HOT TOPICS IN BREAST CANCER DIPARTIMENTO DI ONCOLOGIA “The oncologist’s point of view: should we pay more attention in preserving quality of life of breast cancer patients ?” DIPARTIMENTO DI ONCOLOGIA A.U.S.L PESCARA Direttore: Prof. Marco Lombardo

Tempo alla progressione Obiettivi del trattamento Malattia neoplastica Tempo alla progressione Cancer outcome Il tasso di risposte (RR) Sopravvivenza Obiettivi del trattamento Patient outcome Qualità della vita

La qualità di Vita Facendo riferimento alla definizione dell’OMS, la QdV riguarda il benessere fisico, psichico e sociale del paziente, elementi che possono essere influenzati dalla evoluzione della malattia e dei trattamenti. Schematicamente può essere suddivisa: Attività fisiche (e lavorative) Stato psicologico (ed emotivo) Interazione sociale (ed affettiva)

La QV nel paziente oncologico -Gli anni ’80 hanno segnato un periodo di grande evoluzione per la definizione operativa del costrutto di QV e hanno visto comparire sulla scena un gran numero di strumenti specificamente pensati per la sua misurazione. Si trattava di strumenti semplici, con provate proprietà psicometriche e riguardanti le principali dimensioni (fisica, psicologica e sociale), compilati dal paziente stesso. E’ evidente che ciò restringe il campo a quegli aspetti della QV che sono suscettibili di miglioramento attraverso l’intervento di assistenza o che, per converso, risentono direttamente dello stato patologico. Tutto ciò è sufficientemente acquisito, e oggi, il problema per il clinico pare ridursi alla scelta di un questionario adatto al proprio scopo (argomenti trattati, scorrevolezza e semplicità del linguaggio, accettabilità del paziente) In conclusione, misurare la QV è possibile, utile e finanche insostituibile per certi fini

Goodwin (JNCI 2003): review di 256 trials clinici randomizzati (1980-2000) in pz con ca. mammario che includevano la valutazione della QV. - la QV assume un ruolo di secondaria importanza quando l’outcome clinico ed in particolare la sopravvivenza, è significativamente differente nei due trattamenti proposti. E’ ovvio che quando un trattamento è significativamente più efficace, la maggior parte dei pazienti desidera effettuarlo, anche se questo comporta maggiori tossicità a medio-breve termine. Pertanto la valutazione della QV assume maggiore importanza laddove l’efficacia dei trattamenti è equivalente. - molta più attenzione va invece posta sugli effetti tossici/collaterali a lungo termine che inficiano molto la QV delle pazienti lungo sopravviventi. - maggiore attenzione va invece posta sugli “aspetti psico-sociali” che hanno dimostrato notevole effetto sulla QV e che vengono identificati in alcune scale di misurazione

Montazeri (J Exp. Clin. Cancer Res Montazeri (J Exp. Clin. Cancer Res. 2008): è una raccolta bibliografica di tutte le pubblicazioni in lingua inglese, sulla QV nelle pz con ca. mammario, dal 1974 al 2007. - Mostra lo sforzo e l’interesse crescente del mondo scientifico verso la QV - I questionari più utilizzati per questo scopo sono EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-Br23, FACIT-G e FACIT-B (Functional Assesment Chronic illness Therapy General) - Le differenti procedure chirurgiche mostrano risultati simili sulla QV, sebbene, ovviamente, la mastectomia influenza maggiormente l’ “immagine corporea” e la sessualità - le terapie sistemiche (anche quelle ormonali) mostrano impatto negativo sulla QV - La QV sulle pz metastiche ha dimostrato essere un fattore prognostico predittivo sulla OS - Ansia e depressione sono sintomi abbastanza comuni tra le pz. anche dopo anni dalla diagnosi e dal trattamento - La sfera sessuale è molto compromessa, soprattutto nelle pazienti giovani

Approccio critico (1) 1) La valutazione del Performance Status (scala ECOG, indice di Karnoksky) è assolutamente inadeguata, in quanto valuta le condizioni del paziente dal punto di vista del medico e ciò può non corrispondere alla valutazione del paziente 2) Per quanto concerne la tossicità dei trattamenti I criteri NCI e WHO tendono a rilevare la massima tossicità causata, dando minore evidenza al fattore durata 3) Nel corso di studi clinici solo una minoranza di pazienti non risponde ai questionari iniziali, ma la frazione di non rispondenti aumenta per le terapie antitumorali applicate con finalità palliative, con la progressione della malattia, con il peggioramento del PS e con il trascorrere del tempo.

