Come migliorare l'organizzazione ed attuare la medicina d'iniziativa in MG col MilleGPG

Il percorso di crescita della MG © G. Medea 2007 Il percorso di crescita della MG Dimostriamo quello che facciamo? Da queste semplici e brevi riflessioni nasce la cultura e la necessità della valutazione, vale a dire passare dalla fase di giudizio autoreferenziale (‘il nostro servizio è di buona qualità ), alla valutazione oggettiva attraverso indicatori con l’obiettivo di migliorare la qualità delle prestazioni (job valuation) Cartella clinica registrazione Cosa dobbiamo fare? Job description

Cosa dobbiamo fare? Assistenza alle persone, protratta nel tempo, non limitata a singoli eventi patologici Assistenza globale: educazione alla salute, prevenzione, diagnosi, terapia, riabilitazione Assistenza a pazienti cronici, a disabili Assistenza alle persone “sane” Interventi di “opportunità” e di “iniziativa” con eventuale attivazione di procedure atte a mantenere lo stato di salute (anticipare gli eventi) Coordinamento degli interventi effettuati da diverse figure professionali sul singolo paziente portatore di problemi complessi (PDT) Attività didattica tutoriale Self audit e audit Medicina in rete, in associazione, in gruppo, ecc. Clinical Governance Ecc…. La medicina generale sta cambiando perché cambia la tipologia dei pazienti che assistiamo, sono in aumento le cronicità, è aumentato l’impegno nella educazione e prevenzione, sempre più sono i pazienti anziani ed i disabili. L’ospedale è cambiato, è impegnato nell’assistenza degli acuti. Il territorio assorbe tutto il resto. Un medico di medicina generale oggi dovrebbe occuparsi di tutto questo e non solo di assistenza ai malati, ma anche assistenza alle persone sane per ridurre la probabilità che domani queste divengano malate. Si sente parlare sempre più di medecina delle persone sane, di medicina di opportunità e di iniziativa, di governo clinico, di medicina di associazione e di gruppo, in puglia tutto super e noi mmg ne siamo gli attori e la cartella clinica ci deve sostenere, aiutare e guidare. Non solo ma queste caratteristiche professionali sono ancora rimarcate nel patto per la salute 2010-2012 e la nostra regione con l’AIR le ha rese incentivanti, quindi una motivazione in più per farlo e farlo bene. Anche se le incombenze burocratiche anziché snellire il nostro lavoro lo appesantiscono e ne minano la professionalità ed il rapporto fiduciario. Pensate solo al decreto Brunetta sulle certificazioni.

Come dimostrare quello che facciamo? Registrazione in cartella dei dati clinici e strumentali dei pazienti Condizione necessaria, ma non sufficiente per una gestione ottimale dei complessi processi di cura affidati al MMG La cartella deve essere orientata per problemi La valutazione dei processi di cura in MG è possibile solo mediante l’estrazione e l’analisi dei dati registrati Una attività di Audit, finalizzata al miglioramento continuo della qualità assistenziale, si basa sulla analisi dei dati registrati (prima e dopo…)

La cartella clinica è una risorsa per la MG La cartella clinica è lo strumento essenziale per documentare la qualità dell’assistenza erogata Il medico di medicina generale può dimostrare quel che fa, perché lo fa, come lo fa e con quale risultato solo attraverso la registrazione e la documentazione dei processi di cura Non è possibile migliorare quello che non si conosce e non è registrato! Un valore non registrato, semplicemente “non esiste”!! È possibile migliorare solo quello che si può misurare!!! Concetto da ribadire e rimarcare con forza. Non si può misurare quello che non è registrato e non ha un valore. Un valore non registrato semplicemente non esiste e pertanto non può essere misurato né migliorato. MilleGPG, nell’ambito di un processo di miglioramento della qualità, è uno strumento di controllo, un cruscotto, che fornisce in tempo reale indicazioni sintetiche ed accurate sulle performance del sistema di cure offerte agli assistiti. Affianca MilleWin e consente a tutti i MG una valutazione accurata della propria attività clinica e la possibilità di migliorare le performance.

