Ass. Pediatri Extraospedalieri Liguri S. PYOGENES Alberto Ferrando SIP Ligure Ass. Pediatri Extraospedalieri Liguri

Anamnesi Fisiologica Maschio anni 12 Condizioni generali buone Stato nutrizionale buono (lieve sovrappeso) Attività sportiva regolare (gioca in una squadra di calcio)

Anamnesi Patologica Remota a 4 anni e a 6 anni riferisce episodi di faringotonsillite trattati con penicillina da due anni (o forse anche prima) dermatiti (da contatto) e rinocongiuntiviti allergiche stagionali per le quali ha assunto spesso cicli periodici di antistaminici negli ultimi tre anni faringiti (1-2 episodi l'anno) ricorrenti nella stagione fredda, con o senza ipertermia, risolti con antiflogistici e sintomatici accompagnati da tosse stizzosa

Anamnesi Patologica Prossima 2 settimane fa è comparsa rinite con rinorrea importante seguita da faringotonsillite e tosse moderatamente produttiva dopo circa due giorni dall'esordio compare ipertermia (39 °C) notevole astenia con dolori articolari diffusi specie al rachide. per la tosse non riposa la notte se non dopo l'assunzione di sintomatici antitussigeni e di liquidi

Anamnesi patologica - APP per qualche giorno segue una terapia sintomatica con antipiretici  e antiflogistici e dalla comparsa dell'ipertermia anche un trattamento antibiotico (amoxi/clavulanico); sospende spontaneamente l'assunzione dell'antibiotico dopo soli 3 giorni per la comparsa di diarrea, nausea, inappetenza ed astenia profonda l'episodio acuto sembra risolto in circa 6 giorni, ma permane astenia profonda, voce rauca e ronzio auricolare bilaterale continuo con sensazione di ottundimento

Esame Obiettivo cute pallida e sudata obiettività toracica e cardiologica negative esame del faringe positivo per flogosi e tonsillite a placche l'otoscopia bilaterale rileva modesta flogosi bilaterale dei dotti auricolari esterni

Esame obiettivo è presente linfoadenomegalia sottomascellare bilaterale con vivo dolore alla palpazione profonda -  n.d.p. all'esplorazione delle altre stazioni linfonodali esame neurologico negativo il medico curante consiglia accertamenti ematochimici da eseguire urgentemente e tampone faringeo

Diagnosi Esami ematochimici : CRP 20 mg/dl emocromo: leuocitosi modesta (16000/mm3) tampone faringeo positivo per lo Streptococco beta-emolitico di gruppo A Si tratta di faringotonsillite (ricorrente?) da Streptococco beta-emolitico di gruppo A.

Faringotonsillite Streptococcica

Faringotonsillite Streptococcica: Segni e sintomi Definizione: condizione infiammatoria acuta della mucosa faringea e del tessuto linfatico circostante Febbre (> 38.3°C) Mal di gola Possibile anche mal di testa, malessere e dolori addominali Eritema faringeo Placche tonsillari La diagnosi di faringite da SBEA su base dei soli segni e sintomi clinici è spesso imprecisa.1 Comunque ci sono alcuni segni e sintomi che sono più comuni nella faringite streptococcica che nelle forme di faringiti dovute ad altri patogeni. Eritema faringeo, ingrossamento tonsillare, petecchie sul palato sono sintomi della faringite streptococcica; i pazienti spesso hanno febbre e dolore alla gola.2 La linfoadenopatia cervicale e il mal di testa sono segni e sintomi meno comuni della faringite streptococcica come anche il dolore addominale nei bambini.1 Tosse e raucedine sono più comunemente associate alle forme virali piuttosto che alle infezioni streptococciche.1,2 La diagnosi clinica delle forme di faringiti da SBEA rimane difficile anche per pediatri esperti e che utilizzino sistemi di score. 1 Pechère J-C ed. Acute Bacterial Pharyngitis. Worthing. Cambridge Medical Publishing. 1994. 2 Bisno AL et al. Clin Infect Dis. 1997; 25: 574-583. Bisno AL et al. Clin Infect Dis. 1997; 25: 574-83.

Identificazione della Faringotonsillite Streptococcica La faringite può essere causata da numerosi virus, streptococchi beta-emolitici di gruppo A, C e D ed altri batteri Gli streptococchi di gruppo A sono i batteri più comunemente causa di faringite e possono causare serie sequele. Da qui l’importanza di identificarli. L’infezione streptococcica può essere identificata dal tampone faringeo con: Test antigenico rapido Coltura L’eziologia della faringite è varia: comunque la forma streptococcica di gruppo A è spesso seguita da sequele come la febbre reumatica e la glomerulonefrite acuta.1 La serietà di queste complicanze sottolinea la necessità di distinguere le varie forme di faringite da SBEA rispetto alle altre forme batteriche o virali. Un test rapido antigenico dà una diagnosi rapida; la sensibilità di questi test non è del 100% e altri potenziali patogeni non possono essere del tutto esclusi.2 La diagnosi può essere confermata dalla coltura del tampone faringeo su piastre in agar e sangue di pecora. Metodo accurato ma che spesso richiede dalle 24 alle 48 ore per una risposta.2 1 Pechère J-C ed. Acute Bacterial Pharyngitis. Worthing: Cambridge Medical Publishing. 1994. 2 Bisno AL et al. Clin Infect Dis. 1997; 25: 574-583.

