CORSO DI AGGIORNAMENTO IN CHIRURGIA PROTESICA DI REVISIONE Reggello (FI), 11-12 Giugno 2010 Le Fratture Periprotesiche dell’Anca: Patogenesi e Classificazione Alessandro D’Anna, Filippo Randelli IRCCS - POLICLINICO SAN DONATO Divisione di Ortopedia e Traumatologia II Centro di Chirurgia dell’Anca

Fratture periprotesiche in THA Femore Acetabolo

Fratture periprotesiche in THA Fratture intraoperatorie Avvengono durante la chirurgia Spesso vengono riconosciute dopo Fratture postoperatorie

EPIDEMIOLOGIA FRATTURE FEMORALI Fratture Intraoperatorie Protesi non cementate >3% Protesi cementate 1% Revisione protesica 3-12% Fratture Postoperatorie Dopo impianto primario 1% Dopo revisione protesica 4%

EPIDEMIOLOGIA FRATTURE ACETABOLARI 0,07 % (23.000 protesi) Peterson C, Lewallen D. Periprosthetic Fracture of the Acetabulum after Total Hip Arthroplasty. JBJS, Vol. 78-A(8), August 1996, pp 1206-1213.

Traumi a bassa energia Età Sesso Femminile Osteoporosi Diagnosi primaria (Artrite reumatoide, frattura femore etc.) Osteolisi Mobilizzazione asettica Revisione Tipo di impianto Prevenzione (controlli clinici e radiografici nel tempo)

Traumi a bassa energia Età → → Cadute a bassa energia sono l’evento traumatico causa della frattura → 66% cadute in casa 18% cadute fuori → Età Lindahl et al. - Review del registro Svedese 2006 → Genesi multifattoriale Pazienti giovani con livelli alti di attività aumenta il rischio di frattura. No differenza tra i sessi →

Sesso femminile Osteoporosi Numerosi studi confermano una quantità più alta di fratture periprotesiche nella popolazione femminile (range 52-70%)→ Genesi multifattoriale Registro svedese distribuzione uguale tra i sessi nei gruppi più giovani (> nelle donne sopra gli 80 anni) Osteoporosi Numerosi studi considerano l’osteoporosi come fattore di rischio , anche se pochissimi hanno correlato la qualità ossea del paziente con il seguente rischio di frattura Beals RK, Tower SS. Periprosthetic fractures of the femur. An analysis of 93 fractures. Clin Orthop 1996; 327:238-46. 8 → 38% dei pz. aveva avuto precedenti fratture vertebrali e metafisarie e molti avevavo evidenza di osteopenia

Diagnosi primaria Artrite reumatoide → Artrite reumatoide Nel Registro Svedese la frattura del femore rappresenta la variabile demografica con il più alto rischio di frattura periprotesica - Nel Registro Finlandese la diagnosi primaria di frattura del femore ha il doppio del rischio di frattura periprotesica rispetto alla A.R

Osteolisi → → Causa più comune di frattura periprotesica tardiva Approccio chirurgico volto non solo al deficit osseo e alla mobilizzazione dell’impianto, ma anche al generatore di particelle usuranti →

Mobilizzazione asettica Nelle fratture periprotesiche dopo impianto primario il 70% degli impianti femorali era mobilizzato → Tower SS, Beals RK. Fractures of the femur after hip replacement: the Oregon experience. Orthop clin Noth Am 1999; 30:235-47. 22 su 93 casi aveva una mobilizzazione dello stelo precedente alla frattura →

Revisione protesica Lewallen e Berry- Mayo clinic Total Joint Registry Swedish National Register THA Lindahl H, Malchau H, Herberts P, Garellick G. J Arthroplasty 2005 → 0.4-0.6% dopo primo impianto 1.5-2.8% dopo revisione → Direttamente proporzionale al numero di revisioni → 7.4 anni dopo primo impianto 3.9 anni dopo 1 revisione 3.8 anni dopo 2 revisioni 2.3 anni dopo 3 revisioni

