Corso di Ecocolor Doppler Vascolare SIDV-GIUV” Bertinoro (FC) dal 3 al 5 Aprile 2008 Sessione: La patologia dell’arteria renale Il rene ischemico e le sue metodiche di strudio Alessandro Zuccala

Definizione Nefropatia ishemica : Qualsiasi nefropatia che riconosca alla base del danno renale un insufficiente apporto ematico sofferenza del parenchima renale su base ischemica secondaria alla stenosi di una o di entrambe le arterie renali.

Prevalenza negli anziani Prevalenza totale 6.8% Monolaterale 6.0% Bilaterale 0.8% Donne 5.5% Uomini 9.1% Hansen et al. Am J Kidney Dis 2002; vol 36; n° 3

Prevalenza di stenosi dell’arteria renale nell’IRC da causa sconosciuta. Moscaritolo E et al. Min Nefrol Urol 2003; 55:185-92 Età in anni 50-59 60-69 >70 23 18 11

Conclusive diagnosis in 136 patients “clinically” considered as hypertensive nephrosclerosis Llllll Lllll llllll Ateroembolia 29.4% Nefroangiosclerosi 44.1% Stenosi arteria renale 26.5% Zucchelli P, Zuccalà A: Contib Nephrol . Basel, Karger, 1993; 105:13-24

Prevalenza della stenosi dell’arteria renale 4,3 % dei pazienti ospedalizzati 8-10% dei pazienti diabetici su: 5194 autopsie Sawicki et. Al J Intern Med 229;489,1991 12.3% di 14152 pz.sottoposti a coronarografia nel 5.1% stenosi <50% nel 6.2% stenosi >50% nell’1.3% stenosi bilaterale Crowley et al. AHJ 136:913, 1998

Prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in patients starting dialysis van Ampting JMA et al, NDT 2003, 18: 1147 49 pazienti sottoposti a spiral TC delle arterie renali: 37 maschi, 12 donne 20 (41%) stenosi >50% Uomini 30% Donne 75% Bilaterali: uomini 45% Donne : 33%

La diagnosi …casuale La maggioranza o comunque una quota importante delle diagnosi di stenosi della/e arteria/e renale/i è secondaria a reperti casuali in corso di angiografia per altre patologie vascolari.

Prediction rule for detecting RAS Krjinen et al Prediction rule for detecting RAS Krjinen et al. Ann Intern Med 129:705-11,1998 Smokers No Yes 20 y of age 0 3 30 y “ 1 4 70 y “ 5 6 Atherosclerosis 1 1 Body mass ind.<25 2 2 S.Chol. >6.5 mmol 1 1 Sharp onset of BP 1 1 Abdominal bruit 3 3 S.Creatin. 40mmol 0 0 100mmol 3 3 200mmol 9 9 L’accuratezza diagnostica del modello è comparabile a quella della scintigrafia renale Sensibilità 72% Specificità 90%

Che tipo di diagnosi voglio fare? Diagnosi anatomica TC spirale Angiografia Angio RM Angio RM con mezzi di contrasto paramagnetici Diagnosi funzionale Scintigrafia con Ace-I Eco-color-doppler

Diagnostic tests for renal artery stenosis in patients suspected od having renovascular hypertension : a meta analysis. Boudewjin G et al. Ann Intern Med 2001; 135:401-11

Risposta: TC spirale Ottima la risoluzione anatomica della lesione ma la larga quantità di m.d.c. richiesta ne sconsiglia l’uso soprattutto nei pazienti con grave insufficienza renale e diabete

Indici di resistenza

Risposta: scintigrafia con ACE-I Systematic evaluation of post-ACEI DPTA renography in four recent large series of 55 to 150 patientients have shown that the test has a very hygh sensitivity ( 91 to 94%) and specificity (91 to 97%) for diagnosis of renal artery stenosis or rnovascular hypertension Mann Am J Med 90:30-40; 1991 Dondi J Nucl Med 33: 2040-4; 1992 Chen Radiology 176:365-70; 1990 Elliott Arch Intern Med 153: 755-64; 1993

Risposta: scintigrafia con ACE-I Sudio prospettico su 1205 pazienti con ipertensione resistente ( van Jaarsveld BC and Krjinen P. Sem Nephrol 2000; 20:463-73) : Sensibilità 0.72 Specificità 0.90

Il trattamento ottimale:una questione dibattuta Few clinical questions provoke more controversy and debate among cardiologists, internists and nephrologists than decisions about the optimal management of patients with renal artery stenosis. Even well-informed clinicians from different subspecialties hold widely divergent opinions about the role of renal revascularization particularly for atherosclerotic disease” Garovic VD, Textor S. Circulation. 2005 ;112:1362-74

Airoldi F, ….Morganti A.. Am J Hypertens 2000,13: 1210-17, Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, Ospedale Policlinico, via F. Sforza 35, Milano, Italy We found that in short-term studies after PTRA GFR rose from 29.7 ± 3.5 to 34.6 ± 3.1 mL/min and from 36.9 ± 4.0 to 45.1 ± 4.3 mL/min, respectively, in atherosclerotic and fibromuscular poststenotic kidneys.