Faringotonsillite streptococcica non è uno strumento valido La diagnosi clinica non è uno strumento valido 2. La diagnosi merita la dimostrazione dello streptococco Am Academy of Pediatrics, 2001

Faringotonsillite streptococcica devono essere trattati 3. I casi positivi devono essere trattati Am Academy of Pediatrics, 2001

non richiede (quasi mai) la conferma batteriologica Faringotonsillite streptococcica 4. La guarigione clinica non richiede (quasi mai) la conferma batteriologica Am Academy of Pediatrics, 2001

Faringotonsillite streptococcica 5. Le ricadute meritano attenzione e vanno trattate con schemi alternativi Am Academy of Pediatrics, 2001

Nessuna di queste raccomandazioni è seguita nei fatti Faringotonsillite streptococcica Nessuna di queste raccomandazioni è seguita nei fatti dalla maggioranza dei Pediatri né il Italia, né negli USA

“Streptococco: tra il dire e il fare, ovvero Panizon F et al “Streptococco: tra il dire e il fare, ovvero sulla conflittualità tra le raccomandazioni ufficiali e la pratica quotidiana” Medico e Bambino 21,6,2002 Hofer C et al “Strategies for managing group A streptococcal pharyngitis” A survey of board- certified pediatricians” Arch Pediatr Adolesc Med 151 (8):824-9,1997

Faringotonsillite streptococcica non è uno strumento valido La diagnosi clinica non è uno strumento valido Am Academy of Pediatrics, 2001

FT Virale FT da SBEA SEGNI E SINTOMI +++ + Mialgie Secrezione nasale ++ +/- Laringite ipoglottica Stomatite/afte Tosse Congiuntivite Esantema Tumefazione e dolenzia linfonodi cervicali Essudato purulento tonsillare Iperemia e petecchie faringotonsillari Nausea, vomito, dolori addominali Cefalea (in bambini grandi) ++++ Faringodinia Ugola arrossata e tumefatta Iperpiressia Esordio improvviso FT Virale FT da SBEA SEGNI E SINTOMI da Principi, 1999

….I MEDICI CHE SI AFFIDANO ESCLUSIVAMENTE ALL’IMPRESSIONE CLINICA TENDONO A TRATTARE IN ECCESSO O IN DIFETTO I LORO PAZIENTI. QUESTO SI VERIFICA DA UN LATO PER PAURA DI “PERDERE” UN’INFEZIONE CHE PUO’ COMPLICARSI, DALL’ALTRO PERCHÉ TENDONO A SOTTOVALUTARE IL PROBLEMA...

Faringotonsillite streptococcica 2. La diagnosi merita la dimostrazione dello streptococco Am Academy of Pediatrics, 2001

Diagnosi di FT acuta da SBEA Il complesso dei segni e sintomi non consente, nella maggioranza dei casi, una diagnosi eziologica. L’obbiettivo delle indagini di laboratorio è quello di accertare la presenza dello SBEA Hayes CS et al “Management of Group-A beta-haemolytic streptococcal pharyngitis” Am Fam Physician 63; 1557-64, 2001

Video Strofinare il tampone su entrambe le tonsille o fosse tonsillari, orofaringe e nasofaringe posteriore

VANTAGGI DEI TEST RAPIDI rapidità di inquadramento diagnostico risparmio di esami di laboratorio terapia mirata riduzione dei disagi ai famigliari dei piccoli pazienti qualificazione dell’ambulatorio del pediatra risparmio di risorse economiche

“fai da te” infettivologico: Lamberto Reggiani & Valerio Moschettini Utilita’ pratica del “fai da te” infettivologico: Conferme, dubbi e novita’ Lamberto Reggiani & Valerio Moschettini VALERIO

Sono a disposizione dei pediatri numerosi “test rapidi”, di facile esecuzione, che possono essere effettuati anche dal personale paramedico, opportunamente addestrato. In questo modo la diagnosi e’ piu’ accurata e tempestiva, con una ricaduta positiva in un minor accesso a prestazioni specialistiche o ad una riduzione degli accessi in Pronto Soccorso o in Ospedale. VALERIO

VALERIO

Punteggio di McIsaac 1 No tosse Ipertr.LG 3-14 aa 15-44 aa 45 e oltre Tonsille ipertrofiche con essudato 1 Febbre >38 No tosse Ipertr.LG 3-14 aa 15-44 aa 45 e oltre -1 LAMBERTO

Bambino con f.tonsillite SENZA patologie aggravanti Tonsille ipertrofiche o con essudato 1 Febbre > 38 1 Assenza di tosse 1 Ipertrofia lg cervicali dolenti 1 3-14 aa 1 2-3 aa e dai 15 in poi 0 Bambino con f.tonsillite SENZA patologie aggravanti Score di McIsaac modificato 5 0 - 1 2 3 4 TERAPIA EMPIRICA? RAD + COLT? SOLO COLT? BASSO SOSPETTO STREPTOC. ALTO SOSPETTO STREPTOC. RAD NO TEST SINTOMATICI FOLLOW UP RAD POS Antib. NEG NEG Sintomatici Follow-up POS Antib. BASSO SOSPETTO STREPTOC. ALTO SOSPETTO STREPTOC. Sintomatici- Follow up COLTURA

LINK Bambino con f.tonsillite CON patologie aggravanti Score di McIsaac modificato 0 - 1 2 3 4 5 RAD NEG COLTURA POS Antib. LINK