Tipo di impianto PROTESI CEMENTATE: PROTESI NON CEMENTATA: Registro finlandese: Sarvilinna et al.→ rischio aumentato di fratture per lo stelo della protesi Exeter Registro Svedese: Lindahl et al. → rischio aumentato per lo stelo Exeter e Charnley (stelo corto e retto, taper design), ridotto per lo stelo Lubinus (design anatomico) PROTESI NON CEMENTATA: - Beals e Tower, Clin Orthop 1996 → Stress Risers associati alla tecnica chirugica

Tecnica chirurgica Prevenzione Fattori chirurgici che riducono la resistenza dell’osso (fori delle viti/zone di stress risers) Perforazioni della corticale in lesioni osteolitiche precedenti o dopo la rimozione del cemento o dell’impianto Fresatura del canale diafisario Eccessive manovre per la riduzione e la lussazione dell’anca Prevenzione Controlli clinici e radiografici di routine Comportamento scorretto del paziente Massima cautela del chirurgo nei pazienti a rischio di frattura

Classificazione di Peterson FRATTURE ACETABOLARI COPPA STABILE COPPA MOBILIZZATA Peterson C, Lewallen D. Periprosthetic Fracture of the Acetabulum after Total Hip Arthroplasty. JBJS, Vol. 78-A(8), August 1996, pp 1206-1213.

FEMORE DUNCAN & MASRI – VANCOUVER CLASSIFICATION Tipo A Fratture del Trocantere AG Grande AL Piccolo Tipo B Fratture a livello della protesi B1 Protesi stabile. B2 Protesi instabile, buon bone stock. B3 Protesi instabile, cattivo bone stock. Tipo C Fratture del femore distale. Duncan CP, Masri BA. Fractures of the femur after hip replacement. Instr Course Lect. 1995;45:293–304.

FRATTURE INTRAOPERATORIE DUNCAN & MASRI – VANCOUVER CLASSIFICATION FRATTURE INTRAOPERATORIE Type A Fratture metafisarie che non coinvolgono la diafisi A1 Semplice perforazione corticale A2 Linea di frattura composta A3 Frattura instabile o scomposta Type B Diafisarie, non si estendono nella diafisi distale B1 Semplice perforazione corticale B2 Linea di frattura composta B3 Frattura instabile o scomposta Type C Fratture distali , che possono estendersi fino alla metafisi distale C1 Semplice perforazione corticale C2 Linea di frattura composta C3 Frattura instabile o scomposta Duncan CP, Masri BA. Clin Orthop • Number 420, March 2004

DECISION MAKING Stabilità protesica Dove si trova la frattura rispetto alla protesi Stabilità protesica DECISION MAKING Tipo di Frattura Bone stock

CASO CLINICO Donna di 60 anni, Protesi totale anca non cementata 3 mesi dall’intervento Caduta accidentale in Metrò Dolore Non dismetrie, Arto non extraruotato

Mandata a casa dal Pronto Soccorso

RX dopo il trauma RX post-op

B2 protesi instabile, buon bone stock.

FRATTURE PERIPROTESICHE DELL’ANCA 31% di REINTERVENTI G. Garellick; L. Hans; H. Malchau. JBJS – B. 86-b Suppl. III:304, 2004.

B1 - DUNCAN & MASRI – VANCOUVER CLASSIFICATION Classificazione AO → Fratture diafisarie di femore B1 - DUNCAN & MASRI – VANCOUVER CLASSIFICATION

FRATTURE PERIPROTESICHE “Alta percentuale di complicanze e fallimenti dovuti anche ad un errore di pianificazione chirurgica ”

CONCLUSIONI DA VERIFICARE CON ATTENZIONE Il tipo, la localizzazione e l’estensione della frattura La stabilità e i segni di usura della protesi Il Bone stock prossimale e distale

Diagnosi precoce fratture intraoperatorie (riconosciute ed ev Diagnosi precoce fratture intraoperatorie (riconosciute ed ev. trattate) Un planning preop. accurato è fondamentale (Classificazione corretta ) Avere sempre a disposizione tutti gli strumentari e le protesi da revisione

Grazie per l’attenzione