Laboratorio di Igiene - Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane Attività Professionalizzante A. A. 2011-12

AGENDA Gli indicatori, proporzioni, tassi e rapporti Dove reperire informazioni attendibili, alcuni esempi: la speranza di vita alla nascita la piramide dell’età gli stili di vita: obesità, fumo, alcol parto cesareo Esercizi e prove pratiche COMPILAZIONE SCHEDE DESCRIZIONE INDICATORI ICD-SDO-DRG

In pericolo la salute degli italiani. Aumentano i fattori di rischio, diminuisce la risposta dei servizi pubblici e le Regioni risparmiano sulla prevenzione. In più la crisi erode rapidamente la “rendita” del nostro Paese sia in termini di salute dei cittadini, sia sul versante sanitario. La situazione si avvia alla insostenibilità, soprattutto nelle Regioni sottoposte a piano di rientro www.osservasalute.it

Per “conoscere” bisogna prima definire: gli Indicatori Natura un parametro che ha una relazione stretta, razionale o empirica, con un fenomeno o una caratteristica ambientale Proprietà è in grado di riassumere le caratteristiche generali del fenomeno o del comparto ambientale anche se ne descrive fisicamente solo una parte MORBOSITA’ malati Popolazione generale MORTALITA’ Morti Popolazione generale 4

Per “conoscere” bisogna prima definire: gli Indicatori PROPORZIONI TASSI RAPPORTI

PROPORZIONE Esempio: Mortalità = N° morti N° abitanti Esprime il numero di soggetti che presentano una particolare caratteristica come percentuale di tutti i soggetti che compongono la popolazione. gli eventi al numeratore fanno parte di quelli al denominatore, e dunque sono compresi in esso (rapporto di derivazione) Esempio: Mortalità = N° morti N° abitanti

INCIDENZA: PREVALENZA: TASSO È una derivazione della proporzione che tiene conto delle variazioni nel tempo è utilizzato nella letteratura medica per misurare la frequenza di accadimento di morte o malattia durante uno specificato intervallo di tempo INCIDENZA: nuovi casi di malattia/pop suscettibile PREVALENZA: casi presenti di malattia/popolazione media a rischio durante l’intervallo considerato

TASSI GREZZI E TASSI SPECIFICI TASSO GREZZO un singolo numero calcolato come misura sintetica per una intera popolazione non considera le differenze dovute all’ età, al sesso, alla etnia, e ad altre caratteristiche TASSI SPECIFICI tassi calcolati per gruppi di popolazione relativamente piccoli, ben definiti P1 E1 P2 E2 P3 E3 = Tassi specifici P E = Tasso grezzo P E

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Popolazione standard: Comune di ROMA Tasso Grezzo di Mortalità (1995) = 6,866 / 1000 ab/anno 10

Popolazione in studio n.1: 17 ° Municipio Tasso Grezzo di Mortalità (1995) = 11,762 / 1000 ab/anno 11

Popolazione in studio n. 2: 20° Municipio Tasso Grezzo di Mortalità (1995)= 6,298 / 1000 ab/anno 12

STANDARDIZZAZIONE OBIETTIVO Calcolare un solo tasso che riassuma l’intera situazione di un gruppo della popolazione, e sia “Adjusted”, ovvero “corretto per” (cioè non sia influenzato da) le differenze nella composizione Il tasso standardizzato non ha significato di per sé, ma solo nel confronto tra due o più gruppi i risultati dipendono dallo standard scelto, e vanno interpretati in riferimento a questo Popolazione mondiale, Europa, Italia, Lazio, Roma, ASL ? Metodologie utilizzabili Metodo diretto Metodo indiretto 13

STANDARDIZZAZIONE METODO DIRETTO Si calcolano i tassi complessivi che risulterebbero se, invece di avere composizioni diverse tutti i gruppi avessero una composizione standard relativamente alla variabile considerata -età, sesso, fumo, fattori di confondimento- quella della popolazione generale di riferimento ma tassi specifici diversi 14

Standardizzazione Diretta 15

STANDARDIZZAZIONE METODO INDIRETTO Si calcolano i tassi complessivi che risulterebbero se, invece di avere tassi specifici diversi tutti i gruppi avessero tassi standard quelli della popolazione generale di riferimento ma composizioni diverse relativamente alla variabile rispetto alla quale si realizza la standardizzazione (es. eta’) 16

Standardizzazione indiretta 17

Dati Ufficio di Statistica., Mortalità per tutte le cause (1995-1996) - Sesso M (SMR per zona urbanistica con 95% C.I.) Distretto Circoscrizione S M R t u e l c a s - . 1 9 7 8 4 5 3 Cluster Dati Ufficio di Statistica., Comune di Roma, anni 1995/96 18

RAPPORTO esprime la frequenza di accadimento di uno specifico evento in relazione alla frequenza di accadimento di un secondo evento Rapporto di abortività = aborti nati vivi Indice di vecchiaia = n° soggetti età >65 anni n° soggetti età <14 anni

