Inizio: maggio 2008 dopo levento formativo sulla gestione del rischio che ha coinvolto tutti i professionisti del dipartimento materno infantile Per lattuazione del programma aziendale, istituito con delibera del 2007 e rinnovato con la delibera 294/2008 abbiamo definito le funzioni dei referenti Gestione del Rischio Clinico Pediatria - Delta

Promuovere la cultura dellerrore come opportunità di miglioramento per lorganizzazione e la sicurezza dei pazienti Ad ogni cambio turno durante il passaggio delle consegne (condivisione delle criticità emerse durante il turno di lavoro) Le riunioni periodiche di equipe; Fornendo supporto agli operatori nellutilizzo della scheda di IR Funzioni dei referenti

Implementare gli strumenti del programma aziendale per lidentificazione e lanalisi dei rischi INCIDENT REPORTING : maggio 2008 – dicembre 2008 TOT. 15 schede: di cui 14 compilate da infermieri 7 schede hanno evidenziato la TERAPIA come elemento più segnalato. Tutti eventi potenziali di livello segnalazioni hanno riguardato le attrezzature 1 segnalazione era correlata a infezione del cvp Funzioni dei referenti INCIDENT REPORTING Gennaio 2009 – agosto 2009 TOT. 12 schede: di cui 10 compilate da infermieri TOT. 12 schede: di cui 10 compilate da infermieri 7 schede per errori di TERAPIA 7 schede per errori di TERAPIA Tutti eventi potenziali livello scheda per malfunzionamento di apparecchio elettromedicale 1 scheda per malfunzionamento di apparecchio elettromedicale

ANALISI SCHEDE CADUTE ACCIDENTALI cadute correlate allattività ludica, senza lesioni, né terapia 1 caduta senza esito dovuta a poltrona difettosa ANALISI SCHEDE CADUTE ACCIDENTALI cadute in presenza dei genitori in tutte le cadute vi è stato trauma cranico minore, con semplice osservazione Di cui 3 cadute riguardano lattività ludica 1 caduta da spondina abbassata Implementare gli strumenti del programma aziendale per lidentificazione e lanalisi dei rischi

ANALISI REPORT URP 2008 – 2009 TOT. 4 RECLAMI: NESSUNA SEGNALAZIONE RIGUARDANTE ASPETTI RICONDUCIBILI ALLA SICUREZZA DEI PAZIENTI O DEI VISITATORI

Implementare gli strumenti del programma aziendale per lidentificazione e lanalisi dei rischi ANALISI DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA ANNO 2009 (CAMPIONE DI 10 CARTELLE) N. 2 CC CON PUNTEGGIO SUFF. LEGGIBILITA N. 1 CC CON PUNTEGGIO SUFF. ABBREVIAZIONI IMPROPRIE N. 1 CC CON PUNTEGGIO SUFF. COMPLETEZZA DEI DATI N. 2 CC CON PUNTEGGIO SUFF. PER CORREZIONI IMPROPRIE

In base allanalisi dei rischi identificati (DATI provenienti da INCIDENT REPORTING, ANALISI DELLE CADUTE ACCIDENTALI, ANALISI DEI REPORT URP, ANALISI DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA) RISCHIO FUTURO ESITO MINORE ESITO MAGGIORE RARO FREQ. Pianificazione, attuazione, verifica Azioni di Miglioramento In base allindice di priorità/gravità

Pianificazione, attuazione, verifica Azioni di miglioramento ANNO 2008 Attivazione di una azione di miglioramento con lobiettivo di prevenire le infezioni da CVP - Confronto tra le best practice e le pratiche di reparto rispetto alla gestione dei cvp - Lavoro di gruppo per la creazione di una scheda inf.ca per la gestione del cvp - Verifica dei risultati

Pianificazione, attuazione, verifica Azioni di miglioramento ANNO 2009 Attivazione di una azione di miglioramento per il contenimento degli eventi indesiderati correlati allutilizzo di attrezzature non funzionanti Lavoro di gruppo che ha portato alla creazione di una check list da compilare quotidianamente per il controllo di funzionalità delle apparecchiature elettromedicali Verifica dei risultati

Condivisione dei DATI Con il coordinatore infermieristico ed il direttore di U.O. Con i referenti della qualità Con i referente dipartimentale Con tutto il personale di U.O.