Possibili Complicanze Suppurative Linfoadenite Ascesso peritonsillare e cellulite Ascesso retrofaringeo Sinusite Otite media Meningite Ascessi cerebrali Non-suppurative Febbre reumatica acuta Glomerulonefrite acuta Tic ossessivi compulsivi e disordini ansiosi Le complicanze dell’infezione streptococcica si possono dividere in suppurative e non suppurative.1 La febbre reumatica acuta e la cardite reumatica sono complicanze della faringite streptococcica di gruppo A che hanno mostrato un declino in incidenza nei paesi in via di sviluppo sino dal 20° secolo.2 Durante gli anni ‘80 un cluster di casi sono stati diagnosticati a Salt Lake City in Utah, in bambini di famiglie a classe sociale medio alta, con redditi sopra la media, accesso alle strutture sanitarie, e a media densità familiare. Questa epidemia si pensa fu dovuta a ceppi altamente reumatogeni, mucoidi, incapsulati di streptococchi gruppo A che scatenarono i meccanismi immuni alla base della febbre reumatica.3 Nei paesi in via di sviluppo l’incidenza della febbre reumatica, che rimane endemica, è annualmente di 100 - 200 per 100.000 bambini in età scolare, ed è la maggior causa di morte cardiovascolare.4 1 Bisno AL et al. Clin Infect Dis. 1997; 25: 574-583. 2 Olivier C. J Antimicrob Chemother. 2000; 45 (suppl): 13-21. 3 Pechère J-C, ed. Acute Bacterial Pharyngitis. Worthing: Cambridge Medical Publishing. 1994. 4 Mandel JH. Postgrad Med. 1985; 77: 187-193, 196-199. Tutte hanno una potenziale cattiva prognosi

Incidenza La faringite streptococcica è una malattia a predominanza pediatrica 15%- 20 delle faringiti sono causate dallo SBEA Può salire al 50% durante i mesi invenali La maggior parte dei casi avviene durante la stagione fredda La faringite streptococcica è una patologia predominante nei bambini,1 soprattutto nelle stagioni più fredde dell’anno.2 La disseminazione della faringite streptococcica avviene attraverso contatti interpersonali, e le infezioni disseminano rapidamente in situazioni affollate: scuole, ospedali, asili. Le comunità chiuse possono diventare siti di epidemie.1 Oggetti come fazzolettini, lenzuolini, tovaglioli, mobilio e giocattoli possono tutti albergare lo streptococco di gruppo A che può rimanere come riserva di infezione.1 Più raramente il cibo è stato identificato come fonte per un’epidemia di faringite.1 1 Pechère J-C ed. Acute Bacterial Pharyngitis. Worthing: Cambridge Medical Publishing. 1994. 2 Gwaltney JM Jr. Pharyngitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York, NY: Churchill Livingston; 1995.

EZIOLOGIA DELLE FARINGOTONSILLITI 70% VIRUS 30% BATTERI

INCIDENZA % VIRUS <1 HIV-I Citomegalovirus >1 Epstein-Barr Influenza A e B Coxackie A e B 3 Parainfluenza 5 Herpes simplex 1-2 Adenovirus 5-7 Coronavirus 20 Rhinovirus INCIDENZA % VIRUS da La Rosa, 1999

Arcanobacterium haemolyticum Streptococchi ß-emol. (gr.C e G) >1 Chlamydia pneumoniae 1 Mycoplasma pneumoniae Aerobi-anaerobi misti Francisella tularensis Yersinia pestis Yersinia enterocolitica Treponema pallidum Neisseria gonorrhoeae Arcanobacterium haemolyticum Corynebacterium diphteriae 5-10 Streptococchi ß-emol. (gr.C e G) 15-30 Streptococco ß emolitico gr. A INCIDENZA % BATTERIO

Razionale del trattamento Prevenire le complicanze suppurative Prevenzione delle complicanze non suppurative Sollievo dei sintomi clinici La faringite è una patologia molto comune nei bambini, che si manifesta da lieve infezione autolimitantesi con pochi sintomi fino a una forma severa che può avere serie sequele. Il trattamento della faringite è indicato per alleviare nell’immediato i sintomi e prevenire lo sviluppo di complicanze, particolarmente la febbre reumatica e la glomerulonefrite acuta che può essere a pericolo di vita. Il trattamento può anche ridurre i tempi per il ritorno a scuola. La faringite si trasferisce per contatto interpersonale e, quindi, ridurre il tempo in cui una persona è infettiva può ridurre il numero di contatti che potrebbero sviluppare in seguito all’infezione. Protezione dal contagio dei contatti Facilitazione del rientro a scuola

Correlazione tra i nuovi casi di Febbre reumatica e uso di Benzatil penicillina in un ospedale in Costa Rica Prima del 1970 la febbre reumatica acuta in Costa Rica era un serio problema. Nel 1950 l’incidenza era di 120 casi per 100.000 abitanti, e, nel 1968 la febbre reumatica acuta associata alla valvulopatia mitralica era responsabile del 25% dei decessi in bambini da 5 a 14 anni. All’inizio degli anni 1970, la terapia orale standard con antibiotici con grossi problemi di compliance, fu sostituita da intramuscolo di benzatin penicillina.1 Questo cambiamento nelle abitudini prescrittive, accoppiato all’abolizione della necessità di avere un tampone positivo prima di poter prescrivere un antibiotico, ebbe un effetto profondo sull’incidenza di febbre reumatica che mostrò un netto declino nazionale. Il grafico illustra la situazione in un ospedale (Costa Rica’s only children’s tertiary care hospital). Oltre alla riduzione di tassi d’incidenza di febbre reumatica acuta non si associò una selezione di resistenza alla penicillina negli isolati streptococchi di gruppo A o una cross-resistenza in altri microrganismi. 1 Arguedas A, Mohs E. J Pediatr. 1992; 121: 569-572. Reproduced with permission from Arguedas A, Mohs E. J Pediatr. 1992; 121: 569-72. Published by the Journal of Pediatrics, Mosby Inc, Harcourt Health Sciences Company, Orlando, USA.