Quali dati registrare? TUTTO, BENE, SUBITO!! “Misura ciò che è misurabile. Ciò che non è misurabile rendilo tale”. Galileo Galilei (1564- 1642) Tutto quello che facciamo andrebbe registrato, correttamente e subito. È difficile, manca il tempo, ma dovremmo farlo, almeno per le patologie croniche più frequenti nel setting delle cure primarie, ricordando le parole di galileo, misura ciò che è misurabile, e rendi misurabile quello che non è misurabile.

Lavorare con modalità problema obbligatorio (HS): quali vantaggi Codificato (ICD9) Farmaci Accertamenti Controllo della spesa Followup del problema Esiti con valore numerico Una diapositiva riassuntiva che riassume la gestione per problemi e le ripercussioni sulla attività professionale. Quando ad un problema definito ho correlati i farmaci prescritti e gli esiti degli accertamenti sono in grado di seguire nel tempo l’andamento della patologia e quindi gestire il followup in collaborazione con le altre figure professionali che a diverso titolo vi prendono parte, sia che si tratti di specialisti territoriali sia di colleghi ospedalieri. Correlando accertamenti e farmaci posso gestire il controllo della spesa per quel problema e quindi lavorare con appropriatezza. La conoscenza degli esiti degli esami mi consente di agire in sicurezza, minimizzando il rischio di errore nel paziente. Avere a disposizione i dati registrati ci consente di documentare il percorso diagnostico seguito, perché abbiamo preso certe decisioni anziché altre, perché ad es. in un diabetico ho prescritto un sartano ad alto costo anziché l’aceinibitore, perché forse vi era microalbuminuria ed il paziente aveva tosse con l’aceinibitore. Quindi possibilità di documentare i processi di cura ed il razionale delle decisioni prese. In definitiva lavorare per problemi rende possibile lavorare in qualità e migliorare. Documentazione del percorso diagnostico e razionale della terapia Appropriatezza Sicurezza QUALITA’

Il percorso di crescita della MG © G. Medea 2007 Possiamo migliorare? Job valuation Lo facciamo al meglio? Standard professionali Indicatori benchmarking Come lo facciamo? Da queste semplici e brevi riflessioni nasce la cultura e la necessità della valutazione, vale a dire passare dalla fase di giudizio autoreferenziale (‘il nostro servizio è di buona qualità ), alla valutazione oggettiva attraverso indicatori con l’obiettivo di migliorare la qualità delle prestazioni (job valuation) Dimostriamo quello che facciamo? Cartella clinica registrazione Cosa dobbiamo fare? Job description

Come lo facciamo? Documentare e misurare gli esiti dei processi di cura (outcome) nelle patologie di più frequente riscontro nell’ambito della medicina generale Impiego di indicatori di qualità o performance

Lo facciamo al meglio? Confronto dei dati degli indicatori personali con Precedenti valori degli indicatori Benchmarch interno Standard professionali (LAP e Ideale)

Possiamo migliorare? Identificazione delle criticità Comportamenti omissivi o inappropriati Difetto di conoscenze Difetto di competenze Adozione di misure correttive Intervento Formazione Monitoraggio degli esiti

1. Identificare l’ambito e lo scopo Il ciclo della qualità e dell’audit clinico 2. Definire criteri e standard 5. Realizzare il cambiamento 1. Identificare l’ambito e lo scopo Da un punto di vista metodologico l'audit clinico consiste in un 'ciclo della qualità‘ Ambito: gestione del MMG della malattia diabetica Scopo: migliorare la qualità clinica e risolvere le criticità della gestione del diabete da parte dei MMG (criticità inerente l’attività della medicina generale) Criterio: parametro EB che permette di valutare il compenso glicometabolico, pressorio, ecc… Indicatore: valore molto spesso numerico che dà un idea di ciò che si fa e come lo si fa Standard: parametro ideale a cui bisogna tendere per migliorare la qualità della cura 3.Osservare la pratica e raccogliere dati 4. Confrontare i risultati con criteri e standard

L’audit clinico Processo di miglioramento continuo della qualità che per un problema: analizza le cause definisce l’obiettivo di miglioramento gli interventi correttivi le misure dei risultati permette di ridurre la variabilità (inappropriata) dei comportamenti prescrittivi e gestionali Nell’ambito del miglioramento continuo della qualità trova applicazione l’audit che è essenzialmente osservazione e verifica di comportamenti, misurazione e confronto con standard espliciti e condivisi, analisi degli aspetti critici, formazione sul campo e attuazione di misure correttive da applicare, verifica dei risultati: il ciclo della qualità. Allo stato attuale i medici di MG dispongono degli strumenti per poter avviare un percorso di miglioramento della qualità: dispongono delle cartelle cliniche informatizzate orientate per problemi.

