IL CONTROLLO DEL DOLORE NELLA DAY SURGERY Dr. Dino Pedrotti Ospedale di Trento APSS

DOLORE COMPLICANZA FREQUENTE Interferenza con la dimissione (ritardata) o di ricovero notturno Dolore medio o severo presente fino al 40 % Chung F. Recovery pattern and home readiness after ambulatory surgery Can J Anesth 1996; 43, 1121-7

FATTORI CHE INFLUENZANO IL DOLORE Carpenter R Consensus statement on acute pain management Reg Anesth 1996; 21, 152-6 Tipologia, sede e durata intervento Tipo, e quantità di farmaci nel periodo perioperatorio Tecnica di anestesia Precedenti terapie analgesiche assunte Fattori socioculturali, età, sesso

MEDICINA PERIOPERATORIA è sistema organizzato assicurare qualità nel servizio ottimizzazione delle prestazioni prevenzione delle complicanze nella DS trova campo applicazione ottimale multimodalità tecniche e farmaci coinvolgimento dell’intero team

ASPETTI ORGANIZZATIVI Caratteristiche del dolore atteso Definizione protocolli dimensionati alla struttura Scale dolore , informazioni al pz., strumenti registrazione Trattamento rescue Canale comunicazione con medico anestesista

IMPOSTAZIONE PRATICA Scelta adeguata farmaci e tempi somministrazione Regolare controllo da parte staff Informazioni ed istruzioni adeguate su terapia Coinvolgimento medico di famiglia Disponibilità contatto telefonico struttura

PIANO TRATTAMENTO MULTIMODALE (livello A) Sfruttare gli effetti combinati di: FANS e/o paracetamolo Oppiacei deboli (codeina, tramadolo) Anestetici locali Somministrati per più vie (livello A-C)

Protocolli valutazione dimissione Inserire sintomo dolore per ridurre incidenza riospedalizzazioni -dolore non trattabile a domicilio- ( livello A) Metodiche misura dolore semplici e pratiche (livello A) Informazioni a Medico Base su trattamento antalgico

A B C D E del dolore in DS Assessment: valutare dolore come quinto parametro Balanced analgesia:multimodalità Continuous audit: livello soddisfazione Dimissione:istruzioni scritte Educazione: continua, coinvolgimento MB

ORIGINE, SITI DEL DOLORE 1 Cute: sede incisione –bruciore- 2. Muscoli, strutture supporto dei visceri somatico profondo, pungente, ben localizzato, aggravato dai movimenti

ORIGINE, SITI DEL DOLORE 2 3.Visceri: sordo e diffuso, crampi, attenuato dal riposo, associato ad ipertono simpatico 4. Dorsolombare:posizione obbligata sul letto, accentuato in artropatie

Dolore incisionale : più frequente e più a lungo ORIGINE, SITI DOLORE 3 Dolore incisionale : più frequente e più a lungo (Carpenter R. Consensus statement on acute pain management Reg Anesth 1996;21 :152-6) AL in sede incisione migliora controllo dolore (Harrop-Griffiths W. et al Continous regional analgesia: can we afford not to use it? Anaesthesia 2001;56:299-301)

ORTOPEDIA, problemi relativi Dolore componente infiammatoria, tourniquet Dolore severo prevedibile dopo spalla e ginocchio ( Horn E et al Anesth Analg 1999, Reuben S J Bone Joint Surg Am, Rassmussens Pain 1998)

CHIRURGIA GENERALE, problemi relativi Dolore maggiore su addome superiore Moderato e meno duraturo su baso addome e pelvi

OST/GINECOL,problemi relativi Dolore tipico viscerale (contrazione uterina) Frequente nausea/vomito (prevenzione!) Joshi W Anesth Analg 2000

ORL, problemi relativi Frequenti nausea, vomito, sanguinamento Settorinoplastica: dolore intenso Dolore: paracetamolo + codeina oppure paracetamolo + tramadolo

OCULISTICA, problemi relativi Interventi minori (es. cataratta) : FANS Strabismo: alta incidenza nausea/vomito

MAX/FACC., problemi relativi Dolore-infiammazione, sanguinamento Prevedere an. locali + FANS + rescue con tramadolo o codeina

UROLOGIA, problemi relativi Interventi su pene blocco tronculare Varicocele: blocco n. ileoinguinale FANS (tranne vescica/prostata + oppiodi minori)

Dolore postoperatorio Monofarmaco “ideale” non esiste! Dolore medio/severo utilizzare terapia multimodale = miglior controllo con dosi ridotte di farmaci Bisgaard T Pain 2001, Crews JC JAMA 2002; Kehlet H Anesth Analg 1993

CLASSIFICAZIONE FARMACI 1 FANS: dolore somatico da trauma chirurgico e reazione infiammatoria ANEST. LOCALI: impediscono la trasmissione del dolore ( calano tempi recupero pz. -precoce deambulazione e dimissione-, nausea/vomito e richiesta oppioidi nel postoperatorio)

FANS via somm durata dose/die ketoprofene os 6-8 300 mg naproxene 12 0.5-1 gr ibuprofene 4-6 0.6 2-4 gr? piroxicam 20-40 mg ketorolac 5-5,5 60-90 mg paracetamolo 20 mg/kg ogni 6h

ANEST. LOCALE Onset Durata azione (min) Lidocaina 2% veloce 60-120 Mepivacaina 1-2% 90-180 Bupivacaina 0.5 % lenta 120-240 Levobupivacaina 0.5 % intermedia 100-595 Ropivacaina 0.75 % 180-300 Ropivacaina 0.2%

CLASSIFICAZIONE FARMACI 2 OPPIOIDI: impediscono trasmissione livello spinale e sovraspinale (utili in dolore somatico e viscerale) ADIUVANTI: potenziano analgesia e riducono consumo farmaci ed effetti collaterali

Farmaco Potenza Durata (ore) Dose massima (pro die) Dose start tramadolo 1/10 6 1-2 mg/kg/6h 2 mg/kg codeina 1/60 3-6 0,5 mg/kg/4h

CONCLUSIONI I fase: schema base ad orari e dosaggio fisso II fase: dosi a domanda (rescue dose) di un secondo farmaco (VAS > 5) e primo trattamento effetti collaterali (nausea, sonnolenza,ecc.)

Dolore LIEVE Base: Paracetamolo, AL in crema o per infiltrazione periincisionale Rescue: tramadolo

Dolore INTERMEDIO Base: FANS, AL peri-incisionali o “blocchi” Rescue: paracetamolo/codeina o tramadolo

Dolore FORTE Base: AL (lunga durata? (Klein S Anesth Analg 2002) , FANS Rescue: tramadolo, (morfina a pronto rilascio? fentanyl transdermico?)