DIFETTI MEMBRANA ERITROCITA Deficit di proteine del citoscheletro sottostante la membrana: anchirina, spectrina, proteina 4.1, proteina 4.2 o della membrana stessa: banda 3. Sferocitosi Ellissocitosi Ovalocitosi

STRUTTURA MEMBRANA ERITROCITARIA

Sferocitosi ereditaria Ellissocitosi ereditaria Sferocitosi ereditaria, ellissocitosi ereditaria, ovalocitosi Sferocitosi ereditaria Ellissocitosi ereditaria Deficit di anchirina (>50%) Sostituzione aminoacidica Cambiamento di struttura e mutazioni nonsenso Difetti di splicing Delezioni geniche Traslocazioni bilanciate Deficit di spectrina Difetti della catena a (raro) Difetti della catena b (non comune) Anormalità (5%) della pallidina (proteina 4.2) Deficit della banda 3 (20%) Anormalità di spectrina Difetti della catena a (80%) Difetti della catena b (5%) Deficit di proteina 4.1 (15%) Ovalocitosi del Sud-Est dell’Asia Difetto della banda 3 (delezione di 9 aminoacidi alla giunzione dei domini citoplasmatico e transmembrana)

SFEROCITOSI EREDITARIA Più frequente difetto di membrana Autosomica dominante nel 75% dei casi Nel 25% casi autosomica recessiva o dominante a penetranza incompleta o neomutazione Deficit anchirina o spectrina o banda 3 o proteina 4.2

SFEROCITOSI EREDITARIA - Deficit di proteine determina perdita di coesione citoscheletro con strato lipidico soprastante Perdita lipidi, riduzione superficie e assunzione di forma sferica Eritrociti sferici trattenuti nei capillari splenici. Emolisi cronica. Sopravvivenza eritrocitaria variamente ridotta.

SFEROCITOSI EREDITARIA QUADRO CLINICO – EMATOLOGICO Anemia di gravità variabile: da casi asintomatici (Hb ~ 11 g/dl) a casi gravi con dipendenza trasfusionale. Reticolocitosi spiccata. Segni di emolisi: iperbilirubinemia indiretta, LDH e urobilinogeno, aptoglobina. Splenomegalia e calcolosi biliare. Raramente “crisi aplastiche”: per deficit folati o infezione da parvovirus blocco temporaneo dell’ eritropoiesi con grave anemizzazione.

SFEROCITOSI EREDITARIA DIAGNOSI Segni di anemia emolitica iperrigenerativa normo-microcitica. Morfologia eritrocitaria. Ipersensibilità eritrocitaria alla lisi osmotica. - Analisi proteine di membrana

SFEROCITOSI EREDITARIA TERAPIA SPLENECTOMIA: migliora nettamente la sopravvivenza eritrocitaria. Praticata dopo i 20 anni se anemia moderata (aumenta rischio di sepsi da meningococco, pneumococco, hemophilus, soprattutto in età infantile). Splenectomia nell’ infanzia solo se anemia grave, previa vaccinazione contro i suddetti batteri.

ANEMIE EMOLITICHE PER DIFETTI ENZIMATICI VIE ENZIMATICHE ERITROCITARIE - Glicolisi anerobia: per produzione di ATP - Shunt dei pentosi (esosomonofosfati): per riconvertire glutatione ossidato (GSSG) a glutatione ridotto (GSH) utilizzato per proteggere da ossidazione i gruppi SH dell’ emoglobina e ridurre Fe+++ (metaemoglobina) a Fe++

ANEMIE EMOLITICHE PER DIFETTI ENZIMATICI Descritti difetti congeniti per quasi tutte le tappe della glicolisi anaerobia e della produzione di GSH (molti rarissimi): determinano ridotta sopravvivenza eritrociti di varia gravità Difetti più frequenti a carico di glucosio-6 fosfato deidrogenasi (G6PD) e piruvato chinasi (PK)

DEFICIT G6PD Due varianti normali principali: G6PD tipo B, più comune, G6PD tipo A, più frequente nelle popolazioni africane. Molte altre varianti più rare, con attività normale o ridotta. Varianti mutate più frequenti: G6PD A- e “tipo mediterraneo” codificano per enzima meno efficiente e ridotto quantitativamente. Deficit enzimatico più grave nel “tipo mediterraneo”.