Airoldi F, ….Morganti A.. Am J Hypertens 2000,13: 1210-17, Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, Ospedale Policlinico, via F. Sforza 35, Milano, Italy In patients with fibromuscular stenosis these changes in GFR were associated with clear-cut reductions in blood pressure….; these decrements also occurred in patients with atherosclerotic stenosis but to a much lesser extent

via F. Sforza 35, Milano, Italy Airoldi F, ….Morganti A.. Am J Hypertens 2000,13: 1210-17, Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, Ospedale Policlinico, via F. Sforza 35, Milano, Italy

Andamento della funzione renale negli studi nefrologici Fonte Migliorata Peggiorata Paulsen NDT 1999 23% 21% Harden Lancet 1997 34% 28% Dejani AJKD 2000

Management of renovascular disease: a review of renal stenting in ten studies. Isles et al, Q J Med 1999; 92:159-67 Autore Pz con IR VFG Migliorato VFG Invariato VFG Peggiorato Isles QJ Med 1999 148/355 37 26% 69 48%

Systematic Review: Comparative Effectiveness of Management Strategies for Renal Artery Stenosis Balk E. et al. Available evidence does not clearly support one treatment approach over another for atherosclerotic renal artery stenosis. 19 December 2006 | Volume 145 Issue 12

Utilità della rivascolarizzazione Pro Ipertensivologi Cardiologi Contro Nefrologi

Are all stenoses created equal ? ovvero Parliamo tutti della stessa cosa?

Noi le chiamiamo tutte stenosi, ma….

Abbiamo identificato quattro tipi di stenosi Stenosi truncale Stenosi del rene trapiantato Stenosi displasica Stenosi ostiale

Baumgarten I et al, Radiology; 2000:216:498 La stenosi truncale Baumgarten I et al, Radiology; 2000:216:498

Abbiamo identificato quattro tipi di stenosi Stenosi truncale Stenosi del rene trapiantato Stenosi displasica Stenosi ostiale

Abbiamo identificato quattro tipi di stenosi Stenosi pure Stenosi truncale Stenosi del rene trapiantato Stenosi displasica Stenosi ostiale = malattia aorto-renale

L’effetto della rivascolarizzazione dipende dal tipo di stenosi ? As a whole, the papers examined were 1,650 in abstract form, 422 retrieved for full text review. The data were extracted from 77 papers

Revisione sistematica Abbiamo utilizzato 45 lavori per mettere in rapporto l’età media della casistica trattata con i risultati della rivascolarizzazione in termini di recupero funzionale.

%

Revisione sistematica Tipo di lesioni Numero studi Numero dei pazienti Lesioni displasiche 6 15 Lesioni truncali (non-ostiali) 8 137 Lesioni nel rene trapiantato 194 Lesioni ostiali (malattia aorto renale) 419

Patients showing an improvement of GFR after revascularization %

Patients showing a worsening of GFR after revascularization %

Patients showing an improvement of GFR after revascularization % Worsened GFR Improved GFR

via F. Sforza 35, Milano, Italy Airoldi F, ….Morganti A.. Am J Hypertens 2000,13: 1210-17, Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, Ospedale Policlinico, via F. Sforza 35, Milano, Italy

Caratteristiche dei pazienti di Airoldi Relativamente giovani : età media 52 anni Percentuale di displasici >40% La maggioranza dei soggetti risponde bene alla sola angioplastica (caratteristica delle stenosi truncali)

Abbiamo identificato quattro tipi di stenosi Stenosi pure Stenosi truncale Stenosi del rene trapiantato Stenosi displasica Stenosi ostiale = malattia aorto-renale

RAS and GFR RAS Decrease in BP downstrean the stenosis Decrease in transcapillary glomerular pressure Decrease in GFR

Abbiamo identificato quattro tipi di stenosi Stenosi pure Stenosi truncale Stenosi del rene trapiantato Stenosi displasica Stenosi ostiale = malattia aorto-renale

Abdominal aorta damage Narrowing of renal artery Hypertension Smoking Dyslipidema Insulin resistance Diabetes Nephroangiosclerosis Renoparenchimal damage

Hypertension Smoking Dyslipidema Insulin resistance Diabetes Hypertension Smoking Dyslipidema Insulin resistance Diabetes Hypertension Smoking Dyslipidema Insulin resistance Diabetes Hypertension Smoking Dyslipidema Insulin resistance Diabetes Abdominal aorta damage Nephroangiosclerosis Renoparenchimal damage Nephroangiosclerosis Renoparenchimal damage Nephroangiosclerosis Renoparenchimal damage

Vasculopatia ateromasica Renale (o aorto-renale) Stenosi Arteria renale Nefroangio sclerosi Atero embolismo Vasculopatia ateromasica Renale (o aorto-renale)

Zuccala A, Zucchelli P. Nephrol Dial Transplant Zuccala A, Zucchelli P. Nephrol Dial Transplant. 1997; 12:1762-7 Geyskes CG et al Br Med J 1983;287:333-6

  Hypoxic induction of Ctgf is directly mediated by Hif-1 Higgins DF, et al. Am J Physiol Renal Physiol, 2004; 287: F1223 - F1232 Narrowing of renal artery Chronic ischemia Glomerular and tubulo-interstitial fibrosis

Indici di resistenza

Due strade per uscire dall’impasse I trials randomizzati controllati ASTRAL NITER STAR CORAL Selezionare meglio i pazienti studiando meglio il rapporto tra malattia dell’aorta addominale e stenosi dell’arteria renale

CORAL study

Due strade per uscire dall’impasse I trials randomizzati controllati ASTRAL NITER STAR CORAL Selezionare meglio i pazienti studiando meglio il rapporto tra malattia dell’aorta addominale e stenosi dell’arteria renale

Due categorie di pazienti Da trattare Relativamente giovani Insufficienza renale non particolarmente grave Arteria renale (molto) stenotica/in aorta addominale non compromessa Da non trattare Molto anziani Insufficienza renale molto severa Arteria renale (poco) stenotica/in aorta addominale molto compromessa

Malattia ateromasica aorto-renale Malattia ischemica da stenosi arteria renale Malattia ateromasica aorto-renale

Grazie per la vostra attenzione

Zucchelli P and Zuccalà A: Primary hypertension: how does it cause renal failure ? NDT 1994, 9:223-5