AGENDA Gli indicatori, proporzioni, tassi e rapporti Dove reperire informazioni attendibili, alcuni esempi: la speranza di vita alla nascita la piramide dell’età gli stili di vita: obesità, fumo, alcol parto cesareo Esercizi e prove pratiche COMPILAZIONE SCHEDE DESCRIZIONE INDICATORI ICD-SDO-DRG

CONOSCERE LE PROBLEMATICHE: DOVE REPERIRE INFORMAZIONI ATTENDIBILI? www.ministerodellasalute.it www.istat.it www.osservasalute.it www.agenas.it www.scuolaesalute.it www.who.org www.oecd.org www.nice.org.uk Dati nazionali Confronti Internazionali

Speranza di vita (alla Nascita): num medio di anni che un neonato può aspettarsi di vivere se nel corso della sua vita futura sarà esposto solo ai rischi di morte osservati in quell’anno di calendario in cui è nato (pertanto si assume che I rischi di morte alle diverse età siano stabili) È un indicatore indipendente dalla struttura per età della popolazione perciò è possibile effettuare confronti nel tempo e nello spazio.

Life expectancy at birth, in years, 1990-2009 (last available) 75 80 85 1990 1995 2000 2005 2010 Life expectancy at birth, in years, 1990-2009 (last available) 81,9 Denmark France Germany Italy Netherlands Norway Spain Sweden United Kingdom EU members before May 2004 Speranza di vita (alla Nascita): num medio di anni che un neonato può aspettarsi di vivere se nel corso della sua vita futura sarà esposto solo ai rischi di morte osservati in quell’anno di calendario in cui è nato (pertanto si assume che I rischi di morte alle diverse età siano stabili) È un indicatore indipendente dalla struttura per età della popolazione perciò è possibile effettuare confronti nel tempo e nello spazio. Source: European Health for all databases WHO Europe, 2011

Source: Rapporto Osservasalute 2009 and ISTAT 2009 Demografia La Piramide dell’Età Piramidi dell’età: mostrano la composizione/struttura della popolazione per genere, età, cittadinanza. L’analisi della struttura della popolazione nel tempo è importante per la programmazione dei servizi socio-sanitari in quanto la maggiore rappresentatività di una fascia di popolazione implica la necessità di adattare l’offerta sanitaria alla domanda di assistenza che ne deriva. Es pop Anziana fragile da sottolineare come siano le donne (parte destra delle piramidi) a destare maggiore preoccupazione Si noti come anche nel prossimo futuro il rapido processo di invecchiamento non verrà controbilanciato da un numero di nascite e/o da un flusso migratorio I bisogni e la domanda sanitaria sono diversi in ogni regione per cui bisogna  cambiare le priorità e adeguare l’offerta e gli investimenti al contesto Source: Rapporto Osservasalute 2009 and ISTAT 2009

Stili di vita Sovrappeso, Obesità e pratica di Sport Prevalenza di persone in Sovrappeso ≥ 18 anni (per 100) per regione anno 2007 Prevalenza di persone obese ≥ 18 anni (per 100) per regione anno 2007 Italia: 9,9% Italia: 35,6% Prevalenza di persone ≥ 3 anni (per 100) che non praticano nessuno sport, per regione - anno 2007 Source: Rapporto Osservasalute 2009 28

Stili di vita – Fumo di sigaretta Prevalenza di fumatori > 14 anni (per 100) per regione - anno 2008 % di fumatori > 14 anni nell’Unione Europea Anno Italia EU members before May 2004 1995 25,6 30,35 2000 24,4 29,32 2005 22,3 26,72 2008 22,4 25,97 Italia: 22,4% (M: 28,2% , F: 16,5%) n° medio di Sigarette fumate: 13,3 Source: Rapporto Osservasalute 2009 European Health for all 2010 29

Stili di vita – Alcol Prevalenza (per 100) di consumatori a rischio per regione. Maschi - anno 2007 Prevalenza (per 100) di consumatori a rischio per regione. Femmine – anno 2007 % Totale di consumatori Italy: 68,2% Giovani a rischio: 22,4% maschi 13,0% femmine Adulti a rischio: 21,1% maschi 5,7% femmine; Anziani a rischio: 48,2% maschi 11,7% femmine Source: Rapporto Osservasalute 2009 - Indagine Multiscopo Istat “Aspetti della vita quotidiana” 2008 30

Parti Cesarei è un indicatore di appropriatezza clinica OMS : raccomanda un valore di 15% (150-200 x 1000) Per un parto naturale, senza complicazioni, la neomamma rimane in ospedale due notti; per un cesareo si sale almeno a 4, e si somma il costo dell’intervento: eseguito per ragioni diverse da quelle cliniche. Ad esempio per ottenere un drg maggiore? Le indicazioni all'effettuazione del taglio cesareo possono essere relative a problemi fetali (ad esempio sofferenza fetale, distacco intempestivo di placenta, presentazione podalica ecc.), o a problemi materni (gestosi, diabete)