DEFICIT G6PD: GENETICA Gene per G6PD su cromosoma X Malattia recessiva, legata al sesso: - maschi emizigoti: sani o malati - femmine omozigoti (sane o malate) o eterozigoti (portatrici)

DEFICIT G6PD: PATOGENESI ANEMIA La scarsa attività enzimatica riduce la disponibilità di NADPH, indispensabile a glutatione-reduttasi per rigenerare GSH da GSSG. In carenza di GSH, Hb suscettibile a stress ossidativi (farmaci): ossidazione dei gruppi SH di cisteina, distacco di EME e precipitazione di globina corpi di Heinz.

DEFICIT G6PD: PATOGENESI ANEMIA I corpi di Heinz rendono rigido il GR che resta intrappolato nei capillari splenici ed emolizza. Alcuni GR perdono corpo di Heinz e parte di membrana e tornano in circolo. Nei casi più gravi emolisi intravascolare anche extra-splenica. - I GR più giovani hanno > corredo enzimatico e sono più resistenti all’ emolisi.

DEFICIT G6PD: QUADRO CLINICO - Quadro di anemia emolitica normocitica ad insorgenza acuta, correlata all’ esposizione ad alcuni farmaci o alle fave (solo alcuni soggetti con G6PD “tipo mediterraneo): Rapida insorgenza di sintomi di anemia, dolori lombari, subittero, urine ipercromiche per alcuni giorni. Nel favismo possibile febbre, emoglobinuria e insufficienza renale acuta. In rari casi, con deficit molto grave: anemia emolitica cronica.

DEFICIT G6PD: DIAGNOSI Esami di laboratorio indicativi di anemia emolitica con reticolocitosi. Dosaggio attività enzimatica: valore molto ridotto lontano dalla crisi emolitica; durante la crisi possibile valore normale dovuto a GR giovani sopravvissuti.

TERAPIA CRISI EMOLITICA: DEFICIT G6PD: TERAPIA PROFILASSI: evitare esposizione a farmaci ossidanti e fave. TERAPIA CRISI EMOLITICA: idratazione, diuretici, trasfusioni se anemia molto grave

Deficit di G6PD Farmaci che possono causare anemia emolitica in soggetti con deficit di G6PD Farmaci che possono essere somministrati a soggetti con deficit di G6PD e senza NSHA Antimalarici Pirimetamina con sulfadossina (Fansidar) Pirimetamina con dapsone (Maloprim) Primachina ?Clorochina Sulfonamidi Sulfametossazolo, Altri sulfonamidi Sulfoni Dapsone, Tiazolosulfone Altri composti antibatterici Nitrofurantoina, Acido nalidixico Antielmintici Beta-naftolo Miscellanea ?Vitamina K, Naftalene (palline antitarma) Blu di metilene Doxorubicina, rasburicasi Acido ascorbico Aspirina Colchicina Isoniazide Menadiolo Fenitoina Probenecid Procainamide Pirimetamina Chinidina Chinino Trimetoprima ? - C’è qualche dubbio su questi composti

DEFICIT DI PK Autosomico recessivo. Produzione di isoenzima qualitativamente inefficiente o quantitativamente ridotto. Il deficit di piruvato-chinasi determina inefficienza della glicolisi anaerobia e carenza di ATP. Emolisi cronica per ridotta sopravvivenza eritrocitaria.

DEFICIT DI PK Anemia di gravità variabile, normocromica e normocitica. Esami di laboratorio indicativi di emolisi. Test di autoemolisi (incubazione per 48 h a 37°C) positivo. Attività enzimatica ridotta. TERAPIA: splenectomia nei casi gravi.