L’Ospedale Reale 29 Giugno 1949 Gli SCORE CLINICI 2001 A.C.O. S.Filippo Neri DEA II Livello Gli SCORE: a cosa servono?Chi li usa? La Stratificazione del rischio clinico ed i livelli di cura Luigi Zulli Medicina D’Urgenza e Pronto Soccorso Settembre 2010

REGIONE LAZIO e Suddivisione ASL Regione Lazio Abitanti 6.200.000 Roma + Provincia Ab 4.200.000 Roma Ab 3.850.000 Lombardia Ab. 9.000.000 Campania Ab. 6.400.000 Sicilia Ab 5.000.000 Veneto Ab. 4.500.000 Friuli Ab 1.200.000 Umbria Ab 1.000.000 I nuovi insediamenti a Guidonia ROMA NORD AREA 4 RME-RMF

Città di Roma – Suddivisione per Municipi RME Municipi 18-19-20 Aurelio Val Cannuta Selva Candida Fogaccia Casalotti Boccea Primavalle Trionfale Monte Mario Cassia Ottavia Ponte Milvio Balduina 400.000 AB + RMF ACO S.FILIPPO NERI DEA II LIVELLO Presidi Valle Fiorita e Salus Infirmorum OSPEDALI di RIFERIMENTO S.Paolo Civitavecchia DEA I Padre Pio Bracciano DEA I S.Pietro FBF Cassia DEA I Policlinico S.Andrea DEA I S.Spirito DEA I S.Carlo Nancy DEA I Aurelia H DEA I Cristo Re PS Cliniche Convenzionate S.Feliciano Villa Aurora Cliniche RSA Villa Verde Villa Chiara Ancelle del Buon Pastore Villa dei Fiori S.Valentino

Costruire i flussi dell’assistenza

LINEE GUIDA NICE JULI 2007 DEFINIRE PERCORSO DI CURA all’ammissione rilevare FC,PA,RR,GCS,Sat02 RILEVAZIONE PARAMETRI VITALI ALMENO OGNI 12 ORE con monitoraggio paziente IN CASO DI DETERIORAMENTO aumento frequenza di rilevazione chiamata team medico di reparto chiamata RRSS (Rapid Response System Structure) Consensus conference TORONTO 2008 Sistema MET-AL IRC 2008 PREVEDERE LIVELLI DI RICOVERO INCREMENTALI

Frequenza respiratoria Riconoscimento dei pazienti critici Modified Early Warning Score (MEWS) Attenzione se punteggio > 4 U P V A Livello di coscienza > 38,5 35-38.4 < 35 Temperatura °C > 30 21-29 15-20 9 -14 < 9 Frequenza respiratoria > 200 101-199 81-100 71-80 < 70 PA sistolica mmHg > 130 111-129 101-110 51-100 41-50 < 40 Frequenza cardiaca 3 2 1 PROBABILITA’ DI DETERIORAMENTO CLINICO 0-2 low; 2-4 medium; >4 high

Graded response strategy Low-score group Increase frequency of observations and alert the nurse in charge Medium-score group Urgent call to team with primary medical responsibility for the patient Simultaneous call to personnel with core competencies for acute illness High-score group Emergency call to team with critical care competencies and diagnostic skills NOTES FOR PRESENTERS: For patients identified in the low-score group it is recommended that the frequency of observations is increased and the nurse in charge alerted. For patients identified in the medium-score group two responses are needed, firstly an urgent call to the team with primary medical responsibility for the patient, and simultaneously a call to personnel with core competencies for acute illness. These competencies can be delivered by a variety of models at a local level, such as a critical care outreach team, a hospital-at-night team or a specialist trainee in an acute medical or surgical specialty. Appropriate interventions should be initiated. For those identified with a high score, the response required is an emergency call to the team with critical care competencies and diagnostic skills. The team should include a medical practitioner skilled in the assessment of the critically ill patient, who possesses advanced airways management and resuscitation skills. There should be an immediate response and the appropriate interventions initiated.

