LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO IN PRONTO SOCCORSO – S.E.T. 118 AZIENDA USL FERRARA L. Jannotti – E. Mazzoli

Report Incident Reporting

Qualifica Operatori Segnalazioni Totali: 35 Medico 6 Infermiere 29

Classificazione Cause Evento

Tipologia Generale Evento Inesattezza/Inadeguatezza 16 (46%) Ritardo 8 (23%) Omissione 2 (5%) Altri eventi 9 (26%)

Inesattezza/Inadeguatezza 45,7

Ritardo 23 %

Omissione 5,6 %

Altri eventi 25,7 %

Segnalazioni Totali: 35 Esito eventi:

Fattori Riducenti l’esito

Problemi Organizzativi causati dall’evento

Lezione Significativa derivante dall’evento

(Evento di diversi anni fa) Eventi Sentinella 2 * Potenziale grave danno conseguente ad inadeguata attribuzione del codice Triage in Pronto Soccorso Morte di un paziente allontanatosi dal Pronto Soccorso in stato di ebbrezza (Evento di diversi anni fa)

Azioni / Accorgimenti Intrapresi

MAGGIORI CRITICITÀ RILEVATE ROOT CAUSE ANALYSIS: MAGGIORI CRITICITÀ RILEVATE E CONSEGUENTI AZIONI CORRETIVE INTRAPRESE NELL’UNITÀ OPERATIVA DI PRONTO SOCCORSO.

R.C.A. IPOTESI DI RITARDO DIAGNOSTICO DI SHOCK SETTICO PIANO DELLE AZIONI Cause Radice Azioni di Miglioramento Livelli di Raccomandazione (individuali, team, direzione, organizzazione) Chi Tempi Realiz. Evidenza di Completezza Rivedere protocollo tra Punto Pps di Copparo con Ps S.Anna per indici di gravità. Rivedere Protocollo Direzione PS Az Usl Direzione PS Az Osp Resp. 118 Resp. U.O. e M.O. PS entro fine 2008 Protocollo Aggiornato Inadegutazza supporto strumentale PPS di Copparo. Necessità di correggere acidosi metabolica. Percorso di formazione su equilibrio acido base Percorso di valutazione clinical competence personale di PS Percorso Rotazione su altre sedi dei medici Direzione PS Az Usl Dr. Cantelli/ Mazzoli Dr. Zanotti/ Jannotti Marzola/ Mazzoli Formazione Progetto di Rotazione Medici e Infermeri Mancata rotazione Personale Punto Copparo su altri Ps per incremento competenze.

MANCATA DIAGNOSI DI INFARTO MIOCARDICO ACUTO R.C.A. MANCATA DIAGNOSI DI INFARTO MIOCARDICO ACUTO

R.C.A. MANCATA DIAGNOSI DI EMORAGGIA SUB ARACNOIDEA PIANO DELLE AZIONI Cause Radice Azioni di Miglioramento Livelli di Raccomandazione (individuali, team, direzione, organizzazione) Chi Tempi Realiz. Evidenza di Completezza Mancato approfondimento diagnostico Attivazione gruppo Aziendale di valutazione dei comportamenti attuali dei Medici di PS rispetto a sintomatologia per elaborazione linea guida specifica Direzione di PS Direzione Ps Neurologo Radiologo entro fine 2008 Linea Guida Specifica Mancata applicazione di linee guida per paziente con riferito stato confusionale associato a cefalea persistente e cervicalgia Mancata osservazione e trattamento post consulenza del quadro neurologio Inadeguata attribuzione codice triage nel secondo ingresso Incontro con il team infermieristico sulla funzione Triage e criticità emerse Definizione Procedura Triage Aziendale Coordinatore Ps Direzione di Ps Refernte Qualità Area Comparto Dipartimento Incontro con Team Non rilevati parametri infermiere di triage

MANCATA TEMPESTIVITÀ PRESA IN CARICO CHIRURGICA IN DOLORI ADDOMINALI R.C.A. MANCATA TEMPESTIVITÀ PRESA IN CARICO CHIRURGICA IN DOLORI ADDOMINALI PIANO DELLE AZIONI Cause Radice Azioni di Miglioramento Livelli di Raccomandazione (individuali, team, direzione, organizzazione) Chi Tempi Realiz. Evidenza di Completezza Orario indagine diagnostica non definita Già risolto dalla nuova procedura informatica di Radiologia   Già fatto Manca documentazione assistenza infermieristica durante l'attesa in stanza barelle di Pronto Soccorso Scheda infermieristica di osservazione Ufficio Qualità Referente Rischio Area Comparto Entro termine 2008 Chiusura azione di miglioramento Manca orario nel referto del consulente Urologo in Ps Gruppo analisi qualità documentazione di Pronto Soccorso Gruppo lavoro per valutazione Unità Operativa di Ps Direttore U.O. Pronto Soccorso Manca evidenza documentale relativa alla rivalutazione sintomatologia in Ps Medicina Legale

SERVIZIO DI EMERGENZA TERRITORIALE ANALISI FMEA / FMECA SERVIZIO DI EMERGENZA TERRITORIALE

FMEA / FMECA SUONA IL TELEFONO REGIONALE 118 PRESA IN CARICO DEL SERVIZIO VIAGGIO VERSO IL TARGET GESTIONE EVENTO PARTENZA DAL LUOGO DEL’EVENTO VIAGGIO VERSO IL PRONTO SOCCORSO MEZZO PRONTO PER ALTRO INTERVENTO