Audit è verifica (misura e confronto) Il punto di partenza Misurare l’attività professionale (verifica dei comportamenti mediante l’analisi delle cartelle cliniche) Registrazione dei dati clinici Indicatori di processo ed esito Confronto con i propri dati precedenti Confronto con il contesto esterno (linee guida, banche dati, etc.) Standard di riferimento (HS, LAP, Ideale)

INDICATORE di QUALITA’ è una variabile ad elevato contenuto informativo che ci consente di: descrivere e valutare sinteticamente fenomeni complessi prendere decisioni per ottenere o mantenere cambiamenti Da qui nasce il concetto di “Indicatori di Qualità”, ovvero una serie di parametri che descrivono e valutano sinteticamente fenomeni complessi dalla cui rilevazione e analisi è possibile stabilire le “dimensioni della qualità della cura”, prendere decisioni e ottenere o mantenere cambiamenti

INDICATORE DI STRUTTURA “quello che c’è” le caratteristiche o proprietà fisiche o organizzative del sistema/contesto ambientale in cui vengono effettuate le cure es.: dimensioni degli ambienti dotazioni strumentali ore di assistenza medica/infermieristica presenza di un strumentazione in studio

INDICATORE DI PROCESSO “quello che si fa” Modalità, attività, meccanismi con cui vengono effettuate le cure e destinati ad ottenere un risultato Es: Frequenza della misurazione dell’HbA1c Frequenza delle misurazioni della PA Il numero di diabetici con almeno due emoglobine glicate misurate nell'anno

Indicatori di processo

INDICATORE DI ESITO (OUTCOME) “quello che si ottiene” Esiti misurabili del processo di assistenza o della salute riconducibili a determinati interventi Possono essere: clinici, fisiologici, biochimici, emozionali e cognitivi, psicosociali, soddisfazione del paziente Si distinguono in: esito intermedio ovvero valutazioni a breve termine delle modifiche dello stato di salute del paziente: Valori medi di HbA1c Proporzione di pazienti con HbA1c <8% esito finale ovvero valutazioni a lungo termine delle modifiche dello stato di salute del paziente: Mortalità Complicanze Funzionalità Fisica Qualità della vita Costi dell’assistenza Soddisfazione per l’assistenza sanitaria ricevuta

Indicatori di esito (outcome)

MilleGPG: strumento per migliorare la qualità delle cure erogate Mille GPG consente di valutare le performance del singolo medico attraverso l’analisi di 81 indicatori per 16 aree cliniche tra le più frequenti nella pratica clinica del MG Consente di identificare le aree critiche che necessitano di azioni correttive mediante Attività di medicina di opportunità e iniziativa Attività formative tese a colmare eventuali difetti di conoscenza o di competenza Rende possibile la verifica sul campo degli esiti degli interventi correttivi e/o formativi

L’ AUDIT CLINICO con MilleGPG

Il cruscotto e gli indicatori di performance: confronto con HS e LAP Il confronto con lo standard ideale (golden). Le aree in rosso negli istogrammi rappresentano aspetti della qualità delle cure suscettibili di miglioramento (criticità).

Analisi dei problemi clinici: come sto trattando i pazienti con…?

Gli indicatori del DMT2 I dati personali, con il livello di performance indicato da bandierine colorate, confrontati con il LAP, Ideale, benchmark HS

Autovalutazione: il confronto con il contesto esterno

Il dettaglio degli indicatori Confronto con se stessi e con il contesto

Note metodologiche e razionale Quale è il significato dell’indicatore?

Analisi statica Evoluzione dei propri dati nel tempo

Le aree rosse: criticità dell’assistenza Performance di bassa qualità… da migliorare Analizziamo quindi i dati critici rilevati nel set di indicatori del diabete: quali sono gli indicatori che evidenziano una performance inadeguata, di bassa qualità assistenziale?

Le aree critiche dell’assistenza

Pochi pazienti con BMI registrato!!

Pochi pazienti con PA registrata!!