Il paziente critico: cosa fare? Per prima cosa: A-B-C- Per seconda cosa: Monitorizzazione-Defibrillazione Per terza cosa: Accesso venoso duplice Almeno tre operatori devono assistere un paziente critico per un iniziale BLS ed un valido ALS:uno di essi è il team-leader! Un quarto operatore dovrebbe essere sempre a disposizione Chi deve fare e cosa? Ognuno deve conoscere il suo compito!

Il paziente critico: gli SCORE I sistemi “a punteggio” le SCALE di valutazione MEWS TIMI GRACE OESIL EGSYS ABCD2 NIH WELLS FINE CURB 65 SOFA GCS e RTS RANSON BLATCHFORD ROCKALL EHRA CHADS 2 + HAEMORR2AGES Modificato in CHADS2 VaSc Quanti sono Quali sono A cosa servono Chi li conosce Chi li usa

La valutazione completa,in caso di paziente con trauma, comprende Come stabilire un codice di Priorità-Gravità e attribuire il Codice -Colore Definizione di malato critico: è un individuo nel quale è assente almeno una delle tre funzioni vitali: COSCIENZA RESPIRO CIRCOLO Il malato critico è un individuo nel quale sono compromessi i parametri vitali cardiocircolatori e/o respiratori e/o metabolici PA/FC/FR/TC/HGT/SaO2 La valutazione completa,in caso di paziente con trauma, comprende anche la valutazione delle scale GCS ed RTS

IL PAZIENTE CRITICO “Il codice-colore” CODICE-COLORE ROSSO Assenza di uno o più funzioni vitali : Coscienza-Respiro-Circolo Alterazione di uno o più parametri vitali: PAS < 90 mm/Hg o > 250 mm/Hg PAD >130 mm/Hg FC < 40 battiti/min o > 160 battiti/min e/o alterazioni ritmo FR < 10 atti/min o > 34 atti /min TC > 39° da almeno tre-cinque gg o < a 35 ° HGT < 40 mg/dl o >………….. Sa O2 < 86% GCS < 12 RTS < 11 Convulsioni in atto Cefalea acuta con defdicit neurologici Alterazione stato di coscienza da overdose SCALA V.A.S.

IL PAZIENTE CRITICO “Il codice-colore” CODICE-COLORE GIALLO Presenza delle funzioni vitali : Coscienza-Respiro-Circolo Alterazione di uno o più parametri vitali: PAS > 180 mm/Hg e < 250 mm/Hg PAD > 120 mm/Hg e < 130 mmHg FC > 40 battiti/min e < 60 > 110 battiti/min e < 160 bpm e/o alterazioni ritmo FR 22-33 atti respiratori/minuto TC > 39° o < a 35 ° Sa O2 86- 90 % GCS 12-14 Cefalea acuta senza segni neurologici/Dolore toracico Dispnea/Reazione allergica da meno di 30’ Ritenzione cuta di urina/ Epistassi massiva in atto SCALA V.A.S. > Grado 4

IL PAZIENTE con DOLORE TORACICO Chest Pain Score Localizzazione Dolore Restrosternale-Precordiale +3 Emitirace inistro-Collo Epigastrio +2 Apice -1 Carattere O ppressivo-lacerante-a morsa +3 Peso-Restringimento +2 Puntorio,pleuritico,pinzettante -1 Irradiazione Braccia-spalla-dorso-collo-mandibola +1 Sintomi associati Dispnea-nausea-sudorazione +2 Storia di angina +3 ______________________________________________ Score < 4 Basso rischio 4-10 Probabilità intermedia >10 Alto rischio

SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA -Angina instabile-NSTEMI) TIMI RISK SCORE Età >65 1p Presenza 3 FRC 1 Stenosi Coronarica Acuta 1 Variazione tratto ST-T 1 Due episodi di angina nelle 24 h 1 Terapia con ASA 1 Valore dei Markers 1 Score 1 punto 3-5% OBI 2-5p Cardiologia >6 p UTIC

SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA -STEMI) TIMI RISK SCORE Età >75 3p Età 65-74 2 Presenza 3 FRC (Diabete-Ipertensione-Angina 1 PA <100 mmhg 3 FC >100bpm 2 Classi di Killip II-IV 2 Peso <67 Kg 1 IMA anteriore o BBSn 1 Tempo alla riperfusione >4 ore 1 _______________________________________________ Score 0 punti < 1% >8 punti 36%

SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA) Global Registry Acute Coronary Events GRACE SCORE (Punteggio totale possibile> 250) AGE <30=0/30-39=8/40-49=25/50-59=41/60-69=58/70-79=75/80-89=91/90=100 HR <50=0/50-69=3/70-89=9/90-109=15/110-149=24/150-199=38/>200=46 SBP <80=58/80-99=53/100-119=43/120-139=34/140-159=24/160-199=10/>200=0 Killip Class CLASS I=0/CLASS II=21/CLASS III=43/CLASS IV=64 CREATININE mg/dl 0-0.39=1/0.40-0.79=4/0.80-1.19=7/1.20-1.59=10/1.60-1.99=13/ 2.00-3.99=21/>40=28 Cardiac Arrest at Admission : 39 Elevated Cardiac Markers ;14 ST Segment elevation : 30 PUNTEGGIO TOTALE INDICATIVO DI MORTE INTRA-H

SINCOPI e PRESINCOPI Fattori indipendenti di rischio OESIL RISK SCORE ETA’ > 65 anni 1p Anamnesi positiva per malattie cardiovascolari, compresa l’ipertensione arteriosa 1p Sincopi senza prodromi 1p Alterazioni ECG , anche non specifiche 1p Ad ogni fattore , come si vede, attribuire 1 punto CALCOLO del RISCHIO :si ottiene sommando ogni singolo punto Punteggio < a 2 punti rischio di morte basso Punteggio > a 2 punti rischio di morte significativo

ASPETTI CLINICI SUGGESTIVI DI SINCOPE CARDIOGENA EGSYS RISK SCORE ASPETTI CLINICI SUGGESTIVI DI SINCOPE CARDIOGENA Familiarità per morte improvvisa Sincope supina e sincope durante sforzo Sindromi prodromici quali dolore retrosternale,dispnea,palpitazioni Sincope senza prodromi Sincope traumatica Presenza di cardiopatia Precedenti episodi sincopali Assunzione di farmaci antiaritmici ECG patologici di base PARAMETRO PUNTEGGIO Palpitazioni precedenti la sincope +4 Cardiopatia presente e/o ECG patologico +3 Sincope durante lo sforzo +3 Sincope da supino +2 Fattori precipitanti e/o predisponenti +1 (caldo-prolungato ortostatismo-paura-dolore-emozione) Prodromi neurovegetativi tipo nausea e/o vomito -1 UN PUNTEGGIO >3 INDICA UN RISCHIO AUMENTATO DI SINCOPE CARDIOGENA

EGSYS ≥ 3 alto rischio sincope cardiogena EGSYS < 3 basso rischio EGSYS risk score Malattia strutturale cardiaca 4 Ecg anormale * 4 Palpitazioni 3 Sincope da supino 2 Prodromi (nausea e vomito) -1 Fattori predisponenti **/precipitanti *** -1 Bradicardia sinusale, bav > 1°, blocco di branca, segni di ischemia (recente o pregressa), tachicardia sopraventicolare o ventricolare, segni di ipertrofia ventricolare dx o sin, preeccitazione ventricolare, qt lungo, Brugada. ** Luoghi caldi ed affollati, prolungato ortostatismo, post-prandiale *** paura, dolore intenso, movimento del collo EGSYS ≥ 3 alto rischio sincope cardiogena EGSYS < 3 basso rischio

STRATIFICAZIONE RISCHIO SINCOPE STRATIFICAZIONE RISCHIO BASSO 1° episodio età < 40 no cardiopatie no lesioni traumatiche ECG normale no rischi occupazionali MEDIO sincope recidiva età > 40 trauma moderato ipersensibilità SC rischio occupazionale FA;FFA,TPSV,BBdx, EAS, EPS ALTO Cardiopatia nota o sospetta Storia di aritmie maggiori antiaritmici class I o III trauma severo BAV II; III; QT; WPW, Brugada PM permanente Ricovero su letto monitorato Osservazione breve intensiva Dimissione

