ghiandolari Areola iperpigmentata Produzione di liquido giallo-biancastro già dalle prime fasi della gestazione

Apparato cardiovascolare  volume di eiezione da 60 a 85 ml +  frequenza cardiaca fino a 32 sg ( 15 bpm) =  gittata cardiaca fino ad un massimo del 45% a 24 sg. N.B. sono quindi fisiologici nella gravida: la distensione delle giugulari, lievi edemi declivi, aumento del tono di chiusura valvolare e soffi aortico-polmonari, tachicardia.  resistenze vascolari periferiche (del 21% le periferiche, del 34% le polmonari)  pressione arteriosa di almeno 10-15 mmHg (=dilataz ventricolare +  resistenze periferiche) Ipertrofia miocardica con spostamento a sinistra del cuore per innalzamento del diaframma

Sistema emocoagulativo 25-50% del volume ematico (1200-1900 ml) 45-50% Volume plasm 20-30% Massa eritroc Fisiologica emodiluizione gravidica (adeguata perfusione organi e protezione da emorragie postpartum) Questo fino alla 32° sg, quando il volume plasmatico resta stabile e continua ad aumentare la massa eritrocitaria

Apparato emocoagulativo  fattori della coagulazione di sintesi epatica  fibrinolisi Protezione da emorragie postpartum Stato di IPERCOAGULABILITA’

Apparato emocoagulativo: ricordare  aPTT, PT  fibrinogeno, FVII, FVIII, FX = ATIII  Hb (v.n. 10-11,5 g/100 ml)  Ht (v.n. 30-34%)  GB fino a 10-15000/mm3  fibrinogeno  albumina di 1 g/dl e conseguente  VES = PCR

Apparato uropoietico: modificazioni funzionali  del flusso plasmatico renale e della velocità di filtrazione glomerulare del 50-60% nei primi due trimestri e del 30% nel III trimestre  CL creatinina, urea, acido urico, attivazione del sistema renina angiotensina aldosterone, iperincrezione di aldosterone  P vescicale,  capacità vescicale = richiesta di una maggior continenza uretrale Allungamento dell’uretra e  della P di chiusura Incontinenza urinaria da stress

Apparato uropoietico: modificazioni anatomiche Modificazioni determinate da P esercitata dall’utero gravido e dall’effetto rilassante sulla muscolatura liscia ad opera del Pg  volume renale ( 1-1,5 cm) Dilatazione di pelvi, bacinetto, uretere Infezioni ascendenti

Apparato gastroenterico Le gengive diventano edematose ed iperemiche con tendenza al sanguinamento Le gravide possono sottoporsi a cure profilattiche e terapeutiche odontoiatriche Talvolta aumenta la frequenza di GERD, spesso causa di pirosi  tono, motilità e svuotamento gastrico  meglio seguire un profilo alimentare semplice Più intensa produzione di succo gastrico

Apparato gastroenterico  tono e motilità dell’intestino tenue e crasso  rallentamento del transito e stipsi  riassorbimento dell’acqua del 60% a livello colico Profonda alterazione della flora batterica con conseguenti disbiosi, stipsi e gonfiori addominali  rieducazione alimentare Stipsi,  volume uterino e del flusso causano comparsa di emorroidi Modificazione degli indici di funzionalità epatica ( frazioni α e β globulinica, FVII, FVIII, FIX, FX, colesterolo) Tendenza alla formazione di calcoli della colecisti (per  volume e  motilità)

Sistema endocrino: pancreas Iperplasia delle cellule β pancreatiche insulino-secernenti  nel I trimestre  la glicemia a digiuno, ma Nel II e III trimestre  richieste energetiche fetali per cui vengono mobilizzate le riserve materne di glucosio e si verifica la glicogenolisi epatica Col proseguire della gravidanza  resistenza materna all’insulina e  produzione di antagonisti dell’insulina: HPL, cortisolo, PRL. I metà della gravidanza: l’iperinsulinemia permette l’assunzione di glucosio da parte di epatociti, adipociti e la sintesi di glicogeno II metà della gravidanza: blocco della risposta insulinica con  dei livelli di glucosio che può essere trasferito al feto