AGENDA Gli indicatori, proporzioni, tassi e rapporti Dove reperire informazioni attendibili, alcuni esempi: la speranza di vita alla nascita la piramide dell’età gli stili di vita: obesità, fumo, alcol parto cesareo Esercizi e prove pratiche COMPILAZIONE SCHEDE DESCRIZIONE INDICATORI ICD-SDO-DRG

Cosa rappresentano i grafici sotto riportati? 1)Sono le piramidi dell’età: mostrano la composizione/struttura della popolazione per genere, età, cittadinanza, L’analisi della struttura della popolazione nel tempo è importante per la programmazione dei servizi socio-sanitari in quanto la maggiore rappresentatività di una fascia di popolazione implica la necessità di adattare l’offerta sanitaria alla domanda di assistenza che ne deriva. Es pop Anziana fragile 2) In Liguria, regione più vecchia d’Italia, il peso della pop anziana e molto anziana è notevole mentre in campania è più contenuto, pertanto la domanda di servizi socio-sanitari è differente. I bisogni e la domanda sanitaria sono diversi in ogni regione per cui bisogna  cambiare le priorità e adeguare l’offerta e gli investimenti al contesto Si noti come anche nel prossimo futuro il rapido processo di invecchiamento non verrà controbilanciato da un numero di nascite e/o da un flusso migratorio Infine è da sottolineare come siano le donne (parte destra delle piramidi) a destare maggiore preoccupazione. Quali sono le differenze? Cosa se ne deduce?

Natalità Natalità = numero dei nati nell'anno t popolazione media nell'anno (x 1.000) Che misura di frequenza è? Cosa se ne deduce e a cosa può servire? Cosa non tiene in considerazione? 1) È un tasso. 2) L’osservazione dell’andamento delle nascite consente di programmare in modo efficace l’offerta sanitaria dei servizi erogati dalla rete territoriale ed ospedaliera dedicata alla maternità, alla neonatologia ed alla pediatria e di organizzare sia le campagne di vaccinazioni obbligatorie che i servizi sanitari ed assistenziali scolastici per l’infanzia. 3) tiene conto soltanto dei nati e sopravvissuti al parto e viene utilizzata per verificare lo stato di sviluppo di una specifica popolazione.

La fecondità totale (Tft) Numero medio di figli per donna Il TFT È un Tasso Il TfT italiano ha un valore inferiore al livello di sostituzione (ossia quello, circa 2,1 figli per donna, che garantirebbe il ricambio generazionale) ed è pari a 1,42 figli per donna in eta feconda. Il comportamento riproduttivo italiano è determinato dal comportamento delle donne italiane ma in parte anche da quello delle donne straniere: il Tft calcolato per le donne straniere residenti si attesta su livelli assai superiori a quelli che caratterizzano le donne con cittadinanza italiana: 2,3 vs 1,3!! Le regioni dove si registra un Tft particolarmente basso (ossia inferiore a 1,2 figli per donna in eta feconda) sono quelle del SUD!! Pag 16 Osservasalute 2010

Scheda da compilare… TASSO DI MORTALITA’ STANDARDIZZATO PER CAUSA E FASCIA DI ETA’ Qual è la popolazione target? Cosa se ne deduce? Cosa non tiene in considerazione? La popolazione target è quella pediatrica. Si tratta di tassi specifici di mortalità pediatrica per causa di morte e le percentuali di contributo delle cause di morte per fascia di età Non tiene in considerazione il genere

Che misura di frequenza è? Cosa se ne deduce? Cosa non tiene in considerazione? È una proporzione; C’è un gradiente SUD- NORD; Non distingue i parti cesarei PRIMARI da quelli RIPETUTI; È un indicatore di efficacia ed appropriatezza clinica. L’Italia è la peggiore tra gli stati europei

AGENDA Gli indicatori, proporzioni, tassi e rapporti Dove reperire informazioni attendibili, alcuni esempi: la speranza di vita alla nascita la piramide dell’età gli stili di vita: obesità, fumo, alcol parto cesareo Esercizi e prove pratiche COMPILAZIONE SCHEDE DESCRIZIONE INDICATORI ICD-SDO-DRG

SCHEDA DESCRIZIONE INDICATORE DEFINIZIONE METODO DI CALCOLO Numeratore: Denominatore: RAZIONALE ed INTERPRETAZIONE FLUSSI INFORMATIVI e fonti dei dati NOTE IMPLICAZIONI utili REFERENZE

RAPPORTO ISTISAN

Attesa pre-operatoria per frattura di femore DEFINIZIONE METODO DI CALCOLO Numeratore: Denominatore: RAZIONALE ed INTERPRETAZIONE FLUSSI INFORMATIVI e fonti dei dati NOTE IMPLICAZIONI utili REFERENZE