PERCORSO DIAGNOSTICO

Segni clinici e Sintomi 3.0 Score di Wells Segni clinici e Sintomi 3.0 Alternative diagnosis is less likely than PE 3.0 Frequenza Cardiaca (FC)> 100 beats/min 1.5 Immobilizzazione/ Recenti Int Chirurgici 1.5 Pregressa DVT/PE 1.5 Emottisi 1.0 Neoplasie 1.0 Lo SCORE ha un massimo di 12.5 punti SCORE < 4.0 sono associati con <8% PE VARIABILI SCORE Segni clinici e sintomi di TVP 3.0 FC >100 1.5 Immobilizzazione (> 3 giorni) Chirurgia maggiore (4 settimane) Precedenti diagnosi di TEP o TVP Emottisi 1 Tumori Esclusione di diagnosi alternative 3 Utilizzato per valutare probabilità embolia polmonare in pazienti che si presentano in PS Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98

Diagnosi: Score di Wells VARIABILI SCORE Segni clinici e sintomi di TVP 3.0 FC >100 1.5 Immobilizzazione (> 3 giorni) Chirurgia maggiore (4 settimane) Precedenti diagnosi di TEP o TVP Emottisi 1 Tumori Esclusione di diagnosi alternative 3 SCORE > 6 ALTA PROBABILITA’ DI EP SCORE 2-6 MODERATA PROBABILITA’ DI EP SCORE < 2 BASSA BROBABILITA’ DI EP Utilizzato per valutare probabilità embolia polmonare in pazienti che si presentano in PS Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98

Flow chart per la diagnosi di EP anamnesi esame obiettivo altra diagnosi ECG RX torace aumentato D-dimero normale TC spirale scintigrafia polmonare perfusionale Considerare angiografia polmonare negativa positiva dubbia ECO doppler negativo altra diagnosi TRATTAMENTO positivo

PATOLOGIA RESPIRATORIA ACUTA-CAP FINE SCORE CLASSE 1 <50 p CLASSE 2 >70 p CLASSE 3 71-90 p CLASSE 4 91-130 p CLASSE 5 >130 p Classe 1 e 2 Rischio basso-Dom Classe 3 Rischio medio-DH Classe 4 Rischio medio-grave-H Classe 5 Rischio grave-H (CR- UTIR) Pneumonia Severity Index Età in anni Residenza in istituzioni 10 p Co-morbilità 30 E.O. Alterato stato mentale 20 FR>30’ 20 PAS <90 mmHg 20 TC <35 o >39 15 FC >125’ 10 Indagini strumentali Ph <7.35 30 Azotemia>30 mg/dl 20 Sodiemia<130 mmol/L 20 Glicemia >250mg/dl 10 HT <30% 10 PaO2 < 60 o Sa O2<90 10 PRESENZA di VERSAMENTO PLEURICO 10

CURB65 o CURBA POLMONITI C : Confusione mentale U : Urea (Azoto non proteico >7mmol R : RespiratorY frequency > 30 minuto B : Blood pressure S<90mmHg D<60mmHg A : Age > 65 anni Scala da 0 a 5 punti 0-1 punto--------bassa mortalità----------trattamento domiciliare 2 punti---------mortalità intermedia----ricovero ospedaliero > 2 punti------- mortalità elevata-------ricovero in ICU

Indicazioni al Ricovero Immediato SaO2 < 90% Instabilità emodinamica Inaffidabilità del paziente nell’osservanza delle prescrizioni Coesistenza di condizioni richiedenti il ricovero Ann Em Med, Lug 2001; 38:107

