Glomerulonefriti a rapida progressione Le principali sindromi renali Le sindromi polmone-rene

Malattie che possono produrre sindromi polmonari-renali e insufficienza renale rapidamente progressiva o acuta Sindrome di Goodpasture Lupus eritematoso sistemico Panangiite nodosa Angiite da ipersensitività Porpora di Schonlein Henoch Granulomatosi di Wegener Endocardite batterica (cuore destro) Malattia dei Legionari ed altre infezioni polmonari Sarcoidosi Trombosi delle vene renali con embolia polmonare Insifficienza cardiaca con uremia

Glomerulonefrite a rapida progressione Sindrome nefritica a rapida progressione Sindrome caratterizzata clinicamente da un deterioramento acuto (settimane-mesi) della funzione renale e da proliferazione extracapillare diffusa, interessante >50% dei glomeruli

Classificazione immunopatogenetica delle GNRP I. Da anticorpi anti MBG (membrana basale glomer.) Immunocomplessi formati in situ II. Da immunocomplessi circolanti: a) GN post-infettiva b) GN primitive (GN a depositi di IgA, GN membrano-proliferativa);c) In corso di malattie sistemiche (LES, crioglobulinemia mista, Schonlein-Henoch) III.In assenza di depositi immuni a) Vasculiti sistemiche (Poliangiite microscopica, Granulomatosi di Wegener,Vasculiti da ipersensibilità) b) Idiopatica (Vasculite limitata al rene)

Aspetti morfologici delle GNRP Semilune epiteliali (prime monociti, poi cellule epiteliali della capsula di Bowman) inizialmente floride, poi fibrose Necrosi segmentaria o globale delle anse capillari Estesa localizzazione di infiltrati interstiziali Frattura della capsula di Bowman con una fusione di semilune ed infiltrato Comparsa di pseudogranuloma che ingloba i resti del glomerulot

Malattia di Goodpasture:Immunofluorescenza Dati tipici:Depositi lineari di IgG lungo le MBG (a fumo di sigaretta),talvolta di IgM. Altre Ig assenti. C3 segmentario Nel polmone: Depositi di IgG lungo le MB alveolari Eluati del polmone reagiscono con il rene e viceversa.

Malattia di Goodpasture (I) Descritta per la prima volta nel 1919, in un 18enne deceduto in seguito a sindrome influenzale associata ad emoftoe, emorragia e necrosi alveolare, e glomerulonefrite proliferativa (Sindrome di Goodpasture). 1967. Scoperta del ruolo patogeno degli anticorpi anti-GBM Da allora definita da una triade: GN rapidamente progressiva, emorragie polmonari e anticorpi anti-GBM

Malattia di Goodpasture (II) In alcuni casi solo GNRP e anti GBM Più spesso giovani maschi Infezione respiratoria può precedere il quadro.Talvolta esposizione a fumo di sigaretta o di idrocarburi Emottisi: da lieve a massiva, soffocante emorragia intra-alveolare Spesso grave anemia, microcitica-ipocromica

Malattia di Goodpasture (III) Proteinuria (<3 g/die),microematuria con cilindri eritrocitari Complementemia normale Modesta ipertensione Sintomi polmonari possono precedere il quadro renale

Malattia di Goodpasture:evoluzione e terapia Nella maggioranza dei casi insufficienza renale progressiva e supporto dialitico Emoftoe ricorrente da alveolite emorragica e morte Possibile risposta, se trattamento precoce, alla terapia con steroide+ciclofosfamide. Plasmaferesi per rimuovere antiGBM Trapianto renale solo dopo persistenza della negatività di antiGBM

Quadro morfologico renale di GNRP simile alle altre forme III.GNRP con assenza di depositi immuni a) Vasculiti sistemiche b) GNRP Idiopatica Quadro morfologico renale di GNRP simile alle altre forme In immunofluorescenza scarsi depositi parietali di C3 (GNRP “pauciimmune”) 80% dei casi ANCA positivi Associazione con vasculite sistemica (PAN, Wegener, Churg-Strauss) Vasculite limitata al rene (GNRP idiopatica ANCA associata)