Approccio critico (2) 4) Lo stesso argomento assume diverso valore nel corso dell’evoluzione della malattia (per esempio, la capacità lavorativa) 5) La QV riguarda anche aspetti intimi (affettività, sessualità, aspetti relazionali) che necessitano di fiducia in chi pone le domande 6) Negli studi clinici sulle terapie antitumorali è riportata la risposta soggettiva come valutazione dei sintomi riferiti dal paziente, ma esistono scarsi strumenti di misurazione dell’entità dei sintomi

Approccio critico (3) Più di recente è stata segnalata la necessità di considerare alcuni aspetti che riguardano la sfera psicoemotiva del paziente relativa all’adattamento psicologico alla sofferenza e alla malattia (Rsponse shift ). Infatti, se le misurazioni indicano una buona tenuta della QV nel paziente avanzato, il successo è attribuibile a: * specifico successo delle attività terapeutiche che hanno influito sulla componente organica della sofferenza (supporto del dolore) (?) * all’effetto di una “presa in carico globale” del paziente che ha cambiato la percezione dei sintomi, anche se il substrato fisiopatologico persiste (?) * ad un generale adattamento alle peggiorate condizioni di salute (?)

In definitiva non bisogna dimenticare che …………. “l’uomo è persona, cioè un’unità inscindibile di corpo, psiche e spirito”.

La medicina oncologica e il tumore mammario LA MEDICINA PREVENTIVA Una delle grandi acquisizioni è stata la medicina preventiva: “prevenire la malattia prima che curarla”. Nel carcinoma mammario il concetto di prevenzione ha completamente variato la storia naturale della malattia. LA MEDICINA ONCOLOGICA “CURATIVA” Quando la prevenzione fallisce deve intervenire la medicina oncologica curativa per guarire ( grazie alle terapie di supporto è in grado di migliorare la qualità e la quantità della vita). * alcuni chemioterapici (Taxani e antracicline) hanno ridotto notevolmente le percentuali di recidiva * le antracicline liposomiali consentono un trattamento di pari efficacia nelle donne con rischio cardiologico * le terapie di supporto (antiemetici, fattori di crescita) riducono gli effetti collaterali L’utilizzo di farmaci biologici consente oggi un ulteriore riduzione delle recidive Scelta dei farmaci in base agli effetti collaterali e alla QV (alopecia, neurotossicità, cardiotossicità)

Chemioterapia adiuvante e recidive

Trastuzumab nella terapia adiuvante

LA MEDICINA PALLIATIVA Quando questi due steps falliscono (non si riesce a prevenire una malattia, nè a guarirla, nè a prolungare significativamente la vita), è necessaria la medicina palliativa, la quarta componente della medicina che comprende la cura alla persona umana. Nel contesto di una malattia cronica evolutiva, non si può ritenere la prossimità della morte come una sconfitta, ma semplicemente come l’incentivo a migliorare la quantità e la qualità delle cure. Quanto mai veritiera risulta in questo caso la citazione di Monsieur de Lapalisse quando dice “che dieci minuti prima di morire era vivo”, da cui nasce il termine “lapalissiano” (in riferimento al fatto che una persona fino a quando non è morta, è viva e se è viva ha tutto il diritto delle nostre attenzioni che saranno maggiori nelle persone più fragili e con maggior rischio di abbandono).

L’obiettivo, dei trattamenti palliativi è di controllare i sintomi fisici e psicoemozionali dei pazienti Qualità di Vita Confort del paziente Confort della famiglia Supporto delle necessità - fisiche - emozionali - spirituali Presa in carico globale del paziente e continuità delle cure

La mission dell’oncologia medica deve essere quella di ispirarsi alla cultura del non abbandono e garantire ad ogni malato di cancro l’attenzione alla qualità della vita, la continuità terapeutico-assistenziale in tutte le fasi di malattia, ponendo il malato e non il tumore al centro dell’attenzione e delle cure. In linea con le grandi società scientifiche internazionali (ASCO ed ESMO) è necessario porre maggiore attenzione alle cure palliative in oncologia. Non esiste al momento una condivisa definizione e una chiara distinzione tra terapie di supporto, cure palliative, e terapie di fine vita, ma non vanno dimenticati i bisogni reali e distinti dei malati oncologici, e le competenze richieste all’oncologo medico. Pertanto terapie di supporto, cure palliative e cure di fine vita rappresentano un continuum lungo tutto il percorso di malattia del malato oncologico.