Linee Guida IDSA per il trattamento della Faringite Streptococcica acuta Raccomandazioni: Trattamento dei pazienti con antibiotico a dosaggio e per una durata tali da eradicare il patogeno infettante dal faringe Terapie efficaci: Penicillina Cefalosporine Macrolidi Clindamicina Le linee guida della Infectious Diseases Society of America sono state aggiornate nel 2002,1 e raccomandano il trattamento della faringite streptococcica acuta con “un antimicrobico nel dosaggio e per una durata di trattamento che raggiunga verosimilmente l’eradicazione dell’organismo infettante”. Trattamenti raccomandati ed efficaci sono le penicilline e congeneri (ampicillina, amoxicillina e penicilline semisintetiche), numerose cefalosporine, macrolidi, e clindamicina. La penicillina rimane il farmaco di scelta per la sua provata efficacia, lo spettro ristretto, la sicurezza e il basso costo. 1 Bisno AL et al. Clin Infect Dis. 2002; 35: 113-125. Bisno AL et al. Clin Infect Dis. 2002; 35: 113-125.

LO STATO DI PORTATORE DI SP

Il Portatore Il portatore è asintomatico, ma si ritrova lo SBEA nel tampone faringeo Dal 5% al 15% di bambini in età scolare sono portatori di SBEA durante i mesi invernali Benchè asintomatici, i portatori possono causare infezione nei contatti Uno studio in Nuova Zelanda su 103 bambini ha trovato: 57% con coltura positiva in almeno una occasione ma solo il 12% con sintomi 35% portatori asintomatici 10% persistenza dello stesso ceppo per più di un anno Nella popolazione normale, un numero di soggetti significativo porta streptococchi di gruppo A sia in faringe che intorno, ma non i sintomi.1 Circa il 25% di individui che coabitano con un paziente sintomatico per streptococco di gruppo A possono essere colonizzati dallo streptococco di gruppo A nelle vie aeree superiori.2 I portatori spesso seguono l’infezione di un individuo, benché sono stati descritti portatori non a seguito di infezione. I portatori spesso si liberano del microrganismo nel tempo, ma, comunque, in alcuni portatori i microrganismi sono persistenti e possono risultare difficili da eradicare.1 Benché i portatori siano asintomatici possono trasmettere l’infezione. La trasmissione in una popolazione vulnerabile può generare una situazione pericolosa nel caso di ceppi molto virulenti.1 1 Pechère J-C ed. Acute Bacterial Pharyngitis. Worthing: Cambridge Medical Publishing. 1994. 2 Bisno AL et al. Clin Infect Dis. 1997; 25: 574-583. Kaplan EL. J Pediatr. 1980; 97: 337-45. Pechère J-C ed. Acute Bacterial Pharyngitis. Worthing: Cambridge Medical Publishing; 1994.

LO STATO DI PORTATORE DI SP innalzamento dei titoli DEFINIZIONE: presenza di SP senza innalzamento dei titoli anticorpali Kaplan J.Pediatr. 1980

LO STATO DI PORTATORE DI SP - Postinfettivo - Contatto - Sano Boccazzi, Maretti, Careddu La Patologia da SP .........

LO STATO DI PORTATORE DI SP - Sano - Non eradicato: pregressa tonsillite con movimento anticorpale e terapia antibiotica (Non esiste dimostrazione epidemiologica che una eradicazione successiva prevenga l’insorgenza di RAA)

LO STATO DI PORTATORE DI SP percentuale di portatori di SP oscilla dal 5 al 20% (fino al 40%) Red Book 1994

importante nella diagnosi di infezione streptococcica LO STATO DI PORTATORE DI SP Una coltura positiva è importante nella diagnosi di infezione streptococcica solamente se è correlata temporalmente all’inizio della malattia clinica

LO STATO DI PORTATORE DI SP I contatti dei pazienti con infezione debbono eseguire un test rapido o culture faringee solamente in presenza di una sintomatologia clinica.

LO STATO DI PORTATORE DI SP non occuparsi dei portatori asintomatici non fare culture per altri batteri un tampone faringeo è una guida di laboratorio e non un decision-maker non fare colture di controllo non far fare titolazioni di TASL ecc. non indaffararsi con PCR, conta leucocitaria o altri esami Vol. Ped.Inf.Dis, 1981

LO STATO DI PORTATORE DI SP INDICAZIONI ALL’ESAME COLTURALE: I familiari se RAA, nefrite, s. da shock I familiari se presentano sintomi sospetti, in caso di faringite da SP del bambino Dopo trattamento, solo se i pazienti sono a rischio di RAA o se persistono sintomi In comunità solo se si tratta di RAA, nefrite, sindr. da shock tossico Ped. Inf. Dis. J.1994

LO STATO DI PORTATORE DI SP · bassa virulenza · bassa immunogenicità · bassa diffusione · bassa immunopatogenicità · bassa sensibilità all’antibioticoterapia Colombo, Magni, Min Ped, 1994

LO STATO DI PORTATORE DI SP Non bisogna trattare: Soggetti con tampone positivo, VES normale e TASL alto Soggetti con tampone positivo e scarsa clinica Confronti sui “Reumatismi”: dott. A. Marini, dott.ssa L. Lepore M&B 9/1992

LO STATO DI PORTATORE DI SP Epidemiologia del RAA: 1:100.000 nella fascia di età tra i 5 e i 18 anni M&B 8/1995

LO STATO DI PORTATORE DI SP Epidemiologia del RAA: 12,2:100.000 nella razza nera 0,7:100.000 nella razza bianca J. Infect.Dis 164, 1991

LO STATO DI PORTATORE DI SP Tampone faringeo in tutti i contatti scolastici di sogg. affetti da scarlattina

LO STATO DI PORTATORE DI SP Disinfezione nelle scuole effettuata “d’ufficio” quando vengono denunciati casi di scarlattina

LO STATO DI PORTATORE DI SP Frequente consiglio di andare a farsi prescrivere terapia antibiotica dal curante e riprendere la frequenza scolastica dopo almeno 3 gg.

