Maurizio Mancuso MMG – Tesoriere nazionale SNAMID Le infezioni delle vie urinarie : un ponte fra il Medico di famiglia e lo Specialista urologo Maurizio Mancuso MMG – Tesoriere nazionale SNAMID Coordinatore attività seminariali Scuola Regionale di Formazione Specifica in Medicina Generale c/o Osp.Fatebenefratelli e Oftalmico di Milano

Premessa Le IVU sono una patologia frequentemente causa di consultazione del MMG I casi clinicamente più impegnativi inducono il paziente a rivolgersi al Pronto Soccorso o alla Specialista urologo In questi casi anche il MMG invia spesso il paziente a consulto specialistico Spesso però le IVU sfuggono al controllo del medico,con la conseguenza che sia la diagnosi che soprattutto la terapia vengono delegate all’autocura del paziente

Premessa Le IVU costituiscono un problema rilevante non solo dal punto di vista clinico,ma anche per gli effetti psicologici che possono indurre e per i riflessi economici e sociali che ne possono derivare. Si stima che nell’arco della propria vita il 30% delle donne ed il 12% dei maschi incorrano in un episodio di IVU. Circa nella metà dei casi le infezioni sono ricorrenti, si presentano cioè entro sei mesi dall’episodio precedente. In Italia mancano dati epidemiologici sulle IVU a livello della Medicina Generale

In collaborazione con GSK IVU 1 2001- IVU 2 2002 Studio osservazionale sulla gestione delle infezioni delle vie urinarie da parte del Medico di Medicina Generale In collaborazione con GSK IVU 1 2001- IVU 2 2002

Studio osservazionale… IVU 1 e IVU 2 Studio dell’epidemiologia delle IVU rilevate dalla Medicina Generale italiana Studio dei percorsi diagnostico-terapeutici del trattamento delle IVU in MG Studio delle potenzialità formative di un corso educazionale

IVU 1 E’ stata condotta una indagine attraverso un questionario a risposta multipla (53 domande) su 1111 Medici di Medicina Generale di tutto il territorio Nazionale raccogliendo: Dati demografici dei pazienti maggiorenni Iter diagnostico seguito Comportamento prescrittivo Comportamenti dei pazienti

IVU 2 E’ stata condotta una indagine su 1585 MMG con un questionario a risposte multiple (21 domande) raccogliendo : Dati demografici dei pazienti maggiorenni Comportamenti dei pazienti Effetti del corso educazionale

Disegno dello studio IVU 1 IVU 2 Compilazione del questionario (53 domande) Programma di formazione sulle procedure diagnostiche e terapeutiche IVU 2 Programma di formazione sulle procedure diagnostiche e terapeutiche Compilazione del questionario (21 domande)

Campione 2696 MMG partecipanti allo studio 1100 la mediana di pazienti per medico Poco meno del 3% del numero dei medici ha partecipato ad entrambi gli studi Il 50% dei medici partecipanti osserva mediamente 18,7 casi di IVU al mese Il 75% delle visite per IVU riguarda donne

Frequenza dei sintomi Sintomi Classe di frequenza % MMG Disuria 1-2 68,6 Pollachiuria 1-3 64,6 Minzione imperiosa/ 2-3 52,1 incontinenza Ematuria 3-4 56,2 Febbre 5-6 58,4 Lombalgia 5-6 57,8 Le risposte impiegano una classe di frequenza cha va da “1-più frequente” a “6-meno frequente”

Quadri clinici Cistite non complicata nella donna (40%) Cistite ricorrente nella donna (22,2%) IVU nell’uomo (20%) IVU complicate (10%) Pielonefriti nella donna (0%)

Fisiologia Il 30% dei pazienti con IVU ha un ridotto apporto idrico (< 1 litro/die) Alvo regolare (43,25%) Alvo diarroico (16,76%) Alvo stitico (35,71%) Alvo regolarizzato con lassativi (4,68%)

Urocoltura pre-trattamento No se cistite non complicate (il 7,56% sì) Sì se : - cistiti ricorrenti (60,04%) - infezioni complicate (49,68%) - pielonefriti (42,30%) - IVU nell’uomo (22,50%) - sempre (20,07%) Risulta positiva nel 75,77% (mediana 80%) dei casi con riscontro prevalentemente di E.Coli (95,95%)

Urocoltura post-trattamento Persistenza sintomatologia (52,66%) Cistiti ricorrenti (38,70%) Infezioni complicate (37,53%) Pielonefrite (29,61%) IVU nell’uomo (12,42%) Sempre (26,82%) Mai (3,69%) Le urocolture sono positive nel 17,48% dei controlli (E.Coli nel 62,20%)

Tampone uretro-vaginale Le perdite uretro-vaginali sono la causa più frequente (83,35%) di richiesta di tampone,il quale risulta positivo in circa il 25% dei casi per: Batteri (40%) Chlamidiae (30%) Ureoplasmi (10%)

Ecografia Esami strumentali come l’ecografia dell’apparato urinario vengono richiesti prevalentemente in caso di : Persistenza sintomatologia (62,92%) Pielonefrite (58,33%) Cistiti ricorrenti (45,27%) IVU nell’uomo (25,92%)

Esami invasivi Urografia (11,25%) Cistoscopia (10,66%) Esame urodinamico (8,91%) Cistografia (6,53%) Questi esami invasivi vengono richiesti quando i sintomi predominanti sono : ematuria macro e microscopica,disturbi disurici

Ulteriori accertamenti Esami diagnostici più approfonditi e consulto con lo specialista (nel 91,63% dei casi è l’urologo) vengono richiesti negli stessi casi segnalati per l’ecografia con percentuali simili.