Sistema endocrino: tiroide, surrene e ipofisi  volume della ghiandola tiroidea per:  escrezione urinaria di iodio Ipervascolarizzazione Stimolazione da parte di una tireotropina corionica placentare Attività TSH-simile dell’hCG Aumento del cortisolo plasmatico (plateau nel II trimestre) Pg ed estrogeni circolanti determinano un  aldosterone, attività reninica plasmatica, angiotensina II Il volume dell’ipofisi aumenta raddoppia o triplica ipertrofia e iperplasia delle cellule lattotrope (E-dipendente)

Sistema endocrino: paratiroidi aumento del paratormone aumento della calcitonina aumento del metabolita attivo della vit. D3 (1,25-diidrossicolecalciferolo), che e’ sintetizzato anche dalla placenta  aumenta l’assorbimento intestinale del calcio Con queste variazioni, con una corretta dieta e con l’esposizione ai raggi solari non diminuisce il contenuto di calcio nelle ossa

Cute e sistema muscolo-scheletrico Iperpigmentazione cutanea nel 90% delle gravide: “cloasma gravidico” in fronte, tempie, guance. Regredisce dopo il parto; iperpigmentazione di areole, ascelle, genitali, linea alba. Teleangectasie a ragno ed eritemi palmari per dilatazione e proliferazione vascolare Striae gravidarum (smagliature) Legamenti, spt articolazione sacro-iliaca e sinfisi pubica, diventano più soffici

Apparato respiratorio Edema, ipersecrezione delle mucose nasali ed iperemia per azione estrogenica Elevazione del diaframma (4-5 cm) ed apertura dell’angolo costale Aumento del volume d’aria scambiato ad ogni atto respiratorio (iperventilazione)  ipocapnia  consumo di HCO3- : l’alcalosi respiratoria è compensata da un’acidosi metabolica

valutazione dei fattori di rischio accurata anamnesi familiare L’ottimale controllo di una gravida dovrebbe idealmente iniziare prima del concepimento con la valutazione preconcezionale (come previsto dal Decreto Ministeriale Bindi 245/1998): cura di malattie potenzialmente pericolose valutazione dei fattori di rischio accurata anamnesi familiare accurata anamnesi ostetrica esame obiettivo generale e ginecologico

Prima del concepimento si ritiene necessario un adeguato trattamento delle malattie sessualmente trasmesse, delle endocrinopatie, delle infezioni ricorrenti delle vie urinarie, del diabete, delle cardiopatie, delle anemie, delle carenze vitaminiche, dell’obesità, dell’ipertensione e di ogni altra patologia che possa complicare il decorso della gravidanza. Particolare attenzione va rivolta alle terapie croniche con farmaci potenzialmente teratogeni

In fase preconcezionale si devono valutare i possibili fattori di rischio per una successiva gravidanza: età materna (> 35 anni) età paterna (> 55 anni) presenza di malformazioni uterine e/o di miomi uterini (soprattutto se intramurali o sottomucosi) cattive condizioni socio-economiche abuso di droghe (alcool, tabacco, allucinogeni, eroina, cocaina, metadone, etc.) esposizione a sostanze tossiche o radiazioni ionizzanti nell’ambiente di lavoro

Va quindi raccolta attentamente l’anamnesi familiare con particolare riguardo a: gemellarità ipertensione diabete anomalie congenite (cromosomopatie, difetti del tubo neurale, emofilia, emoglobinopatie, ritardi mentali) …e l’anamnesi ostetrica: aborti, morti intrauterine, parti pretermine, distocie, difetti di crescita o macrosomie fetali, altre patologie neonatali

Esami di laboratorio preconcezionali secondo il Decreto Bindi (1): Per la donna: ANTICORPI ANTI ERITROCITI [Test di Coombs indiretto in caso di rischio di isoimmunizzazione VIRUS ROSOLIA ANTICORPI (Ig G, Ig M) TOXOPLASMA ANTICORPI EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT RESISTENZA OSMOTICA ERITROCITARIA (Test di Simmel): in caso di riduzione dei volume cellulare medio e di alterazioni morfologiche degli eritrociti EMOGLOBINE ANOMALE (HbS, HbD, HbH, ecc.): in caso di riduzione dei volume cellulare medio e di alterazioni morfologiche degli eritrociti ES. CITOLOGICO CERVICO VAGINALE [PAP test]