LO STATO DI PORTATORE DI SP T.F. positivo per SP (assenza sintomi): terapia con amox + ac. clavulanico per 7 gg. Dopo 20 gg terapia con benzatin penicillina ? M&B 5/1993

LO STATO DI PORTATORE DI SP B. di 3 anni con scarlattina: terapia con 1 fiala di benzatin penicillina da 600000 U. Alla riammissione a scuola il medico consultoriale ha PRETESO una seconda fiala di penicillina ritardo M&B 3/1993

LO STATO DI PORTATORE DI SP Prevenzione delle tonsilliti, di non dimostrata etiologia da SP, recidivanti in b. di 3 anni con cicli di penicillina? M&B 1/1993

LO STATO DI PORTATORE DI SP TASL: E’ utile solamente per definire l’etiologia streptococcica delle complicanze non suppurative M&B 3e 6/199

LO STATO DI PORTATORE DI SP TASL: Non esiste alcun motivo per misurare il TASL al di fuori del RAA che necessiti di diagnosi etiologica M&B 1/1995

LO STATO DI PORTATORE DI SP TASL: Anamnesi familiare positiva per RAA TASL 700-800, aumento del TASL Indici di flogosi normali: Nessun ulteriore controllo del TASL, terapia solo se faringotonsillite da SP (documentata al tampone) M&B 9/1995

LO STATO DI PORTATORE DI SP L’aumento del TASL specie se persistente, invariato nel tempo, non significa nulla o perlomeno nulla di cui dobbiamo preoccuparci e/o trattare La disinformazione è dura da rimuovere M&B 9/1991

LO STATO DI PORTATORE DI SP could anyone please advise me of the standard (if there is such a thing) route of treatment for strep-A throat infection, picked up by throat swab, when the child is asymptomatic; no sore throat, no fever, no discomfort. Does one treat with antibiotics? follow-up swabs how often? what exactly is a strep carrier? INTERNET

LO STATO DI PORTATORE DI SP INTERNET INTERNET throat cultures of asymptomatic persons is not recommended. However, when you do find a positive throat culture, you probably should treat it with the standard treatment for strep (penicillin).

LO STATO DI PORTATORE DI SP INTERNET These so-called "carriers" may have strep in their throats for days to weeks to months. However, they are not contagious and they do not get infected with their strain. The problem with strep "carriers" is that when they get a throat culture (usually for a viral illness) strep is identified, so they get treated with antibiotics.

LO STATO DI PORTATORE DI SP INTERNET I wonder, why treat a well child only because an "abnormal" result on a random exam? Besides there are a lot of identical children who will not be treated, although they are also carriers. I´m asking because I have some ambivalence in dealing with this situation.

LO STATO DI PORTATORE DI SP INTERNET If you identify group A strep in an asymptomatic child, you do not know if he is a "carrier" or has a subclinical i nfection. Remember, in the studies on acute rheumatic fever 1/3 to 2/3 of the ARF patients did not recall having symptoms of pharyngitis.

LO STATO DI PORTATORE DI SP INTERNET The child in question probably should not have had a strep culture done in the first place. Once done, however, and the carrier state is detected there is no evidence to support treatment with antibiotics. Penicillin and its derivatives are probably not effective in eradicating the carrier state.

LO STATO DI PORTATORE DI SP: INTERNET The best advice is to culture only those likely to have strep in the first place.

LO STATO DI PORTATORE DI SP: INTERNET I was the one who put out the question regarding treatment for strep-a. I have been following closely all the responses, and there does not seem to be ANY common thread in all the answers. All I can deduce is that it would have been better for all concerned had that throat swab not been done at all in the first place. Am I missing something here, or is there REALLY no common denominator to the answers.

LO STATO DI PORTATORE DI SP: La/le soluzioni ? Formazione Integrazione Confronto Discussione Collaborazione

LO STATO DI PORTATORE DI SP: Coinvolgimento attivo dei medici che operano a livello di USL e Regione in posizioni “manageriali” e consultive

LO STATO DI PORTATORE DI SP: INTERNET Scollamento tra vertice e base .......... impressione che viva in un olimpo talmente distante che non sempre riesca a percepire quel che puo' essere il lavoro in uno studio medico di medicina generale (e di pediatria di famiglia)........................

Proposta USL/ Regione Pediatria Università/ di comunità ospedale Pediatria di famiglia Associazioni scientifiche e culturali

they still pose several ...“Although group A streptococci are among the most extensively studied pathogenic bacteria, they still pose several unresolved puzzles”... Podbielski A, Lancet 358, 2001

Streptococco -emolitico di gruppo A (SBEA) QUADRI CLINICI Infezioni cutanee Infezioni sistemiche Faringotonsillite acuta COMPLICANZE Febbre reumatica Glomerulonefrite acuta PANDAS

Giovanna 10 anni Trasferita per: Febbre settica e artralgie diffuse Rx torace negativo Indici di flogosi positivi Tampone faringeo positivo per SBEA Comparsa in decima giornata di soffio sistolico

Linee guida per la diagnosi di febbre reumatica (1) CRITERI MAGGIORI Cardite reumatica acuta Poliartrite migrante Corea di Sydenham Eritema marginato Noduli sottocutanei Criteri di Jones, modificati 1992

Linee guida per la diagnosi di febbre reumatica (2) - Prolungamento dell’intervallo PR - Febbre - Elevazione degli indici di flogosi - Artralgie LABORATORISTICI CLINICI * CRITERI MINORI * Evidenza di pregressa infezione streptococcica - Tampone faringeo positivo Titolo antistreptococcico elevato e aumentato in prelievi successivi Criteri di Jones, modificati 1992

Linee guida per la diagnosi di febbre reumatica ELEVATA PROBABILITÀ Pregressa infezione + 2 criteri maggiori oppure + 1 criterio maggiore e 2 minori