Indicatore proposto dall’OECD: GP - Roma 2011 Proporzione di interventi per frattura di femore eseguiti entro le 48 ore Indicatore proposto dall’OECD: Num Numero di pazienti di età ≥65 anni che ha effettuato l’intervento entro 48 ore Numero di pazienti di età ≥65 anni dimesso con una diagnosi di frattura del collo del femore (ICD-9 820) Den 48 ore dall’ammissione. Le 48 ore sono 2 giorni per SDO 42 GP - Roma 2011 42 42

GP - Roma 2011 Proporzione di interventi per frattura di femore eseguiti entro le 48 ore, pz > 65 aa (Anni 2001 – 2009) Variazioni minime Poche eccezioni Non sono ancora riuscito a trovare dei dati. Comunque tra Lunedi e Martedi ci guardo meglio. 43 GP - Roma 2011 43 43

% fratture di femore operate entro 48 ore http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1239_ulterioriallegati_ulterioreallegato_15_alleg.pdf

http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1239_ulterioriallegati_ulterioreallegato_15_alleg.pdf

Attesa pre-operatoria per frattura di femore DEFINIZIONE: Proporzione di ricoveri per frattura del collo del femore con intervento entro 48h dall’ingresso in ospedale (negli anziani, F) NUMERATORE: Numero di ricoveri ordinari per acuti di pazienti di età ≥ 65 anni, con diagnosi principale di frattura del collo del femore (codici ICD-9-CM: 820) e intervento chirurgico eseguito entro 48h dalla data di ricovero. DENOMINATORE: tot dei Ricoveri ordinari per acuti in urgenza di pazienti di età ≥ 65 anni, con diagnosi principale di frattura del collo del femore (codici ICD-9-CM: 820). RAZIONALE: a lunghe attese per l’intervento corrisponde un aumento del rischio di mortalità e di disabilità del paziente, perciò l’indicatore rende conto dell’appropriatezza e dell’efficacia del processo di assistenza e di gestione del soggetto anziano con frattura di femore. Va aggiustato per età e genere per poter effettuare confronti tra strutture, realtà territoriali diverse o periodi diversi FONTI DATI: SIO: SDO, Censimento ISTAT 2001. 46

INTERPRETAZIONE: Dalle tabelle emerge che - il valore medio Italiano è molto basso; cfr altri paesi Europei, - è presente un netto divario fra Nord e Sud del paese L’indicatore va monitorato nel tempo per poter cosi valutare eventuali miglioramenti/peggioramenti della performance e dell’organizzazione sanitaria oltre che per evidenziare regioni in cui l’assistenza non viene fornita in maniera tempestiva. 47

DEFINIZIONE METODO DI CALCOLO RAZIONALE ed INTERPRETAZIONE FLUSSI INFORMATIVI e fonti dei dati NOTE IMPLICAZIONI UTILI GRAFICI DA UTILIZZARE

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Dati quantitativi Standardizzazione DIRETTA: prodotto ASDR di ogni pop da cfr x n° persone nella corrisp classe della pop standard Differenze regionali: M: min. Piemonte 2,95; max. Molise 5,89; Altre regioni con tassi elevati: Molise e FVG Puglia e Basilicata (soprattutto F) 50

Dati quantitativi No differenze di genere nei tassi nazionali (4,30 F vs 4,39 M) F: min. Piemonte 2,74; max. Calabria 5,76 51

Dati quantitativi TOT: min. Piemonte 2,84; max. Calabria 5,70 No differenze di genere nei tassi nazionali (4,30 F vs 4,39 M) 52

DEFINIZIONE METODO DI CALCOLO RAZIONALE ed INTERPRETAZIONE FLUSSI INFORMATIVI e fonti dei dati NOTE IMPLICAZIONI UTILI GRAFICI DA UTILIZZARE

Dati quantitativi 54

Dati quantitativi 55

Dati quantitativi 56

DEFINIZIONE METODO DI CALCOLO RAZIONALE ed INTERPRETAZIONE FLUSSI INFORMATIVI e fonti dei dati NOTE IMPLICAZIONI UTILI GRAFICI DA UTILIZZARE

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D1. Ospedalizzazione per influenza DEFINIZIONE METODO DI CALCOLO RAZIONALE ed INTERPRETAZIONE FLUSSI INFORMATIVI e fonti dei dati NOTE IMPLICAZIONI UTILI GRAFICI DA UTILIZZARE

Dati quantitativi 60

Dati quantitativi 61

Dati quantitativi 62

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1.Ospedalizzazione per diabete non controllato (con complicanze) / (senza complicanze) DEFINIZIONE METODO DI CALCOLO Numeratore: Denominatore: RAZIONALE ed INTERPRETAZIONE FLUSSI INFORMATIVI e fonti dei dati NOTE IMPLICAZIONI utili Grafici da usare