Criteri PORT Patient Outcomes Research Team Anagrafe Età (M punti = anni / F punti = anni -10) Stato Psico-sociale “disagiato” 10 Anamnesi Comorbidità Neoplasie 30 Epatopatie 20 Cerebrovasculopatie 10 Nefropatie 10 Scompenso Cardiaco 10 Diabete Mellito Nefropatie con IR Obiettività Alterazione stato mentale 20 FR≥ 30 20 FC ≥ 125 10 TC ≥ 40 oppure<35 15 PAS<90 20 Glicemia ≥ 250 10 SAO2 <90% o PAO2 <60 mmHg 10 Laboratorio e Radiologia pH<7,35 30 Na<130mmol/L 20 Ht<30% 10 Urea ≥ 30mg/dl 20 Presenza di Versamento Pleurico 10 Nejm, 1997; 336:243

Come leggere i Criteri PORT ( FINE score) Stratificazione Classi di Rischio Punteggio Rischio Classe <50 Basso I ≤70 Basso II 71-90 Basso III 91-130 Moderato IV >130 Elevato V Indicazione al ricovero secondo classe di rischio Classe I Domicilio Classe II Domicilio e DP Classe III Ricovero DH Classe IV Ricovero Classe V Ricovero T.I. Mortalità 0.1% 0.6% 0.9% 9.3% 27%

Stratificazione rischio Classe I -II Basso rischio Rinvio a domicilio con antibioticoterapia ragionata possibilmente per os Classe III Medio rischio Ricovero in DH e/o ricovero ospedaliero breve con antibioticoterapia per via parenterale Classe IV-V Elevato rischio Ricovero ospedaliero in reparti specialistici e/o UTIR con antibioticoterapia mirata per via endovenosa

Classe III - Medio rischio Pazienti inclusi in questa classe di rischio o con età >65 aa possono essere ricoverati per 24 ore. Le prime 24 ore sono l’arco temporale critico dal punto di vista prognostico. Jama 1998, 279:1452

Fattori prognostici negativi per pazienti anziani Comorbidità Segni vitali anormali (T<36°C FC>110 b/min PAS <90mmHg) Età >85 aa Alterazioni dello stato mentale Creatininemia >1,5 mg/dl Elevata mortalità European Resp J 2003, 21:294

Paziente con Polmonite Algoritmo Assegna II-V classe rischio Paziente con Polmonite Paziente con età >50 anni SI’ NO Paziente con comorbidità Neoplasie-Malattie Cardiache Cerebrovasculopatie Nefropatie con IR-Epatopatie SI’ Paziente con alterazioni? Alterazione stato mentale FC>130’ FR>30’ PA<90mmHg TC<35° o >39° SI’ Assegna Classe I rischio

DEFINIZIONE di SIRS- SEPSI- SEPSI GRAVE- SHOCK SETTICO SIRS (Sindrome Infiammatoria Reattiva Sistemica) TC Rettale >38° o < 36 ° C Tachicardia > 90 b/p/m Tachipnea > 20 a/r/m PaCO2 < 32 mmHg GB >12000 o < 4000 SEPSI SIRS+Segni di infezione (Vedi 1-2 ) SEPSI GRAVE SEPSI + Disfunzione d’organo (Vedi 1-2-3) SHOCK SETTICO SEPSI GRAVE+ MOFS –HF (Vedi 1-2-3-4)

GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI + + + A. RESUSCITAZIONE   IDENTIFICAZIONE SEPSI SEVERA, SHOCK SETTICO   INFEZIONE (certa o sospetta) + A. RESUSCITAZIONE ! da completare in 6 ore ! SIRS (almeno 2): Temperatura >38 o <36 ° C Frequenza cardiaca >90 bpm Frequenza respiratoria>20 atti/min Globuli bianchi >12000 o <4000/µl SEPSI   1. OSSIGENAZIONE +   Se SpO2<90% o PaO2<60mmHg VENTIMASK 0,4-10 l/M OBIETTIVI  Pressione venosa centrale (PVC) 8-12 mmHg    Pressione arteriosa media (PAM)> 65 mmHg  Diuresi >0,5 ml/Kg/h DISFUNZIONE D’ORGANO almeno 1: SNC:sopore, agitazione RES:PaO2<60 mmHg PaO2/FiO2 <250 mmHg: CVS:PAM < 65 mmHg COA:Plt <100000/µl REN:diuresi <0,5 ml/kg/h (2 H) creat. > 50% basale FEG:bilirubina > 2,0 mg/dl. MET:lattacidemia > 18 mg/dl SEPSI SEVERA 2. VOLEMIA PAM< 65 mmHg 500 ml cristalloidi in 30’ da ripetere fino a PAM ≥65 mmHg o + SHOCK SETTICO PAM <65 mmHg:  non responsiva riempimento idrico (500ml/30min fino a PVC = 8mmHg)  PA sostenuta da infusione di amine (i.e. dopamina > 5/kg/min o noradrenalina).   3. METABOLISMO emogasanalisi lattatosierico esami ematochimici

GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI B. DIAGNOSI 1. EMOCOLTURE 2-3 set di emocolture da vena periferica entro 60 min. (anche da catetere venoso centrale se in situ da >2giorni). 2. ALTRI PRELIEVI COLTURALI in base alla presentazione clinica: rachicentesi, espettorato o BAL, liquido pleurico/peritoneale, urinocoltura (ag. pneumococco, legionella), coprocoltura . 3. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI C. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA Entro 1 ora dopo avere eseguito i prelievi colturali SCELTA DELL’ANTIBIOTICO TIPO E DOSE in base al patogeno sospetto, al sito di infezione e alle patologie concomitanti

ITER PROCEDURALE 1) Ricercare ed eradicare l’agente infettivo RICERCA DEL PATOGENO TERAPIA ANTIBIOTICA”PRECOCE” CONTROLLO FOCUS INFETTIVO Il problema del numero,dei modi e dei tempi di prelievo! 2) Contrastare le alterazioni delle funzionalità degli organi RIANIMAZIONE INIZIALE FLUIDOTERAPIA VASOPRESSORI 3) Correggere i sintomi di insufficienza di organi ed apparati

Crebrovasculopatia Acuta. TIA ICTUS CEREBRI Scale di valutazione CINCINNATI ABCD2 NIHSS GCS

Cincinnati Prehospital Stroke Scale

ABCD2 Score Score > 5 alto rischio Lancet, 2007 Age-ETA’ Risk factor Category Score Age-ETA’ Age > 60 1 Blood pressure at assessment Pressione Arteriosa-Valutazione Systolic blood pressure > 140 mmHg Diastolic blood pressure > 90 mmHg Clinical Features (Segni clinici) Unilateral weakness (Debolezza di lato) Speech impairment without weakness(Disturbo del linguaggio) 2 Duration (D1) TIA duration ≥ 60 minutes TIA duration 10 - 59 minutes Diabetes(D2) TOTALE Score > 5 alto rischio Lancet, 2007

ABCD2 Score (California e ABCD) Stratificazione del rischio 0-1 rischio di Ictus a 2 giorni 0% 2-3 rischio di ictus a 2 giorni 1,3% 4-5 rischio di ictus a 2 giorni 4,1 % 6-7 rischio di ictus a 2 giorni 8,1% L’Ospedalizzazioe risulta costo-efficacia, se rischio superiore al 4% quindi score > 5 L’Ospedalizzazioe è ragionevole se TIA entro 72 ore,se se ABCD2 score>3 se ABCD2 score 0-2 con impossibilità a completare indagini entro 48 ore se ABCD2 score 0-2 con evento causato da ischemia focale,dimostrabile elettivamente con RMN-DWI,che è la tecnica di imaging preferita

NIHSS Scala di valutazione sistematica di tutti i pazienti affetti da ictus Scala ordinale 11 Item Valore numerico da 0 a 42 Quantifica il danno neurologico Misura la sua evoluzione nel tempo PS,Stroke Unit, Reparti di medicina e di medicina d’urgenza

ICTUS CEREBRALE-STROKE NIH SCALE Punteggio da 0 (esame neurologico normale) a 42(grave danno neurologico) Composta di 11 item: 1a) Livello do vigilanza 0-1-2-3- 1b) Orientamento 0-1-2- 1c) Esecuzione ordini semplici 0-1-2- Sguardo orizzontale 0-1-2- Campo visivo 0-1-2-3- Paralisi facciale 0-1-2-3- 5a) Forza arto sup sin 0-1-2-3-4-9- 5b) Forza arto sup dx 0-1-2-3-4-9- 6a) Forza arto inf sin 0-1-2-3-4-9- 6b) Forza arto inf dx 0-1-2-3-4-9- Atassia 0-1-2- Sensibilità tattile 0-1-2- Linguaggio 0-1-2-3- Disartria 0-1-2-9- Emidisattenzione 0-1-2-