Esami di laboratorio preconcezionali secondo il Decreto Bindi (2): Per il maschio: EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT RESISTENZA OSMOTICA ERITROCITARIA (Test di Simmel): in caso di donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie EMOGLOBINE ANOMALE (HbS, HbD, HbH, ecc.): in caso di donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie Per la coppia: VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI GRUPPO SANGUIGNO AB0 e Rh (D) TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI [TPHA] [VDRL] [RPR]

Al momento della prima visita in gravidanza accertare e riportare nella Cartella Clinica i seguenti parametri clinici della gestante: Esame obiettivo generale Condizioni dell’apparato genitale e delle mammelle Statura e Peso corporeo pre-gravidico ed attuale Valori della P.A. Esecuzione del PAP-test ( se >1 anno dall’ultimo) Se non vi è stata la valutazione preconcezionale, dovranno essere effettuate tutte le misure precedentemente indicate e bisognerà ripetere gli esami eventualmente diventati obsoleti (>4-6 mesi) .

Esami di laboratorio per il controllo della gravidanza secondo il Decreto Bindi (1): All'inizio della gravidanza, possibilmente entro la 13ª settimana, e comunque al primo controllo: EMOCROMO GRUPPO SANGUIGNO AB0 e Rh (D) ASPARTATO AMINOTRANSFERASI (AST) (GOT) ALANINA AMINOTRANSFERASI (ALT) (GPT) VIRUS ROSOLIA ANTICORPI: in caso di IgG negative, entro la 17ª settimana TOXOPLASMA ANTICORPI (E.I.A.): in caso di IgG negative ripetere ogni 30 -40 gg. fino al parto

Esami di laboratorio per il controllo della gravidanza secondo il Decreto Bindi (2): TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI, [TPHA] [VDRL] [RPR]: qualora non eseguite in funzione preconcezionale esteso al partner VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI GLUCOSIO URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO ECOGRAFIA OSTETRICA ANTICORPI ANTI ERITROCITI [Test di Coombs indiretto]: in caso di donne Rh negativo a rischio di immunizzazione il test deve essere ripetuto ogni mese; in caso di incompatibilità AB0, il test deve essere ripetuto alla 34ª-36ª settimana.

Non vi è accordo unanime sulla necessità di una Ecografia Ostetrica precoce, ma diventa indispensabile se: non è certa l’età gestazionale non vi è corrispondenza tra dimensioni dell’utero e durata dell’amenorrea dichiarata si repertano durante la Visita Ostetrica patologie a carico dell’utero e/o degli annessi (miomi, cisti ovariche, tumefazioni pelviche, etc.)

Le visite successive si programmano ogni 4 settimane nelle prime 32 settimane di gestazione e successivamente ogni 2 settimane fino alla 36a s.g. e quindi ogni settimana fino al parto. Al momento della prima visita bisogna valutare i fattori di rischio per eventuali embriopatie ed informare correttamente la paziente sulle attuali possibilità diagnostiche della “Diagnosi Prenatale”, con particolare riferimento a quanto previsto dalla legge n. 194/78 e secondo le indicazioni del Decreto Bindi 1998.

Esami di laboratorio per il controllo della gravidanza secondo il Decreto Bindi (3): Tra la 14ª e la 18ª settimana: URINE ESAME Tra la 19ª e la 23ª settimana: ESAME URINE ECOGRAFIA OSTETRICA Tra la 24ª e 27ª settimana: GLUCOSIO Tra la 28ª e la 32ª settimana: EMOCROMO: FERRITINA: in caso di riduzione del volume globulare medio

Esami di laboratorio per il controllo della gravidanza secondo il Decreto Bindi (4): Tra la 33ª e la 37ª settimana ANTIGENE HBsAg VIRUS EPATITE C [HCV] ANTICORPI EMOCROMO ESAME URINE VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI in caso di rischio anamnestico Tra la 38ª e la 40ª settimana Dalla 41ª settimana ECOGRAFIA OSTETRICA: su specifica richiesta dello specialista CARDIOTOCOGRAFIA: su specifica richiesti dello specialista; se necessario, monitorare fino al parto

Puerperio

Puerperio Periodo di tempo che prevede Espulsione della placenta Prime 2 ore (post partum) Ripresa dell’attività ovarica Generalmente dura 6-8 settimane Se non allattamento 45-50 giorni  Se allattamento 60-70 giorni