Tasso stand donne Italia 31.96 Tasso stand uomini Italia: 28.15 65

Tasso stand donne Italia 21.53 Tasso stand uomini Italia: 21.83 66

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Mortalità a trenta giorni dopo ricovero per Infarto Miocardico Acuto (IMA) DEFINIZIONE METODO DI CALCOLO Numeratore: Denominatore: RAZIONALE ed INTERPRETAZIONE FLUSSI INFORMATIVI e fonti dei dati NOTE IMPLICAZIONI utili Grafici da utilizzare

Mortalità a trenta giorni dopo ricovero per Infarto Miocardico Acuto (IMA) DEFINIZIONE: numero di morti entro trenta giorni dalla data di ammissione di un episodio di IMA ospedalizzato per 100 episodi di IMA ospedalizzato. NUMERATORE: Numero di episodi di IMA ospedalizzato in cui il paziente risulta deceduto entro trenta giorni dalla data di inizio dell’episodio. DENOMINATORE: Numero di episodi di IMA ospedalizzato: un ricovero ospedaliero ordinario con diagnosi principale di IMA (cod. ICD-9-CM: 410.xx) o con IMA in diagnosi secondaria e diagnosi principale di una condizione compatibile con la diagnosi di infarto (Angina, aritmie, emopericardio, scompenso cardiaco, rottura corde tendinee etc) 69

Criteri di esclusione − ricoveri di pazienti di età inferiore ai 18 e superiore ai 100 anni; − ricoveri di pazienti non residenti in Italia; − ricoveri per trasferimento da altro istituto; − ricoveri in day hospital; − ricoveri preceduti da un ricovero con la stessa diagnosi di IMA iniziato entro 8 settimane dalla data di ammissione del ricovero successivo; − ricovero indice con degenza inferiore a 48 ore e dimissione a domicilio o volontaria, se non seguito entro 8 settimane da nuovo ricovero con diagnosi principale o secondaria di infarto (falsi infarti). RAZIONALE: Le riduzioni nel tasso di mortalità per IMA a livello di paziente e di provider sono state correlate a migliori processi assistenziali: l’esito a breve termine del trattamento dell’IMA in assistenza ospedaliera può rappresentare un indicatore valido e riproducibile dell’appropriatezza ed efficacia del processo diagnostico terapeutico che inizia con il ricovero. La valutazione si riferisce all’intero processo assistenziale ospedaliero e non ad una specifica unità organizzativa. FONTI DATI: SIO, i Registri Nominativi delle Cause di Morte (ReNCaM) e gli Archivi Anagrafici Comunali. AHRQ 70

INTERPRETAZIONE: per una valutazione comparativa delle performance specifiche di ciascuna struttura; Il confronto tra gruppi di popolazione esposti a diversi trattamenti può inoltre fornire prove osservazionali sull’efficacia operativa (effectiveness) di trattamenti ad efficacia sperimentale nota o di trattamenti privi di evidenze sperimentali di efficacia. Tale indicatore dovrebbe essere considerato insieme alla durata della degenza e ai tassi di trasferimenti, andrebbe corretto per case mix, andrebbe considerato un risk adjustment per fattori clinici 71

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Ospedalizzazione per complicanze a breve termine del diabete DEFINIZIONE METODO DI CALCOLO Numeratore: Denominatore: RAZIONALE ed INTERPRETAZIONE FLUSSI INFORMATIVI e fonti dei dati NOTE IMPLICAZIONI utili grafici

Ricoveri Evitabili: Ospedalizzazione per complicanze a breve termine del diabete Definizione Tasso di ricovero per diabete con complicanze a breve termine. Razionale Le complicanze a breve termine del diabete sono legate all’equilibrio tra somministrazione di insulina e livello di glicemia. Le cause possono essere le cure non adeguate, l’errato dosaggio dell’insulina, o la dieta non seguita. La buona qualità delle cure ha dimostrato una riduzione dei ricoveri per complicanze a breve termine. Le complicanze a breve termine sono legate all’insieme della rete di cura del paziente costituita dai MMG e dai centri antidiabetici. Le complicanze misurano anche l’efficacia della rete nel promuovere l’autocontrollo della malattia da parte dei pazienti stessi. 75

Ricoveri Evitabili: Ospedalizzazione per complicanze a breve termine del diabete Numeratore Numero di ricoveri ordinari di cittadini di età uguale o superiore a 18 anni residenti in una specifica regione, dimessi con diagnosi principale per diabete con chetoacidosi (250.1_), diabete con iperosmolarità (250.2_), diabete con altri tipo di coma (250.3_). * *Criteri di esclusione Pazienti trasferiti da altra struttura o trasferito nello stesso istituto da altro tipo di attività di ricovero o da altro regime di ricovero, pazienti non residenti in Italia, MDC 14 (gravidanza, parto e puerperio) MDC 15 (nuovi nati o altri neonati peraltro già esclusi nei criteri dell’età). Denominatore È costituito dalla popolazione residente di età maggiore o uguale a 18 anni. Fonti informative - Le fonti dei dati sono: - SIO: SDO 2001-2004 - Censimento ISTAT 2001. 76