GCS ADULTO (15-14/13-9/<9) APERATURA OCCHI SPONTANEA AGLI STIMOLI VERBALI SOLO AL DOLORE ASSENTE 4 3 2 1 RISPOSTA VERBALE ORIENTATA CONFUSA INAPPROPRIATA INCOMPRENSIBILE 5 RISPOSTA MOTORIA AL COMANDO VERBALE LOCALIZZA IL DOLORE SI RETRAE AL DOLORE FLETTE AL DOLORE ESTENDE AL DOLORE 6

G.C.S. PEDIATRICO APERTURA DEGLI OCCHI MIGLIOR RISPOSTA VERBALE SPONTANEA A RUMORE A RICHIESTA NESSUNA 4 3 2 1 MIGLIOR RISPOSTA VERBALE COMPORTAMENTO SOCIALE PIANTO INCONSOLABILE CRISI FREQUENTI AGITAZIONE, GEMITI 5 MIGLIOR RISPOSTA MOTORIA OBBEDISCE AI COMANDI LOCALIZZA IL DOLORE INADATTA FLESIONE AL DOLORE ESTENSIONE AL DOLORE 6 48

REVISED TRAUMA SCORE (15-12/<11) GCS 13-15 9-12 6-8 4-5 3 4 2 1 FREQUENZA RESPIRATORIA >29 10-29 6-9 1-5 APNEA 5 PRESSIONE SISTOLICA >90 75-90 50-75 <50 ASSENTE 6 49

Accettazione PA alcoolica o di altra natura non biliare PA biliare Moderata < 3 fattori Grave > 3 fattori 1)Accettazione Età > 55 anni GB >16000 mmc Glicemia > 200 mg/dl LDH > 350 U.I./L GOT > 250 U.I./L PA biliare Moderata < 3 fattori Grave > 3 fattori Accettazione Età > 70 anni GB > 18000 mmc Glicemia > 220 mg/dl LDH > 400 U.I./L GOT > 100 U.I./L INDICI di RANSON PA biliare Moderata < 3 fattori Grave> 3 fattori 2) a 48 h Hct – Riduzione > 10% Azotemia – Incremento > 2 mg/dl Ca < 8 mg% pO2 < 60 mmHg Deficit basi > 5 mEq/L Raccolte fluide endoaddominali > 4 L PA alcoolica o di altra natura non biliare Moderata < 3 fattori Grave > 3 fattori 2) a 48 h Hct – Riduzione > 10% Azotemia – Incremento > 5 mg/dl Ca < 8 mg% pO2 < 60 mmHg Deficit basi > 4 mEq/L Raccolte fluide endoaddominali > 6 L

Prima della endoscopia gastrointestinale superiore Punteggio Rockall per la prognosi dei sanguinamenti del tratto gastrointestinale superiore 1 2 3   Prima della endoscopia gastrointestinale superiore < 60 anni 60-79 anni => 80 anni Non shock, PA > 100 mmHg, e FC < 100 Tachicardia, PA > 100 mmHg, e FC > 100 Ipotensione, PA < 100 mmHg Non comorbilità maggiore Patologia ischemica cardiaca, insufficienza cardiaca, alcune comorbilita maggiori Insufficienza renale od epatica, Cancro disseminato Dopo l'endoscopia gastro intestinale superiore Mallory-Weiss o  nessuna altra lesione trovata. Assenza di segni di recente emorragia Tutte le altre diagnosi Cancro gastrointestinale Nessuna o solo piccole macchie Sangue nel tratto gastrointestinale superiore, assenza di sanguinamento vasale visibile, spruzzi ematici o coaguli aderenti. Pazienti con punteggio di 0, 1, 2 presentano un basso rischio di emorragia, laddove approssimativamente il 50% dei pazienti con un punteggio post endoscopia di 8 o più potranno sanguinare di nuovo