Patomorfosi delle infezioni streptococciche: forme invasive Negli anni ‘80 comparsa negli Stati Uniti di sierotipi M (1 e 3) altamente reumatogenici e responsabili di gravi infezioni invasive Adulti con primitive localizzazioni a cute e tessuti molli “Streptococcal Toxic Shock Syndrome” (STSS) con grave compromissione multiorgano (MOF) Marone e Marseglia, Infettivologia Pediatrica, UTET, 1999

Arch Pediatr Adolesc Med, 356-361, 2002 Murphy ML. et al “Prospective identification and treatment of children with pediatric autoimmune neurospychiatric disorder with group A streptococcal infection” Arch Pediatr Adolesc Med, 356-361, 2002

P.A.N.D.A.S Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with SBEA

P.A.N.D.A.S Disturbi ossessivi Tic Iperattività motoria Movimenti coreici

“Erythromycin resistance in Streptococcus pyogenes in Italy” Emerg Infect Dis 6:180-183, 2000

Percentuale di eritro-resistenza Sensibili 58.5% Resistenti Erythromycin resistance in Streptococcus pyogenes in Italy Emerg Infect Dis 6:180-183, 2000 38.5%

RESISTENZE BATTERICHE NATURALI ACQUISITE

Terapia della faringotonsillite da S. pyogenes: Resistenza in vitro ed efficacia clinica Ass. Pediatri Extraospedalieri Genovesi 1 Clinica Mal. Infettive - IGG

Obiettivo: Valutazione del rapporto tra resistenza in vitro ed efficacia terapeutica

Resistenza dello S. Pyogenes ai macrolidi dal 5 al 80%: Ricerca "area based" Laboratorio "adeguato" Eliminare i portatori Identificazione sierotipo Resistenza clinica

Materiali e metodi: - 250 bambini da 3 a 14 anni - Test rapido per S. Pyogenes (Strept A Abbott Diag) - Tampone faringeo in agar-sangue e valutazione delle MIC - Terapia antibiotica - Valutazione clinica ed eradicazione batteriologica

Risultati: S. Pyogenes in 72/250 (29%) Amoxicillina : 16 22% Amox/clav : 24 33% Cefalosporina: 10 14% Claritromicina: 22 31%

Clinica ed eradicazione

ai macrolidi : (eritromicina, Resistenza "in vitro" ai macrolidi : (eritromicina, azitromicina, claritromicina) 27/ 70 (38,5%)

(non) correlazione clinico-microbiologica ?

La penicillina resta l'antibiotico di scelta, in assenza di allergia, nel trattamento della faringite da S. Pyogenes. Red Book

Resistenza dello S. Pyogenes Non è aumentata la mal. reumatica

Intracellular reservoir of Streptococcus Laryngoscope 1997 May;107(5) Intracellular reservoir of Streptococcus pyogenes in vivo: a possible explanation for recurrent pharyngotonsillitis. Osterlund A, Popa R, Nikkila T, Scheynius A, Engstrand L Department of Clinical Microbiology, University Hospital, Uppsala, Sweden.

Durata della terapia frequenza del durata del dosaggio orale dosaggio orale Penicillina 3-4 volte al dì 10 gg Amoxicillina 1-2 volte al dì 10 gg Eritromicina fino a 4 volte al dì 10 gg Cefalosporine 2-4 volte al dì 10 gg Macrolidi nuova generazione Azitromicina una volta al dì 3 gg Roxitromicina 2 volte al dì 10 gg Claritromicina 2 volte al dì 10 gg Benché la penicillina PO (dosaggio 100,000 IU/kg/die) rimanga il farmaco di scelta1-3 (eccetto nei pazienti ipersensibili alla penicillina), il tasso di fallimenti con la penicillina rimane del 20% - 30%.3 Questi livelli sono dovuti probabilmente a troppo basse concentrazioni di antibiotico al sito di infezione,3 allo sviluppo di tolleranza alla penicillina,4 e poca compliance al farmaco.3 Benché non sia stata documentata una resistenza dello Streptococco Pyogenes alla penicillina, ci sono dei lavori che riportano come la flora residente produttrice di beta lattamasi possa interferire con il trattamento antibiotico e possa in parte spiegare la ridotta efficacia batteriologica della penicillina.2 Il trattamento con azitromicina una sola volta al giorno per 3 giorni per la faringite streptococcica è un trattamento semplice, conveniente ed efficace e un miglioramento dal punto di vista posologico rispetto alla posologia di 2-4 volte al giorno, per 10 giorni, dei diversi regimi antimicrobici per questa indicazione. 1 Bisno AL et al. Clin Infect Dis. 2002, 35, 113-125. 2 Dajani A et al. Pediatrics. 1995; 96: 758-764. 3 Adam D et al. Munchener Medizinische Wochenschrift. 1992; 134: 618-619. 4 Van Asselt GJ et al. J Med Microbiol. 1993: 38: 197-202.

TERAPIA ANTIBIOTICA MIRATA RAGIONATA

TERAPIA MIRATA SEDE DELL’INFEZIONE PRELIEVO DEL MATERIALE PATOLOGICO INVIO AL LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA ISOLAMENTO, IDENTIFICAZIONE E DETERMINAZIONE DELLA SENSIBILITA’ “IN VITRO” SCELTA DELL’ANTIBIOTICO DA SOMMINISTRARE

TERAPIA RAGIONATA ETA’ SEDE DELL’INFEZIONE DATI EPIDEMIOLOGICI

PENICILLINA ALLA ECCELLENTE ATTIVITA’ “IN VITRO” NON CORRISPONDE UN’ALTRETTANTA CAPACITA’ DI ERADICARE. CIRCA IL 20 % DI S. PYOGENES NON VIENE ERADICATO DALLA TERAPIA CON PENICILLINA

Art. 12  - Prescrizione e trattamento terapeutico - La prescrizione di un accertamento diagnostico e/o di una terapia impegna la responsabilità professionale ed etica del medico e non può che far seguito a una diagnosi circostanziata o, quantomeno, a un fondato sospetto diagnostico. Su tale presupposto al medico è riconosciuta autonomia nella programmazione, nella scelta e nella applicazione di ogni presidio diagnostico e terapeutico, anche in regime di ricovero, fatta salva la libertà del paziente di rifiutarle e di assumersi la responsabilità del rifiuto stesso. Le prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche anche al fine dell’uso appropriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente.