Esami richiesti L’esame completo delle urine viene richiesto nel 70,21% dei casi,mentre nel 32,37% delle IVU vengono richiesti esami ematochimici al fine di rilevare : Funzionalità renale (creatininemia 86,14%) Emocromo (81,82%) Presenza di flogosi (VES 80,02% , PCR 60,22%) Presenza di diabete (glicemia 76,24%)

BK e CTM Il Bacillo di Koch viene richiesto nel 7% dei casi di : Infezione complicata Pielonefrite Cistite ricorrente L’esame citologico sul sedimento viene richiesto nel 17,35% dei casi di: Ematuria macroscopica Ematuria microscopica Disturbi disurici aspecifici

Cistiti non complicate :durata terapia Sette giorni (40,05%) Monodose (32,94%) Tre giorni (24,21%) Non prescrive antibiotici (2,16%)

Cistiti non complicate :tipo di antibiotico Nuovi fluorchinoloni (80,56%) Vecchi fluorchinoloni (40,32%) Fosfomicina trometamolo (31,68%) Sulfamidici (22,50%) Cefalosporine orali (16,29%)

Cistiti ricorrenti : durata terapia Monodose (3,42%) Tre giorni (4,68%) Sette giorni (47,25%) Due settimane (16,02%) Profilassi a dose ridotte per oltre un mese (27,81%)

Cistiti ricorrenti : quali farmaci Nuovi fluorchinoloni (88,84%) Vecchi fluorchinoloni (39,87%) Sulfamidici (22,95%) Cefalosporine orali (17,64%) Fosfomicina trometamolo (16,11%) Aminoglicosidici (15,48%) Nitrofurantoina (14,85%) Cefalosporine iniettabili (13,86%) Penicilline protette (12,60%)

IVU complicate : durata terapia Due settimane (55,54%) Sette giorni (41,94%) Tre giorni (0,99%) Monodose (0,63%)

IVU complicate : quali farmaci Nuovi fluorchinoloni (88,12%) Cefalosporine iniettabili (40,95%) Vecchi fluorchinoloni (35,28%) Aminoglicosidi (28,44%) Sulfamidici (16,47%) Penicilline protette (14,31%) Cefalosporine orali (13,77%) Aztreonam ( 12,15%)

Pielonefrite nella donna : durata terapia Due settimane (69,76%) Sette giorni (26,64%) Tre giorni (1,35%) Monodose (0,81%)

Pielonefrite nella donna : farmaci Nuovi fluorchinoloni (82,54%) Cefalosporine iniettabili (47,25%) Aminoglicosidi (31,95%) Vecchi fluorchinoloni (27,18%) Aztreonam (14,40%) Cefalosporine orali (14,31%) Penicilline protette (13,95%) Sulfamidici (9,99%)

IVU nell’uomo : durata terapia Sette giorni (76,24%) Tre giorni (10,44%) Due settimane (8,28%) Monodose (4,32%)

IVU nell’uomo : quali farmaci Nuovi fluorchinoloni (88,48%) Vecchi fluorchinoloni (45,09%) Sulfamidici (25,29%) Cefalosporine orali (22,86%) Penicilline protette (15,48%) Cefalosporine iniettabili (15,48%) Nitrofurantoina (14,76%) Aminoglicosidi (14,31%)

Norme di carattere igienico personale Il 79,12% dei MMG prescrive norme igieniche in caso di IVU : Aumento dell’apporto idrico (91,18%) Igiene personale (69,31%) Regolazione dell’alvo (65,35%) Vita sessuale (45,90%) Dieta (44,37%)

Chi prescrive la terapia Il 20% dei pazienti che giungono nello studio di Medicina Generale ha già iniziato una terapia. Il 10% si fa prescrivere farmaci consigliati da altri Il 70% chiede al MMG di prescrivergli una terapia

Chi prescrive la terapia (2) Nel caso che il paziente abbia già iniziato una terapia o presenti una terapia consigliata da altri : Il 24,21% si è autoprescritto la terapia Il 15,81% è stato consigliato dal farmacista Il 25,19% si è rivolto al pronto soccorso Il 25,19% è andato prima dallo specialista

Quando il MMG conferma la terapia 86,5% se concorda 21,4% se prescritta dallo Specialista 5,1% sempre 2,5% mai

Quali farmaci il paziente ha già iniziato ? Nuovi fluorchinoloni (45,63%) Vecchi fluorchinoloni (44,91%) Nitrofurantoina (44,19%) Sulfamidici (26,01%) Fosfomicina trometamolo (19,62%) Fosfomicina (15,48%) Cefalosporine orali (15,30%) Penicilline protette (11,07%)

Contributi del corso educazionale Riduzione del ricorso allo Specialista urologo nel caso di persistenza della sintomatologia Modificazioni nella terapia delle cistiti acute (dal 24,2% che utilizzava i farmaci per tre giorni si passa al 44.1%)