BLATCHFORD SCORE < 5 > 5 BLATCHFORD SCORE

Fibrillazione Atriale e rischio di stroke: CHADS2 INDEX Cardiac failure x 1 Hypertension x 1 Age >75 yrs x 1 Diabetes x 1 Stroke (Doubled) x 2 Stroke Rate CHADS2 (%/year) index 1.9 0 2.8 1 4.0 2 5.9 3 8.5 4 12.5 5 18.2 6 Gage BF, et al. National Registry of AF. JAMA 2001; 285: 2864-2870. 53 53

Stroke risk per 100 pt-year (95% CI) Warfarin recommended/NNT CHADS2 Scoring CHADS2 Score Stroke risk per 100 pt-year (95% CI) CHADS2 Risk Level Warfarin recommended/NNT 1.9 (1.2-3.0) Low No- 415 1 2.8 (2.0-3.8) Low - Mod No -125 2 4.0 (3.1-5.1) Moderate Yes – 81 3 5.9 (4.6-7.3) Yes - 33 4 8.5 (6.3-11.1) High Yes -27 5 12.5 (8.2-17.5) Yes - 18 6 18.2 (10.5-27.4) Yes - 15 CHADS2 stroke risk index assigns 1 point for each of four risk factors (congestive heart failure, hypertension, age > 75 years, diabetes mellitus) and 2 points for a previous stroke. ACCP Guideline 2008 8th edition

Congestive Heart Failure +1 Chads2 score Congestive Heart Failure +1 Hypertension +! Age> 75 *1 Diabete Mellitus +1 Stroke Syntoms or TIA +2 HEMORR2HAGES American Heart Journal. 2006;151(3):713-719

Classification of AF-related symptoms (EHRA symptoms score) EHRA I ‘No symptoms’ EHRA II ‘Mild symptoms’; normal daily activity not affected EHRA III ‘Severe symptoms’; normal daily activity affected EHRA IV ‘Disabling symptoms’; normal daily activity discontinued Kirchhof P, et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary: Recommendations from a consensus conference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork (AFNET) and the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2007; 28: 2803–17.

Il paziente critico: gli SCORE I sistemi “a punteggio” le SCALE di valutazione MEWS TIMI GRACE OESIL EGSYS ABCD2 NIH WELLS FINE CURB 65 SOFA GCS e RTS RANSON BLATCHFORD ROCKALL EHRA CHADS 2 + HAEMORR2AGES Modificato in CHADS2 VaSc Quanti sono Quali sono A cosa servono Chi li conosce Chi li usa

INTERROGATIVI CONCLUSIONI

TERRITORIO e FASE EXTRAOSPEDALIERA AREA della CRONICITA’ e della potenziale CRITICITA’ Primo Soccorso SINERGIA Tra Strutture Extra-H ed Intra-H CO 118 OSPEDALE AREA della CRITICITA’ Trasporto ed Assistenza “in itinere” del paziente Pronto Soccorso “DEA” Medico D’Urgenza MEDICO DI BASE e MEDICI EXTRAOSPEDALIERI TERAPIA INTENSIVA Centro Rianimazione

Ambulatorio”FolloW Up” ITER DEL PAZIENTE CHE ACCEDE AL PS PS Letti Tecnici < 6 H Holding Area OUT H Divisioni Specialistiche I.C.U. O.B.I. 6-36 H Ambulatorio”FolloW Up” PS MEDICINA D’URGENZA Letti Degenza M.U. –Area Critica- Letti Sub-Intensiva

L’ospedale a flusso per Intensità di cure I Modelli Flusso: velocita’ di processo di cura Intensita’ di cure: livelli organizzativi (aree funzionali) e assistenziali

Increasing level of care to meet acute patients needs Level 0 normal wards Level 1 monitored area, at risk of deterioration, abnormal vital sign but not for ICU Level 2 semi intensive, support for one organ failure, post operative Level 3 ICU, support for more than one organ failure, advanced respiratory support