Formazione e ruolo dell’oncologo medico L’oncologo medico deve essere in grado di riconoscere i bisogni psicologici, riabilitativi, spirituali e sociali dei pazienti e delle loro famiglie, attivandosi affinché gli interventi degli Specialisti deputati alla risoluzione degli stessi, avvengano in tempi ottimali, e in tutte le fasi di malattia. MULTIDISCIPLINARIETA’ Oncologo Medico Radioterapista Medico Nucleare Palliativista Medico di Medicina Generale Psicologo

Il ruolo delle UO di Oncologia La continuità di cura e la filosofia del “non abbandono” devono rappresentare aspetti inderogabili delle attività delle U.O. di Oncologia Medica che devono gestire tutte le fasi di malattia. Le U.O. di Oncologia necessitano di specialisti in grado di offrire sostegno psicologico, spirituale e sociale ai malati ed ai loro familiari (lo psicologo deve essere parte integrante dell’equipe). La cura di un malato oncologico, oggi non può prescindere dalla garanzia di fornire le cure palliative ottimali e la continuità assistenziale, fino alla fase avanzata-terminale di malattia, in proprio o tramite accordi predefiniti.

Aspetti organizzativi E’ necessario contestualizzare il percorso delle cure palliative all’interno del percorso di trattamento del tumore, anticipandone i bisogni (simultaneous care). Ciò, oltre ad assicurare la continuità terapeutica, favorisce decisioni condivise evitando da un lato, il rischio di escludere il malato da trattamenti efficaci, e dall’altro, il rischio di trattamenti antitumorali sproporzionati. Per la realizzazione di tale modello, è necessario che ogni U.O.C. di Oncologia medica sia dotata di posti letto di ricovero ordinario, da dedicare ai momenti “critici-decisionali” della gestione del malato oncologico. I Poli Oncologici devono rappresentare il modello più consono per realizzare la necessaria integrazione di competenze e garantire la continuità delle cure. In alternativa le U.U.O.O. di Oncologia devono stabilire le necessarie sinergie a livello interdipartimentale, con le altre strutture dell’Azienda e/o con le strutture territoriali

Polo Oncologico di Pescara Il Polo Oncologico aziendale, nel suo impegno di riorganizzazione e razionalizzazione di tutta l'attività oncologica, rappresenta una risposta concreta all'incremento delle patologie tumorali e alle problematiche ad esse correlate, quindi ha il fine di ottimizzare e valorizzare le risorse, umane e materiali, di cui le Aziende Sanitarie dispongono. Parte integrante del Polo Oncologico di Pescara è il Dipartimento di Oncologia della AUSL di Pescara con tutte le strutture che lo compongono. Inoltre, ad esso afferisce, tra le altre, anche la UO di Chirurgia senologica per la prevenzione, la diagnosi ed il trattamento delle neoplasie della mammella. E’ previsto, infine, per quanto riguarda le neoplasie mammarie, la costituzione di un Gruppo Interdisciplinare Cure che si occuperà della presa in carico globale del paziente per tutto l’iter diagnostico-terapeutico (radiologo, chirurgo, oncologo, medico nucleare, radioterapista, psicologo)

Dipartimento di Oncologia Medica U.O. PESCARA Ambulatorio divisionale Day Hospital Reparto Degenze Servizio di assistenza domiciliare (convenzione AUSL-ASMO) Servizio di Psicologia Oncologica U.O. RADIOTERAPIA U.O. PENNE Ambulatorio e Day Hospital U.O. POPOLI Ambulatorio e Day Hospital Centro Provinciale diagnosi e terapia delle neoplasie toraciche (UO Chirurgia Toracica) Centro Provinciale per la diagnosi e terapia delle neoplasie gastroenteriche (Ch. III) o Centro Provinciale per la diagnosi e terapia delle neoplasie testa-collo (afferenza UO ORL)

Qualità di Vita …………………..? “l’uomo è persona, cioè un’unità inscindibile di corpo, psiche e spirito”. Qualità di Vita …………………..? Questo uomo ammalato necessita di essere al centro dell’attenzione e di ricevere “a tutto tondo” l’assistenza attraverso la creazione di vasi comunicanti, realizzati in un unico contesto: Il Dipartimento Oncologico, con la realizzazione del sistema “Continuità di cure”, senza delega ad altri

Tanto è stato fatto ….. Ma molto rimane da fare! A nessun marinaio possono essere negate le miglia già percorse Marco Lombardo Grazie per l’attenzione 26