Pochi pazienti diabetici con colesterolo LDL noto e/o a target

Le strategie per migliorare gli outcome assistenziali Identificare i pazienti cronici con criticità nel processo di cura per Follow-up non adeguato Scarsa aderenza al trattamento Inappropriatezza dei trattamenti Mettere in atto interventi correttivi Medicina di opportunità e di iniziativa Attività formative

La gestione dei pazienti con criticità Come posso migliorare gli esiti dei processi di cura?

Modulo Analisi Criticità e Intervento

La classifica dei “cattivi pazienti” e la Medicina di opportunità Le criticità presenti in altre aree cliniche Le criticità presenti nei pazienti con DMT2

Analisi criticità per aree cliniche La Medicina di iniziativa!!

Quanti i pazienti con…? Per ogni area clinica il numero di pazienti con la diagnosi

Chi sono i pazienti con…? Inserimento di pazienti con… nei registri di patologia di Millewin

Da una strategia di popolazione all’intervento mirato sul singolo paziente Chi sono i pazienti che non seguono un corretto followup?

Migliorare la qualità assistenziale Richiamo del paziente che non effettua i controlli necessari per la sua patologia Generazione di avvisi in MilleWin (alert warning) Atteggiamento proattivo del medico di medicina generale Elenco stampato per il personale di studio

I pazienti che necessitano di interventi correttivi I pazienti che non raggiungono gli obiettivi di cura. Come intervenire per migliorare gli esiti? Sono aderenti al trattamento? Ho fatto correttamente il mio lavoro? Il controllo della glicemia e di tutti i fattori di rischio cardiovascolare aiuta a prevenire/ritardare le complicanze microvascolari del diabete

Integrazione con la cartella clinica per singoli pazienti con criticità Obiettivo del controllo glicemico: HbA1 c <7 Meno stringente in età avanzata <6.5 in singoli pazienti

Le criticità ed il problem solving La prevenzione delle complicanze del DMT2. La valutazione dei polsi periferici è un momento essenziale per la prevenzione e la diagnosi precoce del piede diabetico e per ridurre il numero di amputazioni. Vi è pertanto un rischio elevato per i pazienti. Forse è presente un deficit di conoscenze o di competenze o deficit di registrazione. Opportunità di interventi formativi mirati; miglioramento della registrazione dei dati in cartella Attivare procedure: Richiamo dei singoli pazienti Attivazione di un servizio dedicato (ABI) gestito da infermiera

Le misure correttive MilleGPG aiuta il medico ad identificare i pazienti con rischio potenziale Non indica soluzioni, proposte di procedure o di percorso gestionali Non propone farmaci per la gestione dei problemi Il medico osserva i dati e, se ne ha le conoscenze e le competenze, sceglie il percorso di cura e/o i correttivi più opportuni La costruzione dell’eventuale percorso formativo è libera ed autogestita

Formazione libera, autogestita Focus sui bisogni del medico Formazione continua, sul campo con verifica degli outcame

Formazione e Aggiornamento: il piede diabetico

Il progetto ASCO

Formazione e Aggiornamento: il piede diabetico

Le linee guida NICE Piede diabetico

Verifica degli esiti della formazione

La gestione del rischio clinico

Prevenzione e sicurezza Carenza di interventi specifici e possibili di prevenzione primaria Mancato intervento nell’ambito della diagnosi precoce delle malattie croniche Mancanza dei controlli di sicurezza in pazienti in terapia con farmaci gravati da rischi potenziali di malattia

La prevenzione e la diagnosi precoce delle malattie croniche Ruolo strategico e peculiare del MMG nella prevenzione delle cronicità Conoscenza del paziente Disponibilità di dati anamnestici e clinici Identificazione della popolazione a rischio (interventi e procedure di screening) Messa in atto di procedure di richiamo attivo Medicina di iniziativa Medicina delle persone sane, anticipatoria degli eventi

Pazienti con rischio potenziale di malattia

I pazienti ad alto rischio di DMT2 che non hanno eseguito uno screening Chi sono?

Gestione dei pazienti a rischio Atteggiamento proattivo con attività di Medicina di opportunità e di iniziativa Stampa elenco nominativo Per il collaboratore di studio: richiamo del paziente Esporta l’elenco in formato Excel per consultazione offline Genera avvisi da inserire in MilleWin: sfruttare l’opportunità dell’incontro contro col paziente (per qualsiasi motivo) per attivare le procedure di prevenzione ed identificare precocemente situazioni di rischio

Dalla teoria alla pratica L’illustrazione delle funzioni di GPG deve essere a questo punto seguita da una esercitazione pratica che dimostri nella realtà le possibilità di impiego del programma.