PRESA IN CARICO SERVIZIO FMEA / FMECA PRESA IN CARICO SERVIZIO ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ SERVIZIO EMERGENZA TERRITORIALE Raccolta telefonata di emergenza territoriale Autista 118 Attivazione dell'équipe di soccorso Passaggio consegne al personale che rimane in PS Medico/Infermiere Comunicazione partenza mezzo di soccorso POSSIBILITÀ DI ERRORE Errore identificazione luogo di destinazione Errore identificazione codice emergenza Errore composizione equipaggio Ritardo composizione equipaggio Errore nella comunicazione delle informazioni Errore nella definizione delle priorità Ritardo nella partenza per l'ET

VIAGGIO VERSO IL TARGET FMEA / FMECA VIAGGIO VERSO IL TARGET ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ SERVIZIO EMERGENZA TERRITORIALE Coordinamento tra operatori Team Manager Individuazione del luogo di soccorso Equipaggio Messa in sicurezza mezzo/equip. Autista 118 Viaggio verso il luogo di soccorso in sicurezza Comunicazione sul posto POSSIBILITÀ DI ERRORE Errore comunicazione su luogo e codice Mancato coordinamento tra operatori Errore individuazione del luogo Non si mette in sicurezza equipaggio Mancato arrivo sul luogo di soccorso Mancata comunicazione sul posto

GESTIONE EVENTO ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ FMEA / FMECA GESTIONE EVENTO ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ SERVIZIO EMERGENZA TERRITORIALE Valutazione scena ambiente équipe Valutazione risorse a disposizione Team Manager Valutazione clinica e triage Valutazione risorse agiuntive sanitarie e non Trattamento paziente/i Stabilizzazione pre trasporto POSSIBILITÀ DI ERRORE Inadeguata valutazione scena Inadeguata valutazione sicurezza Inadeguata valutazione situazione Mancato trasporto da parte equipaggio sul luogo delle risorse necessarie Inadeguata valutazione risorse necessarie esterne Errore di valutazione clinica Errore di triage Inadeguata valutazione risorse aggiuntive Inadeguato trattamento Mancata stabilizzazione

PARTENZA DAL TARGET ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ FMEA / FMECA PARTENZA DAL TARGET ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ SERVIZIO EMERGENZA TERRITORIALE Trasporto dalla scena al mezzo équipe Trasbordo sul mezzo Autista 118 Valutazione sanitaria secondaria Medico/Infermiere Messa in sicurezza paziente Messa in sicurezza equipaggio Attribuzione codice di rientro POSSIBILITÀ DI ERRORE Inadeguata valutazione delle modalità di trasporto Malfunzionamento ausili per il trasporto Mancato aggancio ausili per il trasporto Inadeguta valutazione clinica Mancata messa in sicurezza del paziente Mancata messa in sicurezza dell'equipaggio Sottostima del codice di rientro Inadeguata valutazione destinazione Inadeguata comunicazione con la sede di destinazione Mancata comunicazione partenza dal posto

CONCLUSIONE SERVIZIO ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ FMEA / FMECA CONCLUSIONE SERVIZIO ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ SERVIZIO EMERGENZA TERRITORIALE POSSIBILITÀ DI ERRORE Ritardo di arrivo sul luogo di destinazione Mancata comunicazione arrivo in ps Smarrimento o mancata consegna effetti personale Smarrimento o mancata consegna documentazione clinica Mancata continuità assistenziale e terapeutica Mancanza ausili per ripristino mezzo Mancata comunicazione mezzo operativo Raggiungere luogo destinazione Autista 118 Comunicazione Arrivo in PS Consegna paziente effetti personali équipe Cosegna documentazione clinica Medico/Infermiere Compilazione foglio 118 èquipe Ripristino mezzo Autista 118/Infermiere

SCALE PER IL CALCOLO I.P.R. (Indice Priorità del Rischio) PUNTEGGIO CLASSE DI GRAVITÀ PROBABILITÀ DELL’EVENTO SCALA DI RILEVABILITÀ 1 Nessun Danno Estremamente Improbabile, non accade quasi mai Quasi certamente può essere individuato e corretto 2 Evento Minore Bassa Probabilità, accade pochissime volte Alta possibilità di essere individuato e corretto 3 Evento di Moderata Gravità Moderata Probabilità, accade occasionalmente Moderata possibilità di essere individuato e corretto 4 Evento Maggiore Alta Probabilità, accade ripetutamente Bassa possibilità di essere individuato e corretto 5 Evento Catastrofico Altissima Probabilità, è quasi inevitabile Remota possibilità di essere individuato e corretto

I.P.R. EMERGENZA TERRITORIALE

ERRORI CON ELEVATO I.P.R. EMERGENZA TERRITORIALE Fase Processo Attività o procedure Modalità di errore Presa in carico SET Attivazione dell'équipe di soccorso Ritardo composizione equipaggio all'attivazione E.T. Partenza dal Target Scelta destinazione di rientro Inadeguata valutazione destinazione di rientro Gestione evento Valutazione risorse a disposizione Mancato trasporto da parte equipaggio sul luogo delle risorse necessarie Valutazione scena ambiente Inadeguata valutazione sicurezza Viaggio verso target Messa in sicurezza mezzo/equip. Non si mette in sicurezza equipaggio nel viaggio verso il target Individuazione del luogo di soccorso Errore individuazione del luogo nel viaggio verso il target

PIANO AZIONI CORRETTIVE E MIGLIORATIVE

ELEMENTI DEL GOVERNO CLINICO RICERCA FORMAZIONE RISK AUDIT CLINICO MANAGEMENT EFFICACIA CLINICA SISTEMA INFORMATIVO EVIDENCE BASED

GRAZIE