Il medico è tenuto a una adeguata conoscenza della natura e degli effetti dei farmaci, delle loro indicazioni, controindicazioni, interazioni e delle prevedibili reazioni individuali, nonché delle caratteristiche di impiego dei mezzi diagnostici e terapeutici e deve adeguare, nell’interesse del paziente, le sue decisioni ai dati scientifici accreditati e alle evidenze metodologicamente fondate. Sono vietate l’adozione e la diffusione di terapie e di presidi diagnostici non provati scientificamente o non supportati da adeguata sperimentazione e documentazione clinico-scientifica, nonché di terapie segrete. In nessun caso il medico dovrà accedere a richieste del paziente in contrasto con i principi di scienza e coscienza allo scopo di compiacerlo, sottraendolo alle sperimentate ed efficaci cure disponibili.

La prescrizione di farmaci, per indicazioni non previste dalla scheda tecnica o non ancora autorizzate al commercio, è consentita purché la loro efficacia e tollerabilità sia scientificamente documentata. In tali casi, acquisito il consenso scritto del paziente debitamente informato, il medico si assume la responsabilità della cura ed è tenuto a monitorarne gli effetti. E’ obbligo del medico segnalare tempestivamente alle autorità competenti, le reazioni avverse eventualmente comparse durante un trattamento terapeutico.

Azitromicina nel trattamento della Faringotonsillite streptococcica * Guariti o migliorati Questo studio in doppio cieco, multicentrico (9 centri in Irlanda, 1 in Svezia 9 in UK) di O’Doherty ha valutato una popolazione di 489 bambini, 2-13 anni, con coltura positiva al baseline per pyogenes e segni e sintomi clinici di faringo-tonsillite streptococcica acuta.1 Azitromicina 10 mg/kg/die e 20 mg/kg/die (ambedue una sola volta al giorno per 3 giorni) e penicillina V 125-250 mg 4 volte al giorno sono state messe a confronto. Efficacia clinica (guariti e migliorati) a fine trattamento (giorno 12-14) è risultata eccellente per tutti e tre i trattamenti. Al termine del trattamento sia 10 o 20 mg/kg/die di azitromicina sono stati associati ad un livello significativamente maggiore di eradicazione batterica rispetto alla penicillina V (P = 0.011). Alla fine dello studio, comunque (giorni 28-30), non risultarono differenze statisticamente significative tra eradicazione batterica nei tre trattamenti. Gli autori notarono che ambedue le dosi di azitromicina risultarono tollerate ed efficaci con la penicillina V somministrata 4 volte al di. Il vantaggio potenziale sulla compliance con un trattamento più breve rispetto al più lungo e complesso trattamento con penicillina V potrebbe verosimilmente ridurre i fallimenti terapeutici e la necessità di ricorso a nuovi cicli di terapia antibiotica. 1O’Doherty B. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1996; 15: 718-724. n = 123 n = 103 n = 132 n = 123 n = 103 n = 132 n = 106 n = 93 n = 94 (fine terapia) (fine terapia) (fine studio) O’Doherty B. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1996; 15: 718-24.

Azitromicina nel trattamento della Faringotonsillite streptococcica * ** ** Questo studio prospettico, multicentrico di Cohen è stato condotto in Francia tra Novembre1997 e Luglio 1998.1 Bambini con faringotonsillite streptococcica acuta sono stati randomizzati a ricevere azitromicina 10 mg/kg/die (una volta al giorno) per 3 gg, azitromicina 20 mg/kg/die (una volta al giorno) per 3 giorni, o penicillina V 50,000-100,000 IU/kg/die (3 volte al dì) per 10 giorni. Tutti e tre i regimi raggiunsero livelli di efficacia clinica (guarigione o miglioramento nella sintomatologia) del 90% maggiore al termine del trattamento e dello studio ( l’efficacia clinica era un end point secondario dello studio) L’efficacia clinica dei 3 gg, 20 mg/kg/die di azitromicina è risultata statisticamente maggiore dei 10 mg/kg/die di azitromicina a fine terapia (differenza 5.5% [90% CI 2.4%, 8.6%], P = 0.0035) ed equivalente a fine studio (differenza 3.3% [95% CI -2.9%, 9.3%]. L’efficacia clinica di azitro 10 mg/kg/die era equivalente a quella di penicillina V a fine terapia e fine studio. 1 Cohen R et al. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21: 297-303. * P = 0.0035 ** P = NS n = 135 n = 139 n = 146 n = 118 n = 134 n = 130 (fine terapia) (fine studio) Cohen R et al. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21: 297-303.

