Il sistema di identificazione della Fragilità La rete e-Care Bologna, 20 gennaio 2012

Indice Cos’è il servizio e-Care Gli strumenti del servizio e-Care: il dossier, le allerte sociali e le allerte sanitarie Gli utenti di e-Care: i numeri e i dati sociali del monitoraggio Sul territorio: l’esperienza delle interviste a domicilio. I risultati

1. Cos’è il servizio e-Care

A CHI E’ RIVOLTO IL SERVIZIO E-CARE Gli anziani a cui è offerto il servizio sono caratterizzati da: ETÀ MAGGIORE DI 75 ANNI 2) CONDIZIONE DI SOLITUDINE (INDIVIDUALE O DI COPPIA) E/O RAREFAZIONE DELLE RETI FAMILIARI E SOCIALI 3) PRESENZA DI ALMENO UN FATTORE DI FRAGILITÀ Anziani fragili ultrasettantacinquenni, ossia in situazione dove la solitudine (individuale o di coppia) o la rarefazione delle reti familiari e sociali è associata a fattori di fragilità: funzionali (difficoltà nell’alimentazione, difficoltà nel movimento, cadute, deficit sensoriali), clinici (disturbi respiratori e/o cardiaci, patologie con terapie complesse, patologie con frequenti accertamenti clinici e/o visite specialistiche di controllo, dolore cronico, ricoveri ospedalieri, depressione) sociali (caregiver di persona con necessità di assistenza continuativa, persona che vive in zone isolate o degradate, basso reddito, situazione abitativa inadeguata, assenza di aiuto di familiari o conoscenti) anziani autosufficienti o parzialmente autosufficienti, cognitivamente in grado gestire un colloquio telefonico, con condizioni che li espongono al rischio della perdita dell’autosufficienza compromettendone gravemente la capacità di recupero dopo un evento acuto.

Le fragilità registrate Fragilità Cliniche: a valenza sanitaria Fragilità Funzionali: capacità di svolgere autonomamente alcune attività; difficoltà di movimento e sensoriali Fragilità Sociali: legate al contesto abitativo, alla rete di riferimento ed agli impedimenti esterni alle condizioni psicofisiche dell’utente

OBIETTIVI DEL SERVIZIO E-CARE SOSTENERE L’ANZIANO AL DOMICILIO (Informazione, ascolto e monitoraggio) PREVENIRE L’INSORGERE DELLA NON-AUTOSUFFICIENZA COMBATTERE LA SOLITUDINE INVOLONTARIA E MIGLIORARE LA QUALITÀ DELLA VITA DEGLI ANZIANI FACILITARE LA COMUNICAZIONE TRA ANZIANO, OPERATORI DEI SERVIZI SOCIO-SANITARI E RISORSE SOCIALI DEL TERRITORIO

L’organizzazione della rete e-Care di Bologna AREA SOCIALE ISTITUZIONALE Assistenti sociali, Sportelli sociali ASP AREA SANITARIA MMG Medici Specialisti Infermieri Territoriali Strutture Sanitarie AUSL Telemonitoraggio dello stato di fragilità; Telecompagnia. AREA SOCIALE Associazioni di volontariato, di promozione sociale, patronati…. Referente sociale e Referenti Distrettuali della rete Infermiere e-Care Call Center e-Care 7

2. Gli strumenti del servizio e-Care

Il dossier degli assistiti È lo strumento operativo del call center per effettuare il monitoraggio. Contiene informazioni su: Dati anagrafici I fattori di fragilità Lo stato di salute dichiarato dall’utente; farmaci assunti Episodi di cadute Servizi socio-sanitari eventualmente attivi Le condizioni di vita dell’anziano (presenza di supporti, condizione abitativa, ecc) Interessi personali e attività del tempo libero