Ricoveri Evitabili: Ospedalizzazione per complicanze a breve termine del diabete Fattori esplicativi, di stratificazione e confondenti L’indicatore nella sua versione grezza non è adatto ad effettuare confronti tra realtà territoriali diverse o tra periodi diversi, essendo fortemente influenzato dalla differente distribuzione di caratteristiche demografiche come l’età o il genere. Per ovviare a questo problema si è proceduto con l’aggiustamento per età (classi di età: 18-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, 75-84, >84) mediante il metodo diretto e la stratificazione per genere. 77

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Ospedalizzazione per complicanze a LUNGO termine del diabete DEFINIZIONE METODO DI CALCOLO Numeratore: Denominatore: RAZIONALE ed INTERPRETAZIONE FLUSSI INFORMATIVI e fonti dei dati NOTE IMPLICAZIONI utili grafici

Ricoveri Evitabili: Ospedalizzazione per complicanze a lungo termine del diabete Definizione Tasso di ricovero per diabete con complicanze a lungo termine. Razionale Le complicanze a lungo termine costituiscono un carico rilevante del peso della disabilità dovuto al diabete. È stato dimostrato che un trattamento intensivo del diabete è in grado di ridurre l’incidenza e la gravità delle complicanze. Fonti informative Le fonti dei dati sono: SIO: SDO 2001-2004 Censimento ISTAT 2001 81

Ricoveri Evitabili: Ospedalizzazione per complicanze a lungo termine del diabete Numeratore Numero di ricoveri ordinari di cittadini di età uguale o superiore a 18 anni residenti in una specifica regione, dimessi con diagnosi principale per diabete con complicanze renali (250.4_), oculari (250.5_), neurologiche (250.6_) e circolatorie (250.7_). *Criteri di esclusione Pazienti trasferiti da altra struttura o trasferito nello stesso istituto da altro tipo di attività di ricovero o da altro regime di ricovero, pazienti non residenti in Italia, MDC 14 (gravidanza, parto e puerperio) MDC 15 (nuovi nati o altri neonati peraltro già esclusi nei criteri dell’età). Denominatore È costituito dalla popolazione residente di età maggiore o uguale a 18 anni. 82

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AGENDA Gli indicatori, proporzioni, tassi e rapporti Dove reperire informazioni attendibili, alcuni esempi: la speranza di vita alla nascita la piramide dell’età gli stili di vita: obesità, fumo, alcol parto cesareo Esercizi e prove pratiche COMPILAZIONE SCHEDE DESCRIZIONE INDICATORI ICD-SDO-DRG

L’evoluzione del SSN e le nuove logiche organizzativo–gestionali Il sistema sanitario nazionale (SSN), istituito con la legge n. 833 del 1978, sta ultimando quella fase di profondo cambiamento istituzionale, organizzativo e gestionale, avviato con il D.lgs 502/92 e la legge n. 421 del 23 ottobre 1992: “Riordino della disciplina in materia sanitaria”, proseguito con il D.lgs 517/93, riguardante il “processo di aziendalizzazione” e conclusosi con la “riforma della riforma” del D.lgs 229/99, “Norme per la razionalizzazione del SSN”. L’obbiettivo di tali riforme era quello di restituire efficienza, efficacia, economicità, competitività e affidabilità ad un sistema sanitario non in grado di rispondere al crescente fabbisogno della popolazione. La necessità di conseguire l’equilibrio gestionale di bilancio e la maggiore responsabilizzazione economica sui risultati e sull’impiego delle risorse, hanno progressivamente portato alla revisione delle logiche organizzativo-gestionali storicamente presenti nelle strutture sanitarie pubbliche e all’introduzione di strumenti di gestione più evoluti. Sono state apportate una serie di innovazioni sia per quanto riguarda i meccanismi di finanziamento, passati da un “sistema a piè di lista” ad un “sistema di finanziamento correlato alle prestazioni”, sia per quanto concerne le Usl e gli ospedali, che sono stati “trasformati” in vere e proprie aziende autonome, sia dal punto di vista giuridico sia dal punto di vista amministrativo, gestionale ed economico.

