Cardiopatia Ischemica: dall’acuto alla riabilitazione AGGIORNAMENTI IN CARDIOLOGIA RIABILITATIVA E PREVENTIVA Vibo Valentia - 13-14 aprile 2007 Cardiopatia Ischemica: dall’acuto alla riabilitazione Modelli organizzativi per la continuità assistenziale nel paziente con sindrome coronarica acuta Dott. Sergio Pede Coordinatore Nazionale Rete ANMCO Centri per la Prevenzione Cardiovascolare Dirigente Responsabile U.O. Semplice di Cardiologia Ospedale N. Melli, San Pietro Vernotico – AUSL BR/1, Brindisi CardioMelli

Il Contesto Concettuale e Organizzativo Salute e Assistenza Sanitaria CardioMelli

Il Contesto Concettuale e Organizzativo Salute e Assistenza Sanitaria Diritto Salute e Assistenza Sanitaria CardioMelli

Il Contesto Concettuale e Organizzativo Diritto Salute e Assistenza Sanitaria Servizio Sanitario Nazionale CardioMelli

Il Contesto Concettuale e Organizzativo Diritto Salute e Assistenza Sanitaria Servizio Sanitario Nazionale Qualità del servizio CardioMelli

Il Contesto Concettuale e Organizzativo Diritto Salute e Assistenza Sanitaria Servizio Sanitario Nazionale Qualità del servizio Razionalizzazione delle risorse CardioMelli

Il Contesto Concettuale e Organizzativo Diritto Salute e Assistenza Sanitaria Servizio Sanitario Nazionale Qualità del servizio Razionalizzazione delle risorse Sistema delle Reti Integrate CardioMelli

Reti Integrate Sono il risultato di un processo di programmazione dei servizi sanitari basato su un sistema di relazioni e collegamenti tra le varie unità produttive indipendente dalla loro collocazione fisica Compongono due esigenze tra loro apparentemente contrastanti: - la necessità di concentrazione dei servizi per garantire la qualità tecnica - la necessità di diffusione dei servizi per facilitare l’accesso Spostano l’attenzione dalla singola prestazione all’ intero percorso del paziente che può essere seguito, seppure in servizi diversi, in modo unitario CardioMelli

Reti Integrate Si basano sulla attivazione di percorsi assistenziali centrati sull’individuo e non sulla malattia                Garantiscono: - la continuità assistenziale - l’ integrazione Territorio-Ospedale Seguono il modello Hub & Spoke: - Hub: Centri di riferimento con attività di elevato grado di complessità - Spoke: Centri collegati con attività di selezione dei pazienti, di invio ai Centri di riferimento e di “ripresa in carico” CardioMelli

Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA CardioMelli

Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA I Documenti di Indirizzo CardioMelli

Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA I Documenti di Indirizzo Gli Obiettivi CardioMelli

Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA I Documenti di Indirizzo Gli Obiettivi Le Competenze del Cardiologo e del MMG CardioMelli

Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA I Documenti di Indirizzo Gli Obiettivi Le Competenze del Cardiologo e del MMG Le Strutture di Riferimento CardioMelli

Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA I Documenti di Indirizzo CardioMelli

Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA I Documenti di Indirizzo STRUTTURA E ORGANIZZAZIONE FUNZIONALE DELLA CARDIOLOGIA  A cura della Federazione Italiana di Cardiologia   In collaborazione con CEIS - Sanità (Facoltà di Economia, Università di Roma Tor Vergata) Istituto di Ricerche sulla Popolazione e le Politiche Sociali (Consiglio Nazionale delle Ricerche) CardioMelli

Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA I Documenti di Indirizzo Atti della III Conferenza Nazionale sulla Prevenzione delle Malattie Cardiovascolari Roma 15-16 Aprile 2004 ANMCO HCF GICR ISTISAN CardioMelli

Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA I Documenti di Indirizzo CardioMelli

Appropriatezza in Cardiologia: percorsi pratici Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA I Documenti di Indirizzo Appropriatezza in Cardiologia: percorsi pratici Area Management & Qualità - 2006 CardioMelli

Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA I Documenti di Indirizzo European Heart J - 2003 CardioMelli

Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA I Documenti di Indirizzo European Heart J - 2003 CardioMelli

Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA Gli Obiettivi CardioMelli

Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA Gli Obiettivi Consolidamento della stabilità clinica Riduzione del rischio di futuri eventi Gestione ottimale del paziente nel lungo periodo CardioMelli

Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA Le Competenze del Cardiologo Stratificazione prognostica e stima del rischio cardiovascolare Ottimizzazione della terapia farmacologica Programma di training fisico controllato per i pazienti eleggibili Educazione e counseling con interventi finalizzati a favorire il ritorno ad una vita attiva, a modificare lo stile di vita, a tenere sotto adeguato controllo i fattori di rischio Impostazione di un follow-up appropriato (strutturato, individualizzato, a lungo termine) CardioMelli

Stratificazione Prognostica e Carta post-IMA CardioMelli

Stratificazione Prognostica e Carta post-IMA

Stratificazione Prognostica e Carta post-IMA Stima del rischio assoluto di morte di un paziente post-IMA nei 48 mesi successivi ad un evento infartuale Stima rapida del rischio relativo di una categoria di pazienti rispetto ad un’altra Individuazione di pazienti ad alto rischio per i quali potrebbe essere indicata una strategia terapeutica più aggressiva Razionalizzazione del follow-up con controlli clinici più assidui e mirati nei pazienti ad alto rischio e meno frequenti per i pazienti a rischio minore CardioMelli

Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA Le Competenze del MMG Sorveglianza attiva per il miglioramento della tempestività della diagnosi “Alleanza terapeutica” con il paziente Condivisione di protocolli diagnostico-terapeutici con le strutture specialistiche di riferimento CardioMelli

Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Le Competenze del MMG Sorveglianza attiva per il miglioramento della tempestività della diagnosi “Alleanza terapeutica” con il paziente Condivisione di protocolli diagnostico-terapeutici con le strutture specialistiche di riferimento Da “Medicina di attesa” (soddisfare il bisogno evidenziato dal paziente) a “Medicina di opportunità” (cogliere il contatto col paziente come opportunità per valutazioni globali e non limitate al bisogno estemporaneo) e “Medicina di iniziativa” (sorveglianza attiva di categorie ben definite di pazienti)

Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Le Strutture di Riferimento Pazienti con complicanze che richiedano necessità di tutela medica e nursing dedicato Pazienti ad alto rischio di instabilità clinica a riposo o durante attività di recupero Pazienti con elevati bisogni preventivo-riabilitativi Pazienti con particolari condizioni socio-familiari

Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Le Strutture di Riferimento Pazienti con complicanze che richiedano necessità di tutela medica e nursing dedicato Pazienti ad alto rischio di instabilità clinica a riposo o durante attività di recupero Pazienti con elevati bisogni preventivo-riabilitativi Pazienti con particolari condizioni socio-familiari Strutture Riabilitative Ospedaliere con Degenza: - ordinaria - in Day-Hospital

Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Le Strutture di Riferimento Pazienti con complicanze che richiedano necessità di tutela medica e nursing dedicato Pazienti ad alto rischio di instabilità clinica a riposo o durante attività di recupero Pazienti con elevati bisogni preventivo-riabilitativi Pazienti con particolari condizioni socio-familiari Strutture Riabilitative Ospedaliere con Degenza: - ordinaria - in Day-Hospital Strutture senza Degenza: - Ambulatori Dedicati - Day-Service

Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Le Strutture di Riferimento Pazienti con complicanze che richiedano necessità di tutela medica e nursing dedicato Pazienti ad alto rischio di instabilità clinica a riposo o durante attività di recupero Pazienti con elevati bisogni preventivo-riabilitativi Pazienti con particolari condizioni socio-familiari Strutture Riabilitative Ospedaliere con Degenza: - ordinaria - in Day-Hospital Strutture senza Degenza: - Ambulatori Dedicati - Day-Service MMG

Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Le Strutture di Riferimento Pazienti senza necessità di tutela medica e nursing dedicato Pazienti a a medio o basso rischio di instabilità clinica a riposo o durante attività di recupero

Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Le Strutture di Riferimento Pazienti senza necessità di tutela medica e nursing dedicato Pazienti a a medio o basso rischio di instabilità clinica a riposo o durante attività di recupero Strutture senza Degenza: - Ambulatori Dedicati - Day-Service

Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Le Strutture di Riferimento Pazienti senza necessità di tutela medica e nursing dedicato Pazienti a a medio o basso rischio di instabilità clinica a riposo o durante attività di recupero Strutture senza Degenza: - Ambulatori Dedicati - Day-Service MMG

Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Le Strutture di Riferimento Strutture Riabilitative Ospedaliere con Degenza II Livello Unità Operative Complesse (U.O.C.) autonome inserite in Dipartimenti Cardiologici o in Centri Riabilitativi Residenziali Hub

Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Le Strutture di Riferimento Strutture Riabilitative Ospedaliere con Degenza

Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Le Strutture di Riferimento Strutture Ambulatoriali I Livello Unità Operative Semplici (U.O.S.) autonome o inserite nelle Unità Operative Cardiologiche per acuti o nelle Unità Operative di Riabilitazione Spoke

Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Le Strutture di Riferimento Strutture Ambulatoriali – Il Modello dell’Ambulatorio Dedicato

Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Le Strutture di Riferimento Strutture Ambulatoriali – Il Modello del Day-Service Mutua dal Day-Hospital la concentrazione in tempi ristretti delle prestazioni erogabili Eroga un pacchetto di prestazioni ambulatoriali gestito dal Cardiologo Ospedaliero Si attiva su specifica richiesta del MMG E’ indicato per pazienti con problematiche cliniche complesse ma non meritevoli di ricovero

La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA

La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA UTIC

La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA UTIC Stratificazione prognostica

La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA UTIC Stratificazione prognostica Rischio medio-basso

La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA UTIC Stratificazione prognostica Rischio medio-basso U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Day-Service

La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA UTIC Stratificazione prognostica Rischio medio-basso Rischio alto U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Day-Service

La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA UTIC Stratificazione prognostica Rischio medio-basso Rischio alto U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Day-Service U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital

La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA UTIC Stratificazione prognostica Rischio medio-basso Rischio alto U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Day-Service U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital

La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA UTIC Stratificazione prognostica Rischio medio-basso Rischio alto U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Day-Service U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital Territorio: MMG - (Specialista)

La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA UTIC Stratificazione prognostica Rischio medio-basso Rischio alto U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Day-Service U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital Protocolli Diagnostico-Terapeutici Territorio: MMG - (Specialista)

La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA UTIC Stratificazione prognostica Rischio medio-basso Rischio alto U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Day-Service U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital Protocolli Diagnostico-Terapeutici Territorio: MMG - (Specialista)

La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA UTIC Stratificazione prognostica Rischio medio-basso Rischio alto U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Day-Service U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital Protocolli Diagnostico-Terapeutici Territorio: MMG – Specialista

La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA UTIC Stratificazione prognostica Rischio medio-basso Rischio alto Hub U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Day-Service U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital Protocolli Diagnostico-Terapeutici Territorio: MMG – Specialista

La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA UTIC Stratificazione prognostica S p o k e Rischio medio-basso Rischio alto Hub U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Day-Service U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital Protocolli Diagnostico-Terapeutici Territorio: MMG – Specialista

La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA UTIC Stratificazione prognostica S p o k e Rischio medio-basso Rischio alto Spoke Hub U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Day-Service U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital Protocolli Diagnostico-Terapeutici Territorio: MMG – Specialista

La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA UTIC Stratificazione prognostica S p o k e Rischio medio-basso Rischio alto Spoke Hub U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Day-Service U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital Spoke Protocolli Diagnostico-Terapeutici Territorio: MMG – Specialista

Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Possedere competenze multiprofessionali Disporre di risultati basati sulle evidenze scientifiche Sviluppare uno specifico Modello Assistenziale Offrire una reale fruibilità ai pazienti I percorsi implementativi di prevenzione secondaria. Documento propositivo a cura della Commissione Congiunta Area Prevenzione ANMCO-GICR. Ital Heart J 2004

Intensiva ambulatoriale/DH Estensiva ambulatoriale Intensiva degenziale Intensiva ambulatoriale/DH Estensiva ambulatoriale Estensiva domiciliare CardioMelli