Vasculite renale (Panangiite microscopica, Wegener, Churg-Strauus o limitata al rene) Si verifica in pazienti con segni sistemici di vasculite o che li svilupperanno successivamente In pazienti senza senza evidenza di segni di vasculite, e solo sintomatologia sistemica (febbre, astenia etc.) 80% dei casi p-ANCA (panangiite nodosa microscopica) o C-ANCA (Granulomatosi di Wegener). ANCA negativi in corso di Churg-Strauss In tutti i casi glomerulonefrite necrosante,con proliferazione extracapillare

Arterie e vasculiti Grandi arterie: Aorta e sue diramazioni principali (es estremità, testa, collo) Arterie di medio calibro: Principali arterie viscerali (rene, fegato,coronarie, mesenteriche etc.) Arterie di piccolo calibro: Arterie distali che si connettono con le arteriole. In senso lato, anche i capillari glomerulari (glomerulonefrite necrosante)

Classificazione delle vasculiti Vasculiti dei grossi vasi: Arterite a cellule giganti e m. di Takayasu. Vasculiti dei medi vasi:Panarterite nodosa classica, m di Kawasaki Vasculiti dei piccoli vasi:Granulomatosi di Wegener, Poliangiite (panarterite nodosa) microscopica. Porpora di Schonlein-Henoch. Crioglobulinemia essenziale.Oltre all’interessamento vasculitico:Glomerulonefrite necrosante Riduzione della creatinina (6/7) Tossicità:nessuna (2/7), midollare (1/7), gastrointestinale (5/7), infezioni (2/7)

Vasculiti renali ANCA associate. Caratteristiche cliniche Età: 55 anni M=F Inizio della malattia comunemente l’inverno Febbre, anoressia, perdita di peso, mialgia e artralgie successivi ad un quadro similinfluenzale. Microematuria e proteinuria (1-3 g/die) Ipertensione 25-50% Rapido aumento della creatinina in poche settimane Possono esserepresenti manifestazioni extrarenali

Interessamento extrarenale in corso di GNRP ANCA-associata 50% con interessamento respiratorio: interessamento vie aeree superiori o inferiori può essere contemporaneo o separato 30% gastrointestinale: infarti, pancreatite, gastrite, aumento ALP,GGT. Porpora palpabile: vasculite leucocitoclastica. Neuropatia periferica (mononeurite) SNC: convulsioni 10% artrite Episclerite ed uveite

Esami di laboratorio Aumento VSE, PCR, alfa1glicoproteina Anemia, leucocitosi, trombocitosi Eosinofilia (più spesso Churg-Strauss) ANCA (Anticorpi anti citoplasma dei neutrofili) positivi (80%)

ANCA nelle vasculiti renali e sistemiche Descritti per la prima volta negli anni 80’, in pazienti con Granulomatosi di Wegener Messi in evidenza in immunofluorescenza, cimentando siero dei paz. con neutrofili normali Pattern citoplasmatico (C-ANCA): Ag PR3 Pattern perinucleare (P-ANCA): Ag MPO Tecniche in ELISA Raramente, pazienti con GNRP che presentano sia ANCA che Anti-GBM

Andamento clinico e prognosi Sopravvivenza del rene e dell’individuo inferiore a 6 mesi se non trattate. Uso di ciclofosfamide+steroidi: sopravvivenza del 70% a 5 aa. Recidive nel 25% dei casi

Fattori predittivi di morte in corso di GNRP associata a poliangiite microscopica Emorragie polmonari C-ANCA vs P-ANCA Trattamento con soli steroidi vs. ciclofosfamide

Fattori predittivi della perdita della funzione renale Valori di creatinina al momento della biopsia renale Età > 75 aa Arteriosclerosi