SEGNALAZIONI A REFERENTE INFERMIERISTICO (Emersione di criticità sanitarie e loro gestione in collaborazione con Servizio Infermieristico e Medici) Un esempio Emersione e criticità durante il contatto con operatore del call center Nei giorni precedenti l'assistita è svenuta mentre era fuori casa. È stata riaccompagnata a casa con una sedia a rotelle da conoscenti. Attualmente l'anziana (diabetica, ipertesa, con arti inferiori gonfi) si sente mancare e preferisce non seguire l’indicazione del medico curante o di farsi accompagnare al pronto soccorso. Ha un figlio ma sembra essere disinteressato alla sorte della madre. Gestione della criticità L'assistita accetta di buon grado la consulenza infermieristica e-Care Intervento diretto del servizio infermieristico Gli infermieri e-care valutano che attualmente la sintomatologia non sia tale da necessitare il servizio di pronto soccorso. Si sollecita la signora a recarsi nuovamente dal medico per il controllo della pressione arteriosa e della glicemia.

SEGNALAZIONI A REFERENTE SOCIALE (Emersione di criticità in area sociale e loro gestione in collaborazione con Servizi Sociali Territoriali) Un esempio Emersione e criticità durante il contatto con operatore del call center L'assistita ci informa che l'utenza gas della propria abitazione non sia più attiva per insolvenza. L'anziana descrive una situazione economica precaria e una condizione di vita priva di sostegni familiari. Gestione della criticità Dopo una serie di contatti con l'assistita e dopo aver fornito a quest'ultima informazioni relative ad agevolazioni nei pagamenti che Hera attiva per persone in difficoltà, si valuta di contattare i servizi sociali di riferimento. I servizi sociali si incaricano di attivare le pratiche burocratiche per saldare il debito dell'anziana e riattivare l'utenza. Dal momento che la riattivazione del riscaldamento non è immediata concordiamo con l'assistente sociale di monitorare le condizioni dell’anziana sia telefonicamente sia a domicilio. Intervento a domicio del volontario E-Care attiva un volontario della Croce Rossa Italiana per monitorare le condizioni abitative della signora. La temperatura della casa risulta essere bassa ma "vivibile". Il volontario verifica che la signora necessita di beni alimentari: il frigo e la dispensa risultano vuote e l'assistita dichiara di essere in difficoltà economiche. In accordo con i servizi sociali le viene fornito un "pacco alimentare" da parte dell'associazione. II servizio sociale si è incaricato di sanare la situazione economica dell’anziana.

Utenti e-Care di Bologna Città Dati attenuti dal monitoraggio (2010) Il 77,5% sono donne Il 60,3% ha età fra 80 e 89 anni Fragilità multiple: 81% difficoltà movimento 31% cadute frequenti 65% problemi cardiaci o respiratori 58% dolore cronico 22% senza aiuti famigliari 14% abitazione inadeguata

4. L’esperienza di Pianura Est

e-Care e territorio: verso la costruzione della rete e-Care si pone al servizio del territorio, operando sempre attraverso il confronto con le specificità locali e per riformulare la proposta progettuale secondo le indicazioni raccolte dal confronto stesso Dal confronto nasce un vero e proprio PATTO TRA TERRITORIO E IL SERVIZIO e-CARE che ha dato vita, nei territori ad oggi coinvolti, a proposte di servizi e attività con la collaborazione del volontariato locale, disegnate sul profilo delle risorse, degli interessi e delle disponibilità specifiche di quel contesto comunitario

Identificazione dei soggetti fragili sul territorio Un esempio Distretto Pianura Est: rilevazione, attraverso il supporto del volontariato locale, delle condizioni di vita ed i bisogni degli anziani fragili non in carico ai servizi al fine di pianificare gli interventi in risposta alle esigenze rilevate → progetto Mai più soli/e-Care Costruzione di un primo gruppo di volontari Elaborazione e condivisione del questionario di rilevazione Formazione dei volontari Identificazione dei destinatari del monitoraggio Le visite di monitoraggio da parte dei volontari e la raccolta dei questionari Elaborazione e presentazione dei risultati