Alcune sigle..SDO-DRG- MDC-ICD Fondamentale per la gestione finanziaria degli ospedali è stata l’istituzione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO) e l’introduzione del sistema isorisorse DRG/ROD (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi, dall’inglese Diagnosis Related Groups): un sistema di classificazione dei pazienti dimessi dagli ospedali per acuti, che, basandosi su alcune informazioni contenute nella scheda di dimissione ospedaliera, individua circa 500 classi finali di ricovero, omogenee per quanto riguarda le risorse assorbite, la durata della degenza e il profilo clinico. Queste 500 classi diagnostiche sono state a loro volta ripartite all’interno di 25 categorie diagnostiche principali dette MDC (dall’inglese Major Diagnostic Category) che rispondono a criteri anatomici, eziologici e di specialità clinica, simili a quelli che caratterizzano i settori diagnostici della classificazione internazionale ICD (International classification of diseases); l'assegnazione di un caso ad una specifica MDC avviene mediante un apposito software: il Grouper, il quale individua la diagnosi principale dalla scheda di dimissione ed in base a questa sceglie la MDC appropriata. Il Grouper verifica poi la presenza o meno di interventi chirurgici e, successivamente, dopo aver preso in considerazione le altre informazioni relative a sesso, età, stato alla dimissione e diagnosi secondarie, attribuisce il DRG. ICD SDO grouper (25 MDC) DRG

ICD: International classification of diseases La ICD è un sistema di classificazione nel quale le malattie e i traumatismi sono ordinati, per finalità statistiche, in gruppi tra loro correlati ed è finalizzata a tradurre in codici alfa-numerici i termini medici in cui sono espressi le diagnosi di malattia, gli altri problemi di salute e le procedure diagnostiche e terapeutiche. La Classificazione ICD9 nella traduzione italiana predisposta e pubblicata a cura dell'Istat ("Classificazioni delle malattie, traumatismi e cause di morte", 9° revisione, 1975, Coll. Metodi e Norme, serie C, n.10, Voll.1-2), è stata utilizzata, ai sensi del Decreto del Ministero della sanità 26 luglio 1993, per la codifica delle informazioni cliniche rilevate attraverso la scheda di dimissione ospedaliera (SDO). Essa è utilizzata a partire dal 1 gennaio 2001 per la codifica delle informazioni contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO), ai sensi del Decreto del Ministero della sanità 27 ottobre 2000, n. 380. Contiene oltre undicimila codici finali di diagnosi e oltre tremila codici finali di procedure

La codifica Codificare una diagnosi rappresenta una operazione difficile quando la terminologia medica utilizzata è diversa da quella contenuta nella classificazione adoperata. La codifica delle informazioni cliniche riportate nella SDO deve essere effettuata da personale sanitario (medico o infermieristico) adeguatamente formato e deve, comunque, rispettare fedelmente sia l’ordine sia il contenuto delle formulazioni riportate dal compilatore nella stessa scheda di dimissione, fatta salva la possibilità di effettuare una revisione concordata con il medico compilatore della SDO. Una formulazione diagnostica è abitualmente composta da due parti: un termine principale ed uno o più modificatori. I termini principali e i modificatori forniscono al codificatore informazioni specifiche sulle diagnosi, le condizioni, i sintomi ed altre circostanze attinenti il ricovero.

SDO scheda di dimissione ospedaliera La scheda di dimissione ospedaliera (SDO) è lo strumento di raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso dagli istituti di ricovero pubblici e privati in tutto il territorio nazionale. Attraverso la SDO vengono raccolte, nel rispetto della normativa che tutela la privacy, informazioni essenziali alla conoscenza delle attività ospedaliere utili sia agli addetti ai lavori sia ai cittadini. Le schede di dimissione sono compilate dai medici che hanno avuto in cura il paziente ricoverato; le informazioni raccolte e codificate sono trasmesse dalle aziende alle Regioni e da queste al Ministero della salute.

SDO/2 La scheda di dimissione è raccolta obbligatoriamente sia in caso di ricovero ordinario sia in caso di day hospital. Essa non si applica, invece, all’attività ambulatoriale né alle strutture socio-assistenziali (salvo diverse disposizioni delle Regioni). Le informazioni raccolte descrivono sia aspetti clinici del ricovero (diagnosi e sintomi rilevanti, interventi chirurgici, procedure diagnostico-terapeutiche, impianto di protesi, modalità di dimissione) sia organizzativi (ad esempio: unità operativa di ammissione e di dimissione, trasferimenti interni, soggetto che sostiene i costi del ricovero). Di tali informazioni, un numero più ristretto, indispensabile alle attività di indirizzo e monitoraggio nazionale, viene trasmesso dalle Regioni al Ministero della salute.

MDC e DRG MAJOR DIAGNOSTIC CATEGORY (MDC) Ciascuno dei gruppi di diagnosi (25 nella decima revisione) che costituiscono l'architettura di base del sistema di classificazione DRG; ciascun gruppo comprende tutte le diagnosi correlate ad un determinato criterio di rilevanza clinica (anatomico o eziologico) DIAGNOSIS RELATED GROUP (DRG) Categoria di pazienti ospedalieri definita in modo che essi presentino caratteristiche cliniche analoghe e richiedano per il loro trattamento volumi omogenei di risorse ospedaliere. Per assegnare ciascun paziente ad uno specifico DRG sono necessarie le seguenti informazioni presenti nella SDO: la diagnosi principale di dimissione; tutte le diagnosi secondarie; tutti gli interventi chirurgici e le principali procedure diagnostiche e terapeutiche; l'età; il sesso; la modalità di dimissione. La versione attualmente utilizzata è la decima.

