Klinik für interdisziplinäre Endoskopie Cancro dello stomaco: Il punto di vista dell´endoscopista Andrea Pace Medizinische Klinik I Klinik für interdisziplinäre Endoskopie

„Early Gastric Cancer“ Localizzato nella mucosa o sottomucosa Con o senza interessamento di N Gastrectomia ancora procedura „gold standard“ Incidenza dell‘ EGC in continuo aumento Miglioramento delle procedure diagnostiche Screening Metastasi linfonodali nell‘ EGC intramucosale del 3% e nell‘EGC sottomucosale del 20%; Il tasso di sopravvivenza complessivo a 5 anni è del 99% e del 96% rispettivamente La gastrectomia con linfoadenectomia regionale può essere un „overtreatment“

Riscontro dell´ EGC in Giappone Gotoda et al. Gastric Cancer 2007

Tecniche di EMR „Lift and Cut“ con endoscopio a doppio canale (Tada et al. Gastrointest Endosc 1984) „Suck and Cut“ con overtube (Makucchi et al. Jpn J Surg Gastroenterol 1991) „Suck and Cut“ con cap (Inoue et al. Surg Endosc 1990) „Suck and Cut“ con single band ligator (Chavez et al. Gastrointest Endosc 1994) „Simple Snare Resection“ senza nessun altro strumento (Soehendra et al. Endoscopy 1997) „Suck and Cut“ con multiband ligator (Soehendra et al. Gastrointest Endosc 2006)

EMR : tecnica Cap

Tecnica di resezione con laccio semplice (senza cap e iniezione) Lesione posizionata a 6.00-8.00 IL laccio viene posto sopra la lesione IL laccio è strettamente pressato contro la mucosa Si tira leggermente mentre il laccio è chiuso Si utilizza la coagulazione

Tecnica di resezione con laccio semplice

EMR per early gastric cancer in Giappone Autore n Metodo completa incompleta 2CS 1CS EMRC EMRL EMR EMR Tada 334 334 78% 22% Takekoshi 308 308 74% 26% O-Izumi 256 256 91% 9% Takahashi 140 140 77% 23% Misaki 115 115 47% 53% Atsumi 113 113 63% 37% Honmyo 62 62 69% 31% Hiki 48 48 71% 29% Fujisaki 187 187 62% 38% Chonan 123 46 31 46 70% 30% Tani 86 86 98% 2% Abe 60 25 35 62% 38% Totale 1832 79% 4% 7% 10% 74% 26% Kojima T eal Gastrointest Endosc 1998

Tasso di recidiva dopo EMR per Early Gastric Cancer (en bloc vs Tasso di recidiva dopo EMR per Early Gastric Cancer (en bloc vs. piece meal) Resezione completa Resezione „en bloc“ (n=1,115) Tasso di recidiva 911 (82%) Resezione „piece meal“ (n=326) 146 (45%) 7 (5%) (1987-2002) Gotoda T et. al. Itocho 2002;37:1145-1154

EMR „en bloc“ nello stomaco Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) ESD (Endoscopic Submucosal Dissection) Courtesy from H. Ono

Dissezione Endoscopica Sottomucosale (ESD) IT-knife Hook knife TT knife Flex knife

ESD Courtesy from H. Ono

EMR / ESD Complicanze Sanguinamento Dolore Perforazione Complicanza più comune 8% in EMR, 7% in ESD La maggior parte dei sanguinamenti sono endoscopicamente gestibili Dolore PPI (inibitori della pompa protonica) Perforazione Non comune in EMR 4% in ESD La maggior parte delle perforazioni sono endoscopicamente gestibili Gotoda et al. Endoscopy 2006

Perforazione EMR in IT-Knife en bloc Courtesy from H. Ono

Resezione Endoscopica della Mucosa (EMR) in linea generale è adatta solo per T1 m circoscritto Japanese Gastric Cancer Association Guidelines: Tumore con basso rischio di metastasi linfonodali Dimensioni del tumore e localizzazione adeguata per resezione in blocco ( Adeno-Ca differenziato, T1m, < 2 cm, senza ulcerazione )

Estensione delle indicazioni per EMR nell‘ Early Gastric Cancer secondo l‘istologia post-chirurgica No. di metastasi linfonodali 95% CI T1m, adenocarcinoma differenziato senza invasione vascolare, può essere presente ulcerazione lesione < 3cm, 0/1230 (0%) 0-0.3% senza invasione vascolare, senza ulcerazione senza limitazione nella grandezza della lesione 0/ 929 (0%) 0-0.4% T1sm1, adenocarcinoma differenziato senza invasione vascolare lesione < 3cm 0/ 145 (0%) 0-2.5% T1m, adenocarcinoma indifferenziato senza invasione vascolare, senza ulcerazione lesione < 2cm 0/ 141 (0%) 0-2.6% Gotoda T et. al. Gastric Cancer 2000; 3:219-225 Eguchi T et al. Digestive Endoscopy 2003; 15:113-6

Indicazioni attuali per Gastric EMR in Giappone T1m T1sm UL (-) UL (+) ≤ 2 cm 2 cm < ≤ 3 cm 3cm < qualsiasi misura Adenocarcinoma differenziato Adenocarcinoma indefferenziato Profondita´ dell´invasione Istologia Consensus giapponese per EMR Estensione indicazioni per ESD Chirurgia Clinical trial

Conclusioni L‘EMR dell‘EGC è attualmente la terapia standard in Giappone e sempre più frequente anche in altri Paesi La resezione „en bloc“ riduce drammaticamente il tasso di recidiva L‘ ESD è un metodo utile per la resezione „en bloc“ dell‘EGC, anche se esteso I problemi sono legati all‘elevato rischio di complicanze Sono necessarie alte competenze endoscopiche