Efficacia Batteriologica P = 0.0001 P = 0.0001 L’efficacia microbiologica era la prima variabile di outcome in questo studio e a fine trattamento il tasso di eradicazione di azitromicina 20 mg/kg/die è risultata equivalente a quella di penicillina V: 94% versus 84%, con una differenza del 10% (90% CI 4.1%, 16%).1 Benché l’efficacia clinica tra azitro 10 and 20 mg/kg/die era simile a fine trattamento si ebbe una differenza significativa dei successi microbiologici tra i 20 mg/kg/die e i 10 mg/kg/die (94% versus 58%, P = 0.0001, Fisher’s exact test). Al termine dello studio il tasso di successo microbiologico di azitromicina 20 mg/kg/die era equivalente a quello della penicillina V (differenza di 1.2% [90% CI -7.0%, 9.4%]). Il tasso di successo microbiologico di azitromicina 20 mg/kg/die era inoltre superiore a quello di azitromicina 10 mg/kg/die a questo intervallo di tempo (differenza 16%, P = 0.0001). 1 Cohen R et al. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21: 297-303. n = 135 n = 139 n = 146 n = 74 n = 122 n = 114 (fine terapia) (fine studio) Cohen R et al. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21: 297-303.

Azitromicina (10 mg/kg/die) Azitromicina (20 mg/kg/die) Tollerabilità La maggior parte degli eventi avversi correlati al trattamento nello studio di O’ Doherty furono lievi o moderati in severità.1 Gli eventi avversi al trattamento correlati ad azitromicina (entrambi i dosaggi) erano relativi soprattutto al sistema gastrointestinale (soprattutto vomito e diarrea), mentre per la penicillina soprattutto eventi dermatologici (rash). Un maggior numero di eventi avversi trattamento correlati furono riportati con azitromicina (13% con 20 mg/kg/die e 9% con 10 mg/kg/die) rispetto alla penicillina V (4%). 1 O’Doherty B. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1996 ;15: 718-724. Azitromicina (10 mg/kg/die) Azitromicina (20 mg/kg/die) Penicillina V O’Doherty B. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1996; 15: 718-24.

Fallimento microbiologico Metanalisi degli studi comparativi tra Penicilline e Cefalosporine orali nella terapia della FT da SBEA CEF PEN Nr. studi Nr. casi Fallimento microbiologico Fallimento clinico 19 1290 8% 12 926 5% 19 1169 16%* 12 865 11%** * p <0,0001 ** p <0,001 da Pichichero, 1991

FT ricorrenti da Streptococco ß-emolitico gruppo A % di ricorrenza di FTS entro 30 gg dal precedente p<0.02 25.9 25.9 24.2 22.4 9 1975-1979 1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995 -1996 Pichichero ME, Pediatr Infect Dis J, 1998

FT ricorrenti da Streptococco b-emolitico gruppo A % di ricorrenza di FTS entro 60 gg dal precedente p<0.02 39 38.7 37.5 31.7 10 1975-1979 1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995 -1996 Pichichero ME, Pediatr Infect Dis J, 1998

FT ricorrenti da Streptococco b -emolitico gruppo A 21.8 14.0 8.6 % di recidive di FTS entro 60 gg da p=0.04 p<0.0001 terapie diverse penicillina macrolidi cefalosp. 21.3 p<0.0001 % di recidive di FTS in varie 5.0 età 1-8 >13 anni Pichichero ME, Pediatr Infect Dis J, 1998

Terapia delle faringotonsilliti streptococciche (GABHS) recidivanti LA RESISTENZA DEL GABHS ALLA PENICILLINA È UN FENOMENO IN GRANDE ESPANSIONE. CAUSE: Microflora orale ß-lattamasi produttrice Resistenza o tolleranza del GABHS Non interferenza da parte della microflora residente Riacquisizione da contatti Stato di “carrier”, non malattia Dose/durata della terapia inappropriata Scarsa “compliance” nella terapia

POSSIBILI SPIEGAZIONI DEL FALLIMENTO MICROBIOLOGICO COMPLIANCE DOSE/DURATA INAPPROPRIATA PATOGENICITA’ INDIRETTA INTERFERENZA BATTERICA (Strep. -emolitici) RESISTENZE

Patogenicità indiretta BATTERIO ß-LATTAMASI + ß-LATTAMINE

Interferenza batterica BATTERI α-EMOLITICI

K. Roos Interferenza batterica “Effect of recolonisation with “interfering” -Streptococci on recurrences of acute and secretory otitis media in children” BMJ 322 27;210-2,2001 “Alfa-streptococchi spray”

Penicillina vs Cefalosporine nel trattamento delle faringotonsilliti streptococciche acute Attività antimicrobica Penicillina Cefalosporine Contro batteri aerobi ß-lattamasi produttori - + Contro strepto -emolitici protettivi + - Contro SBEA + + Brook, 1998

….Treating the child and managing the care giver…..

“Factors influencing pediatric compIiance” Markello JR “Factors influencing pediatric compIiance” Pediatr Infect Dis J 4;579-83,1983 Ramgoolam A “Formulations of antibiotics for children in primary care:effect on compliance and efficacy” Pediatr Drugs 4, 323-33, 2003

Fattori che influenzano la compliance della terapia antibiotica nel bambino PALATABILITA’ DURATA NUMERO DI SOMMINISTRAZIONI GIORNALIERE TOLLERABILITA’ VIA DI SOMMINISTRAZIONE

Eradicazione (%) dello SBEA in rapporto alla durata della terapia con Penicillina V Gerber, 1967 69 Schwartz, 1961 Bernstein, 1954 Breese, 1953 87 82 59 Wannamaker, 1951 83 Denny, 1950 9-11 8 5 Giorno 69 58 75 83 50 89 69 88 82 89 da Pichichero, 1999

EFFICACIA MICROBIOLOGICA CEFTIBUTEN (5 GIORNI) VERSUS PENICILLINA V (10 GIORNI) FOLLOW-UP A 7 GIORNI FARINGOTONSILLITE Ceftibuten % Penicillina % ELIMINAZIONE 91* 80 FALLIMENTO 4 14 PERSISTENZA 5 6 * p <0.001 da Pichichero, 1997