Fenomeni locali Utero Espulsione della placenta Formazione globo di sicurezza (fra ombelico e sinfisi pubica) Lunghezza cavità uterina 12 cm Aumento di volume fino all’ombelicale trasversa

Fenomeni locali Utero Collo dell’utero Lunghezza 5 cm Beante Chiusura progressiva in qualche ora

Fenomeni locali Utero 10° giornata Non piu’ palpabile 6° settimana Dimensioni originali Peso Prime ore 1000 g 1° settimana 500 g 2° settimana 350 g 60g

Fenomeni locali Utero Fondo uterino 0 rispetto OT Dopo espulsione della placenta 1 1° giornata 2 2° giornata 6 6° giornata 10 10° giornata

Fenomeni locali L’involuzione uterina avviene grazie: Diminuzione di volume delle cellule miometriali Autolisi di proteine stromali o parenchimali e si presenta con Contrazioni Morsi uterini Dolori crampiformi Irradiazioni verso le fosse iliache Associazioni con lochiazioni maggiori Più forti nelle pluripare che primipare Aumento durante allattamento

Fenomeni locali Area di inserzione placentare Diametro 7-8 cm Vasi trombizzati Reazione leucocitaria a difesa antibatterica Invasione di fibroblasti Riduzione dimensione area Diametro di 3-4 cm 2° settimana Diametro di 1 cm 6° settimana

Lochiazioni Normali perdite dopo il parto costituiti da Sangue, residui di membrane e decidua, muco e microorganismi Quantità primi 5 giorni 250-300 g Inizialmente Ematici 6°-7° giornata Sierosi Reazione leucocitaria e invasione dei fibroblasti 10°-15° giornata Biancastri Scarsi

Lochiazioni Lochi sierosi Siero, leucociti Residui di decidua Muco

Lochiazioni Lochi biancastri Muco Leucociti Cellule epiteliali e deciduali in degenerazione grassa

Fenomeni locali Vagina Ripristino dimensioni in 7-8 giorni Diminuzione dell’edema tissutale Diminuzione della rughe vaginali con l’aumentare del numero dei parti

Fenomeni locali Diastasi dei muscoli retti dell’addome Pubalgie Parete addominale Rimane flaccida ed atonica per alcuni giorni Ripristino dopo 5 settimane In donne predisposte Diastasi dei muscoli retti dell’addome Scomparsa non completa della linea nigra Possibile diastasi del pube Pubalgie

Fenomeni locali Diastasi dei muscoli retti dell’addome Pubalgie Dolori Parete addominale Rimane flaccida ed atonica per alcuni giorni Ripristino dopo 5 settimane In donne predisposte Diastasi dei muscoli retti dell’addome Scomparsa non completa della linea nigra Possibile diastasi del pube Pubalgie Regione sacro-coccigea Dolori

Fenomeni locali Ovaie Completamento involuzione corpo luteo gravidico Fino alla 3°-4° settimana Aspetto di quiescenza Dopo la 4° settimana Ripresa funzionalità ovarica Possibilità di una nuova gravidanza

Fenomeni generali Vari organi ed apparti A livello endocrino Regressione generale degli adattamenti realizzatisi in gravidanza Vari organi ed apparti A livello endocrino A livello metabolico

Fenomeni generali Sistema nervoso Predominaza sistema vagale (bradicardia, ipotensione) Sonnolenza e astenia Labilità emotiva (sindrome depressiva transitoria puerperale) Facilità al pianto Crisi di depressione Eccessiva preoccupazione del neonato Rapide variazioni bioumorali ed endocrine Sindrome depressiva puerperale Assistenza psicologica Assistenza farmacologica

Fenomeni generali Apparato cardiocircolatorio e sangue Formazione del globo di sicurezza Aumento del lavoro cardiaco 30% gittata cardiaca Dopo una settimana Ritorno a volume pregravidico Bradicardia Aumento tono vagale Possibili episodi di ipertensione Si risolvono spontaneamente in alcune settimane

In presenza di un polso normale o tachicardico bisogna pensare: anemia per perdita ematica intrapartum superiore alla norma; complicanza settica.