Il selfaudit nella pratica clinica Osservare la pratica clinica Area clinica ipertensione arteriosa Gli indicatori di processo Gli indicatori di esito Quali criticità rilevabili? Azioni mirate alla soluzione dei problemi Gestione ambulatoriale mirata al problema Attribuzione di compiti al personale di studio Analizzare gli esiti degli interventi

Il cruscotto con gli indicatori dell’ipertensione Come sto curando i miei pazienti con ipertensione? Confronto con benchmark di HS Confronto con il LAP Le aree rosse: criticità nella gestione. Situazioni suscettibili di miglioramento con interventi specifici

Analisi degli indicatori Perché è importante conoscere la creatinina ed il BMI dei pazienti ipertesi?

Significato degli indicatori Significato dell’indicatore (di processo) Perché è necessario determinare la creatinina nel paziente iperteso almeno una volta l’anno? RAZIONALE: “E' un indice molto sensibile e specifico di insufficienza glomerulare; è importante non solo per diagnosticare l'insufficienza renale, ma anche per eventuali controindicazioni all'uso dei diuretici tiazidici; l'insufficienza renale è inoltre un indice di rischio CV.” Ci consente di misurare il GFR Il dato personale confrontato con se stessi nel tempo e con il contesto esterno (HS, LAP, Ideale) E' un indice molto sensibile e specifico di insufficienza glomerulare; è importante non solo per diagnosticare l'insufficienza renale, ma anche per eventuali controindicazioni all'uso dei diuretici tiazidici; l'insufficienza renale è inoltre un indice di rischio CV

Le implicazioni pratiche finalizzate al miglioramento della qualità Nell’ambito della popolazione degli ipertesi è necessario identificare quei soggetti per i quali è necessaria una determinazione della creatininemia e la valutazione del GFR Tra questi identificare quelli con stadi più avanzati di insufficienza renale ed eventualmente a rischio per terapia non appropriata e potenzialmente dannosa Porre in atto azioni correttive Strategie mirate alla soluzione di singoli problemi clinici in singoli pazienti (obiettivi definiti) Strategie di popolazione

Identifichiamo la popolazione che presenta la criticità 171 pazienti ipertesi su 365 non hanno eseguito una determinazione della creatinina negli ultimi 15 mesi Chi sono?

L’elenco dei pazienti critici: organizzare l’attività dello studio (case management) Forme organizzate di MMG (collaboratori, infermiere) Stampa o esporta l’elenco dei pazienti. Organizzare lo studio per gestire e risolvere i problemi: Attivare il collaboratore di studio per il richiamo dei pazienti e gestire gli appuntamenti Attivare l’infermiera per gestire le richieste, registrare i dati in cartella e valutare le situazioni che richiedono l’intervento del medico Strutture di MMG con basso livello di organizzazione Generare avvisi per la cartella clinica Millewin in modo da allertare il collaboratore di studio o il medico al primo incontro con il paziente per un qualsiasi motivo Integrazione con la cartella clinica e organizzazione della attività professionale sono aspetti essenziali di uno strumento per la governance delle cronicità

Interventi flessibili, adattabili alle caratteristiche della struttura Selezione dei pazienti critici in base ai livelli di complessità clinica Richiamare i pazienti con più criticità Identificazione dei pazienti con potenziali rischi Il paziente multiprobelmatico e gli interventi da effettuare Identificazione e richiamo dei pazienti con maggiore grado di complessità clinica (diabete e ipertensione) Attivare il personale di studio per il richiamo ed il controllo dei pazienti ipertesi con un numero più elevato di criticità (i cattivi della classe)

Creazione dei registri per un ambulatorio dedicato Inserimento dei pazienti diabetici tipo 2 nel registro di MilleWin Organizzazione di un ambulatorio dedicato al diabete di tipo 2 Richiamo attivo dei pazienti per gli opportuni controlli e un corretto followup

Identificare i pazienti con Rischio CardioVascolare elevato Il calcolo del rischio CV (in Italia utilizzando l'algoritmo del progetto Cuore-ISS) è premessa indispensabile per ogni intervento di tipo preventivo, non farmacologico e farmacologico. Solo stimando il livello di rischio individuale, infatti, medico e paziente possono valutare i benefici attesi a fronte di un impegno (assumere farmaci, cambiare abitudini di vita, ecc.) e delineare insieme una strategia preventiva condivisa.