La rilevazione

Il questionario Derivato, modificato, semplificato rispetto al questionario dell’indagine Passi d’argento Rileva lo stato di salute e la condizione di autonomia PERCEPITI dall’intervistato : 2 Sezioni : una per la persona una per l’intervistatore 25 domande rivolte alla persona 14 punti per l’intervistatore (condizione dell’intervistato, condizione dell’abitazione, discordanze fra l’osservato e il dichiarato)

La squadra degli intervistatori 11 Rilevatori : Per Auser: 3  33 interviste Per Centro sociale : 2  15 interviste Per Gruppo AMA: 3  15 interviste Per Circolo ricreativo: 1  30 interviste Per Consulta del volontariato: 1  20 interviste Per Spi Cgil: 1  11 interviste Disegno della ricerca, costruzione dello strumento di rilevazione, formazione dei rilevatori, data entry ed analisi dei dati: e-Care

Il campione raggiunto 1/2 Il campione: 255 persone ultra85enni in condizione di solitudine individuale o di coppia, non conosciute dai servizi (data estrazione 18 aprile 2011)   uomini donne totale persone sole 38 151 189 persone in coppia 31 35 66 69 186 255 Contattati: 177 persone Mancato contatto: 78 persone - trasferimento in altro comune (1); non reperibili (2); in carico ai servizi (14); esaurimento dei tempi della rilevazione (i restanti). Intervistati: 124 persone, pari al 48,6% del campione estratto. Mancata intervista: 53 persone; nel dettaglio: decessi successivi alla ricezione della lettera di progetto 9 non disponibili a farsi intervistare 20 intervista ritenuta dai familiari non necessaria 14 non in grado di rispondere al questionario 8 ricovero ospedaliero 2

Il campione raggiunto 2/2 GENERE Il campione di 124 anziani raggiunto dal questionario è composto per il 67,7% da donne. Lo sbilanciamento a favore delle donne è attenuato rispetto al disequilibrio di partenza del campione estratto, in cui le donne rappresentano il 72,9% del totale. ETA’ Il 68,3% degli intervistati ha dagli 85 agli 89 anni; il 31,7% ha 90 anni e più. L’età media è di 88,4 (87 anni per le donne e 89,1 per gli uomini). CONVIVENZA Come illustra il grafico, la metà del campione raggiunto vive solo. Il vivere da soli è più frequente nelle donne (60,2% contro 42,1% degli uomini) . Il 16,9% ha un’assistente familiare: sono soprattutto gli uomini a godere di questo supporto (23,7% degli uomini contro il 14,5% delle donne).

Risultati

La salute in generale La percezione del proprio stato di salute è una dimensione importante della qualità della vita. Nelle persone anziane, una percezione negativa della propria condizione è correlata all’aumentato rischio di declino complessivo delle funzioni, indipendentemente dalla severità delle patologie presenti (cfr. Passi d’Argento, pag. 34). Lo stato di salute percepito dalla maggioranza degli intervistati è “discreto”. Il confronto tra la valutazione della propria salute e le domande del questionario mirate a monitorare alcune fragilità funzionali evidenziano l’esistenza di una proporzionalità diretta tra la diminuzione delle funzioni sondate e la percezione del proprio benessere. Ad esempio, il 39% di coloro che non hanno modificato i propri comportamenti a causa di dolori hanno risposto di stare “bene”, contro il 3,8% di quanti, invece, riportano di provare dolori o fastidi che causano problemi nello svolgimento della vita quotidiana. Risposte mancanti: 2

Umore (risposte mancanti: 4) Differenze statisticamente significative si ravvisano anche incrociando le risposte con il dato relativo alla convivenza: chi vive con assistente familiare risponde di sentirsi abbattuto “sempre” (14,3%) più di chi vive solo (12,1%) e di chi vive con coniuge o parenti (10,85); viceversa, il 27 % di chi convive con coniuge o altri parenti non si sente mai giù di morale, contro il 19,7% di chi abita da solo e il 4,8% di chi convive con l’assistente familiare. Il 15,5% delle donne, contro il 5% degli uomini, risponde di sentirsi abbattuto o depresso “sempre”; il 27,5% degli uomini, rispetto al 15,5% delle donne, non si sente “mai” giù di morale. 23