Fenomeni generali Apparato respiratorio Ripresa respirazione normale Non sollevamento diaframma Diminuzione della frequenza respiratoria

Fenomeni generali Apparato gastrointestinale Ritorno dell’intestino nelle sedi naturali Stipsi Meteorismo Emorroidi o lesioni perianali Defecazione dolorosa

Fenomeni generali Apparato urinario 2-3 settimane Restituzione condizione pregravidica Post-partum Traumi Difficoltà allo svuotamento della vescica Attenzione ritenzione urinaria Più raramente incontinenza urinaria da sforzo

Endocrinologia del puerperio Fine attività feto placentare Inizio galattopoiesi

Endocrinologia del puerperio Regressione ipertrofia della gravidanza in 1-2 mesi Surrene Tiroide Paratiroidi

Endocrinologia del puerperio Ormoni sessuali Periodo dell’eliminazione (10 giorni) Periodo di riposo (15 giorni) Periodo della ripresa funzionale Aumento della produzione ormonale Variazione ciclica Comparsa ovulazione Mestruazione  capoparto (entro 6 mesi dal parto nell’ 90% delle donne) Irregolarità mestruali e cicli anovulatori

Endocrinologia del puerperio Ormoni sessuali Possibilità di fecondazione durante l’allattamento Persistenza amenorrea hCG Scomparsa entro 10 giorni

Endocrinologia del puerperio Prolattina (PRL) Aumenta progressivamente durante la gravidanza 1° trimestre 25-60 ng/ml 2° trimestre 50-120 ng/ml 3° trimestre 90-250 ng/ml Azione estrogeni e progesterone placentari Inibizione secrezione dopamina Liberazione produzione prolattina

Endocrinologia del puerperio Prolattina (PRL) Diminuzione verso il 4-5 giorno dopo il parto 50 ng/ml Allattamento Significativo aumento livelli durante e poco dopo la suzione

Lattazione Sviluppo e preparazione della mammella Montata lattea (processo di lattogenesi) Processo di galattopoiesi Processo di eiezione del latte

Lattazione Sviluppo e preparazione della mammella Lobo (15-20) Lobulo + dotto escretore Dotto galattoforo Subito al di sotto del capezzolo

Lattazione Lattogenesi Emissione estemporanea di liquido durante la gravidanza Primi 4-5 giorni di puerperio Colostro Montata lattea Aumento di congestione e turgore delle mammelle Aumento temperatura locale Latte con carattere intermedi fra colostro e latte definitivo Dal 10-15° giorno  Latte definitivo

Lattazione Lattogenesi Montata lattea Fra il 3° ed il 5° giorno dopo il parto Coincide con caduta di estrogeni e progesterone Rimozione del blocco periferico dei recettori per PRL Ormoni lattogeni ACTH GH Cortisolo TSH T4 Insulina

Lattazione Galattopoiesi Mantenimento della secrezione di latte Riflesso eccitosecretorio attraverso la suzione (Rilfesso mammillo-ipotalamo-preipofisario)

Latte Caratteristiche colostro Scarsa quantità 50-200 ml al giorno Colorito giallastro Maggior contenuto proteico Aumento di Lattoglobuline, lattoalbumine, Nutrizione primi giorni Immuglobuline Immunità neonato

Latte Caratteristiche latte intermedio Fra il colostro ed il latte maturo 5-15 giorno dopo il parto Caratteristiche latte maturo Comparsa al 10-15 giorno dopo il parto Biancastro Contiene Lattosio Sali minerali Proteine Grassi

Latte Caratteristiche latte maturo Proteine Specifiche del latte Caseina Alfa-lattoglobulina Lattoferrina Immunoglobuline IgA Di derivazione dal plasma Sieroalbumina Immunoglobuline IgG e IgM

Latte Caratteristiche latte maturo Grassi Acido oleico Acido palmitico Zucchero Lattosio

Lattazione Vantaggi Alimentazione naturale non allergizzante Latte materno è sterile e a temperatura idonea Agevola la creazione flora intestinale el bambino Migliora il legame fra madre e feto Favorisco l’involuzione dell’utero Ossitocina

Lattazione Poppate Nei primi giorni 6-8 poppate 5-10 minuti per mammella In alternativa regime libero In caso di insufficiente svuotamento Spremitura manuale Ingorgo mammario Eventuale mastite