I pazienti con rischio elevato per Diabete tipo 2 Pazienti con un rischio potenziale di essere già diabetici Pazienti per i quali un intervento sugli stili di vita può ritardare o evitare la comparsa del DMT2 Pazienti per i quali è necessario un adeguato followup perché a rischio CV

I supporti alla professione

La pulizia degli archivi e il problema dei “low attenders” Identificazione dei pazienti probabilmente revocati o deceduti, ma ancora presenti in archivio come pazienti attivi SSN (qualità dei dati, rischi medico-legali) I pazienti che raramente richiedono interventi sanitari (low attenders). Potrebbero essere affetti da rischi potenziali di malattia o già portatori di patologia

La gestione dei carichi di lavoro Programmare interventi finalizzati al raggiungimento di obiettivi di salute definiti in particolari categorie di pazienti Valutare i cambiamenti dei carichi di lavoro con la presa in carico di pazienti di complessità crescente Analizzare i tempi dedicati all’assistenza per ciascuna delle componenti del team di cura Possibile remunerazione aggiuntiva correlata agli obiettivi

Gestione carichi di lavoro modulo semplificato Variare o azzerare i tempi sulla base della logistica e del personale eventualmente presente in studio Informazioni preliminari: Automatiche (n. pazienti con diabete tipo 2) Da impostare presenza di collaboratore di studio o infermiere Durata delle visite del medico di default: breve 10-12’ per followup con controllo esami, peso,PA,aderenza al trattamento, counselling per stili di vita completa 15-20’ con aggiunta del controllo dei diversi organi e apparati incluso il piede Durata visita infermiere: di default 10’ Durata attività call center per paziente 2’ Come si modificano i carichi di lavoro del medico e del personale di studio?

Studio con call center, ma senza personale infermieristico Il lavoro dell’infermiera è svolto dal medico, mentre il call center è investito di compiti più complessi

Gestione carichi di lavoro modulo completo Sottogruppi di pazienti stratificati sulla base del compenso glicemico e dell’aderenza al followup Carico ore/anno del medico e del personale di studio La modalità “completa” ha le stesse funzionalità di quello semplificato con l’unica importante differenza che i pazienti diabetici tipo 2 anzicchè essere considerati un unico ed omogeneo gruppo sono stratificati prima in 4 classi di isocomplessità clinica crescente in base alla presenza o meno di complicanze micro o macrovascolari e\o di eventi cardiovascolari. Ciascun sottogruppo è stato quindi ulteriormente segmentato in tre ulteriori sotto-sotto-gruppi in base a tre criteri: emoglobina glicata <7% (pazienti compensati), emoglobina glicata =>7% (pazienti scompensati), assenza di emoglobina glicata misurata negli ultimi 12 mesi (pazienti non complianti al follow-up). In base a questa stratificazione il sistema propone, cliccando sul tasto “modifica tempi e n° visite della tua attività” in basso a dx della pagina, una schermata in cui innanzi tutto i pazienti diabetici tipo 2 del medico sono stratificati in base al compenso metabolico (emoglobina sopra o sotto 7%) e alla compliance al follow-up (presenza \assenza di emoglobina glicata negli ultimi 12 mesi). La somma dei pazienti di questi due sotto sottogruppi potrebbe essere superiore a quella del totale dei pazienti poiché ci potrebbero essere molte sovrapposizioni Pazienti raggruppati in classi di isocomplessità clinica crescente Per apportare modifiche

Gestione carichi di lavoro modulo completo Modificare i dati relativamente alle proprie caratteristiche organizzative Impostare il numero di visite/anno per ciascuno dei sottogruppi di pazienti e per ciascun componente del team di cura

Gestione carichi di lavoro modulo completo

Come cambiano i carichi di lavoro La presenza di personale infermieristico riduce il carico di lavoro del medico

Verificare l’esito delle azioni correttive La ripetizione periodica della analisi dei dati clinici (Re-audit) consente di valutare l’efficacia delle azioni correttive e misurare il livello di miglioramento delle performace