Cadute 1/2 Come atteso, la presenza di barriere architettoniche e ostacoli all’interno dell’abitazione è variabile che influisce notevolmente sul rischio di caduta. I rilevatori hanno indicato nel questionario la presenza di eventuali ostacoli o barriere (tappeti, scale, mobili, ecc.) osservati all’interno delle abitazioni degli anziani che possono costituire fattori di rischio per le cadute. L’incrocio con questo dato osservato dai rilevatori e le cadute mostra la correlazione esistente: il 44,8% degli anziani che vivono in abitazioni in cui siano stati osservati ostacoli di questo tipo ha subito 2 o più episodi di caduta, contro il 25,3% di coloro che vivono in abitazioni prive di tali barriere.

Cadute 2/2 Risposte mancanti. 4 Incrociando la domanda “ha cambiato i suoi comportamenti per la paura di cadere” con la domanda volta a sondare la capacità dell’anziano di spostarsi autonomamente all’interno dell’abitazione, emerge chiaro il condizionamento del timore di cadute sui comportamenti di ciascuno. Come mostra il grafico a lato, chi dichiara di aver modificato i propri comportamenti presenta infatti maggiori difficoltà negli spostamenti.

Autonomia nelle attività quotidiane 1/3 Le percentuali sono calcolate sui casi validi, escludendo dunque le risposte mancanti.

Indice medio di autonomia del campione intervistato Autonomia nelle attività quotidiane 2/3 Combinando le tutte le possibili 9 attività elencate nel grafico precedente, abbiamo creato un indice di autonomia (con 0= autonomia minima e 10= autonomia massima). L’indice medio di autonomia da parte del campione intervistato è di 4,5. Autonomia minima 10 Autonomia massima 4,5 Indice medio di autonomia del campione intervistato Il confronto tra medie dell’indice di autonomia secondo il genere mostra una maggiore autonomia degli uomini (5,4) rispetto alle donne (4,1). Esiste una correlazione tra il grado di autonomia e l’umore degli anziani intervistati: l’indice medio di autonomia di quanti non si sentono mai giù di morale è molto più alto di quanti dichiarano uno stato d’animo abbattuto. Evidentemente la riduzione della propria autonomia ha ricadute sul morale dell’anziano; è altresì possibile che l’essere depresso riduca la percezione della propria autonomia. Giù di morale come variabile indipendente: l’essere depresso riduce l’autonomia? 27

Autonomia nelle attività quotidiane 3/3 Le percentuali sono calcolate sui casi validi, escludendo dunque le risposte mancanti.

Fragilità funzionali 1/2 Risposte mancanti: 2 Incrociare problemi di vista con interesse/frequenza di leggere Risposte mancanti: 3

Fragilità funzionali 2/2 Risposte mancanti: 3 Il confronto con le osservazioni degli intervistatori mostra alcune incongruenze con quanto dichiarato – e quindi percepito – dagli intervistati. Di 5 dei casi che dichiarano di non aver problemi di udito, gli intervistatori riportano invece difficoltà di udito (necessità di alzare la voce o parlare lentamente). Lo stesso vale per 20 anziani che hanno dichiarato di aver modificato i propri comportamenti ma senza problemi.

Disponibilità di aiuti

Solitudine Sono gli uomini a soffrire di meno la solitudine: il 36,8% degli uomini dichiara di non sentirsi mai solo, VS il 27,2% delle donne. Risposte mancanti: 5

Barriere architettoniche e sicurezza domestica Risposta degli intervistati Situazione osservata dagli intervistatori Risposte mancanti:3

I servizi del Comune Risposte mancanti: 7

Le osservazioni degli intervistatori

Il risultato principale A seguito della rilevazione 23 anziani sono stati inseriti in e-Care

Grazie