GESTIONE DEL MONCONE PANCREATICO QUALE ANASTOMOSI? Prof. N. Bassi IV Chirurgia Centro Regionale Specializzato di Chirurgia Epato-Bilio-Pancreatica Ospedale Regionale “Cà Foncello” Treviso

GESTIONE DEL MONCONE PANCREATICO QUALE ANASTOMOSI? Anastomosi con il digiuno Duodenocefalopancreasectomia Centropancreasectomia Anastomosi con lo stomaco Duodenocefalopancreasectomia

Duodenocefalopancreasectomia Allen Oldfather Whipple Ann Surg 1935;102:763. Tasso di mortalità 33% Beger HG. Am J Surg 2007 Buchler MW Arch Surg 2003 Gaouma DJ. Br J Surg 1999. Bottger TC. World J Surg 1999. Leach SD. Br J Surg 1998. Neoptolemos JP. Br J Surg 1997. Yeo CJ, Cameron JL. Ann Surg 1997. Fernandez C, Warshaw A. Arch Surg 1995. Edge SB, Wilhelm MC. Cancer 1993. Cameron JL, Yeo CS. Ann Surg 1993. Miedema BW, Sarr MG. Arch Surg 1992. Trede M. Ann Surg 1990. Tasso di mortalità 0-6%

Duodenocefalopancreasectomia Sopravvivenza a 5 anni dopo intervento resettivo 1/30 Costo cumulativo per ogni resezione “di successo” $4.5 milioni Gudjonsson B. J Am Coll Surg 1995. 30-50% Associata ad alta morbilità Schmidt CM. Arch Surg 2004.

Duodenocefalopancreasectomia Anastomosi pancreatica “Tallone d’Achille” della chirurgia pancreatica Più alto tasso di complicanze tra tutte le anastomosi addominali Batignani G. Hepatobiliary Pancreat Dis 2005 R J Surg 200 Fistole pancreatiche Deiscenza completa dell’anastomosi Pancreatite del moncone Ascessi Emorragia Complicanze del moncone pancreatico Buchler M. Br J Surg 2000

Duodenocefalopancreasectomia (DCP) Fattori di rischio per il fallimento dell’anastomosi pancreatica Dotto pancreatico non dilatato Tessuto pancreatico friabile Perdite ematiche consistenti Resezione estesa (multiviscerale, vascolare)‏ Van Berge HMI. J Am Coll Surg 1997 Bartol FG. Anticancer Res 1991 Lin JW. J Gastrointest Surg 2004 Muscari F. Surgery 2006

Pancreaticodigiunoanastomosi Varianti tecniche Serosubmucosal anastomosis Lygidakis 1985 Use of pancreatic duct splint Grace 1986 Use of biological adhesive Tashiro 1987 Sutureless Hall 1990 Serosal overlap of jejunum Hiraoka 1993 Purse string modification of dunking Spivack 1994 Mechanical purse string devise Murr 1999 Modified dunking Celis 2000 Two-stage pancreaticoduodenectomy Kubota 2000 Wrapping with vicryl mesh Pernot 2001 Roux–loop duct-to-mucosa Khan 2002 Binding PD Peng 2002 End to side duct and Roux en Y jejunum Arkossy 2002 Invagination of spatulated pancreatic stump Asopa 2002 Duct-to-mucosa end-to-side PD Hosotani 2002 Duct-to-mucosa anastomosis Imaizumi 2002 Omental wrapping Kurosaki 2004

Pancreaticodigiunoanastomosi Varianti più comuni Invaginante termino-terminale (dunking) Invaginante termino-laterale Wirsung-digiunoanastomosi termino-laterale (duct-to-mucosa)‏

Pancreaticodigiunoanastomosi Vantaggi Previene fistole dalla capsula pancreatica Limiti Pancreatite ischemica e necrotica da devascolarizzazione del moncone Incidenza di fistole pancreatiche: Invaginante termino-terminale (dunking) Vs. Anastomosi telescopica (binding)‏ Buchler J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002 2,1 % Vantaggi Minore trazione sul moncone pancreatico Peng J Gastrointest Surg 2003

Pancreaticodigiunoanastomosi Invaginante termino-terminale (dunking) Vs. Invaginante termino-laterale Limiti Diverso calibro tra il moncone pancreatico e l’ansa digiunale Shrinkhande SV. World J Surg 2005

Pancreaticodigiunoanastomosi Studi prospettici randomizzati Invaginante termino-laterale vs. Wirsung-digiunoanastomosi termino-laterale (duct-to-mucosa) Nessuna differenza statisticamente significativa tra le due tecniche in termini di complicanze Langrehr JM World J Surg 2005 Bassi C Surgery 2003

Pancreaticodigiunoanastomosi Studio prospettico Batignani Hepatobil Pancreat Dis Int 2005 Wirsung- digiunoanast. T-L (dotto dilatato) (dotto non dilatato) Invaginante T-T (dunking) Pazienti 9 8 6 Degenza media p.o. (gg) 24.6 39.2 14.6 Complicanze p.o. 3 (33%) 3 (37.5%) 4 (66.7%) Fistole pancreatiche 1 (11.1%) 1 (12.5%) 1 (16.7%) Deiscenza anastomotica 2 (25%) Raccolte add. Pancreatite monc. Mortalità

Wirsung-digiunoanast. Pancreaticodigiunoanastomosi Studio prospettico randomizzato Bassi C Surgery 2003 Wirsung-digiunoanast. T-L(duct-to-mucosa) Invaginante T-L Pazienti 77 Degenza media (gg) 16 17 Complicanze p.o. 39 (54%) 38 (53%) Complicanze sistemiche 30 (42%) 26 (35%) Complicanze addominali 25 (35%) 27 (38%) Fistole pancreatiche 9 (13%) 11 (15%) Pancreatite moncone 2 (3%) Raccolte addominali 17 (24%) 14 (20%) Emorragia addominale 3 (4%) Mortalità 1 (2%)

Pancreaticodigiunoanastomosi Stent vs. no stent

Studio prospettico randomizzato Pancreaticodigiunoanastomosi Stent vs. no stent Studio prospettico randomizzato Nessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi Cameron J, Yeo C J Gastrointest Surg 2006

La nostra tecnica Pancreatico-digiuno- anastomosi T-T su ansa defunzionalizzata alla Roux

Pancreaticodigiunoanastomosi La nostra tecnica

Pancreaticodigiunoanastomosi La nostra tecnica

Pancreaticodigiunoanastomosi La nostra tecnica

Duodenocefalopancreasectomia IV Chirurgia Treviso (Gennaio 2006 – Dicembre 2008) Totale Pazienti: 24 MASCHI: 13 (54 %)‏ FEMMINE: 11 (46 %) ETA’ MEDIA: 69 anni (range 47-82)‏

DCP (Gennaio 2006 – Febbraio 2009) Indicazioni

DCP Complicanze MORTALITA’ 0% FISTOLA PANCREATICA: 5 (18%) a bassa portata ( risoluzione entro 10 giorni) EMORRAGIA DIGESTIVA: 1 RITARDATO SVUOT. GASTRICO : 2

Duodenocefalopancreasectomia Quale anastomosi pancreatica? Conclusioni “Essendo a conoscenza di tutte le possibilità a sua disposizione, ogni chirurgo dovrebbe scegliere la tecnica con la quale si trova più a suo agio” Charles J.Yeo Thomas Jefferson University