DIAGNOSI ED INTERVENTI CHIRURGICI/PROCEDURE Diagnosi principale Costituisce la condizione morbosa principale trattata o presa in esame durante il ricovero in ospedale, ovvero la condizione morbosa che nel corso del ricovero in ospedale ha comportato i più importanti problemi assistenziali e quindi ha assorbito la maggiore quantità di risorse in termini diagnostici e/o terapeutici. Diagnosi concomitanti Oltre a quella principale, il medico del reparto dimettente, deve indicare le diagnosi secondarie di dimissione da ospedale (al massimo 5), selezionando tra le diagnosi quelle che possono aver esercitato il maggior peso in relazione alle necessità assistenziali ed alla complessità del trattamento ricevuto dal paziente durante l’intero episodio di ricovero. Intervento chirurgico principale (o procedura) L’intervento chirurgico principale rappresenta l'intervento maggiormente correlato alla diagnosi principale di dimissione da ospedale e, comunque, quello che ha comportato il maggior peso assistenziale ed il maggior consumo di risorse (uso di sala operatoria, medico anestesista, équipe operatoria, ecc.) nel corso del ricovero nell’ospedale. Altri interventi chirurgici/procedure Oltre all'intervento chirurgico principale di dimissione da ospedale, devono essere indicati gli altri eventuali interventi chirurgici effettuati e/o le procedure diagnostico-terapeutiche più importanti fra quelle cui è stato sottoposto il paziente nel corso dello stesso ricovero nell'ospedale.

DRG e Grouper: il metodo di attribuzione Mediante un GROUPER - software – si assegna ogni caso al corrispondente DRG che, utilizzando come input i dati clinici rilevati dalla scheda di dimissione (SDO) produce come output un numero a tre caratteri che identifica il DRG corrispondente. Metodo ICD SDO grouper (25 MDC) DRG

DRG e Grouper: il metodo di attribuzione/2 I pazienti sono attribuiti a una delle 25 MDC a seconda se hanno o meno ricevuto un intervento chirurgico e verranno assegnati rispettivamente ai DRG chirurgici ed ai DRG medici All’interno della MDC viene individuato il DRG che dipenderà da Diagnosi principale Età Patologie secondarie Stato di dimissione (vivo, deceduto, trasferito in altro reparto) A ciascun DRG è attribuito un peso che sta a significare la costosità della classe di appartenenza del paziente rispetto al costo medio di ricovero Al punteggio assegnato viene poi attribuito un valore economico espresso in termini monetari

Caratteristiche dei DRG I DRG consentono di mettere in relazione tra loro, sia gli input, cioè le risorse impiegate (personale, materiali, attrezzature), sia gli output, cioè i servizi diagnostici, terapeutici ed alberghieri offerti ai pazienti. Il sistema dei ROD è definito iso-risorse: esso infatti parte dal presupposto che malattie simili, trattate in reparti ospedalieri simili, comportano approssimativamente lo stesso consumo di risorse umane e materiali. A livello regionale ad ogni DRG viene attribuita una tariffa calcolata in base al costo standard di produzione, e qualora le singole Regioni non abbiano emanato propri provvedimenti di definizione delle tariffe, valgono in via transitoria quelle stabilite mediante Decreto del Ministero della Sanità ed aggiornate periodicamente, nel quale sono determinati anche i criteri generali per la fissazione delle tariffe. Le tariffe fissate per ogni DRG si riferiscono al costo medio dell'assistenza per tutti i pazienti attribuiti allo stesso DRG, in questo modo si tiene conto del fatto che vi possono essere alcuni ricoveri con costi inferiori alla media e altri con costi superiori; è da ricordare inoltre che ciascun caso può essere attribuito ad uno ed un solo DRG. Con l'applicazione di tale sistema, viene introdotta nel SSN una nuova modalità di finanziamento delle attività ospedaliere basata sulla remunerazione delle prestazioni mediante tariffe predeterminate. NOMENCLATORE TARIFFARIO

Potenzialità dei DRG DRG come strumento di analisi dell’attività ospedaliera per soddisfare conoscenze di tipo tecnico-sanitario e amministrativo-direzionale (degenza media drg specifica, degenza media standardizzata per il casemix,indice comparativo di performance) Strumento di razionalizzazione dell’attività ospedaliera con riferimento al calcolo dei costi Costruzione di indicatori che svolgano la funzione di parametro/obiettivo nella stesura del budget