SINDROME DELL’INTESTINO CORTO

SINDROME DA INTESTINO CORTO TRAUMI, VOLVOLO, INTUSSUSCEZIONE ENTEROCOLITI NECROTIZZANTI MORBO DI CROHN ENTERITE ATTINICA INFARTO INTESTINALE TUMORI Riduzione patologica o chirurgica della massa intestinale SINDROME DA INTESTINO CORTO La sindrome da intestino corto è una frequente conseguenza di resezioni intestinali estese; è caratterizzata da maldigestione e malassorbimento di nutrienti. La comparsa di questa sindrome è stata messa in relazione con alcuni fattori, i quali singolarmente non sono in grado di rappresentare il determinante assoluto: a) l’estensione della resezione (solitamente > 50% di intestino tenue); b) la sede (ad esempio digiuno piuttosto che ileo); c) la presenza o meno della valvola ileo-cecale; d) il grado di funzionalità epatica, pancreatica, e del residuo tratto digerente; e) la capacità di adattamento dell’intestino residuo; f) la patologia primaria favorente la sindrome ed eventuale malattia residua.

Periodo dell’insorgenza TRAUMI, VOLVOLO, INTUSSUSCEZIONE ENTEROCOLITI NECROTIZZANTI MORBO DI CROHN ENTERITE ATTINICA INFARTO INTESTINALE TUMORI Riduzione patologica o chirurgica della massa intestinale La SIC causa: diarrea steatorrea calo ponderale disidratazione acidosi metabolica escoriazioni perianali sintomi da carenza elettrolitica (K, Ca, Na) e vitamine (B12, A,D,E,K) SINDROME DA INTESTINO CORTO Periodo dell’insorgenza

Periodo dell’insorgenza Liquidi ed elettroliti Il periodo dell’insorgenza corrisponde per lo più al postoperatorio, ed è caratterizzato da progressivo calo ponderale, diarrea, steatorrea, turbe dell’equilibrio eletrolitico e metabolico, carenze vitaminiche, ipersecrezione gastrica acida. La terapia in questa fase prevede il riequilibrio idroelettrolitico, un apporto dietetico completo attarverso accesso venoso centrale (Nutrizione Parenterale Totale), la somministrazione di sintomatici per ridurre la diarrea e di H2-antagonisti per bloccare l’ipercloridria e la ìprevenzione di ulcere da stress SINDROME DA INTESTINO CORTO Periodo dell’insorgenza Digiuno per 10-14 gg NPT Liquidi ed elettroliti H2-bloccanti Sintomatici Efficace Si No Periodo dell’adattamento Exitus

Periodo dell’adattamento Divezzamento NPT NE H2-bloccanti Efficace Si La fase di adattamento, generalmente compresa fra i 2 ed i 6 mesi, è caratterizzata da contenimento della sintomatologia iniziale con possibile ripresa ponderale. Tale situazione è dovuta all’iperplasia epiteliale, all’incremento dei diametri dell’intestino residuo, che rappresenta un tentativo di funzione vicariante con incremento della superficie assorbente. Poiché il transito intestinale degli alimenti stimola tale processo, la Nutrizione Enterale (NE, per os, attraverso sonda naso-enterica o gastrostomica) deve essere iniziata il più precocemente possibile. E’ opportuno in tale fase sorvegliare la funzione epatica, renale, coagulativa ed emopoietica per una pronta correzione di eventuali deficit Divezzamento NPT NE H2-bloccanti Efficace Si No Periodo di stabilizzazione Completa Incompleta Fallimento NPT domiciliare CHIRURGIA

Periodo di stabilizzazione La stabilizzazione dei parametri funzionali a seguito dell’adattamento intercorre nel 25% circa dei casi, nei quali si rende necessaria unicamente una supplementazione periodica per os. Più frequentemente la persistenza sintomatologica, attestante turbe della funzione digestiva e dell’assorbimento, costringe il paziente a dipendenza da supplementazione dietetica (apporto calorico consigliato intorno alle 32 Kcal/Kg; integrazione per os di Ca, Mg, Zn, vitamine liposolubili; periodico apporto di vitamina B 12) o, nella peggiore delle ipotesi, a NPT. Completa Incompleta Fallimento Complicanze da NE ENCEFALOPATIA DA LATTATI LITIASI RENALE Diarrea, dolori addominali

Complicanze da NE Diarrea, dolori addominali Pazienti sottoposti a NE possono andare incontro ad alterazioni dello status mentale (confusione, amnesia) verosimilmente legate al malassorbimento di carboidrati, con iperproduzione di D-lattato ed altri anioni organici a livello colico; tale sintomatologia può essere risolta da periodica interruzione della terapia enterale, dall’uso di antibiotici e/o tiamina. ENCEFALOPATIA DA LATTATI LITIASI RENALE Diarrea, dolori addominali La diarrea persistente riconosce un’etiopatogenesi multifattoriale, potendo essere sia osmotica sia secretoria sia da steatorrea. Nei pazienti sottoposti a resezione degli ultimi 50 cm di ileo, il malassorbimento degli acidi biliari è frequente; in tali casi la somministarzione di colestiramina può risultare efficace. Negli altri casi la terapia sintomatica deve essere continuata, ricordando che la steatorrea può essere secondaria ad un’insufficienza pancreatica (passibile di supplementazione enzimatica). La crescita batterica a livello dell’intestino residuo (comune dopo asportazione della valvola ileo-cecale) può contribuire a difettoso assorbimento degli acidi grassi e dei grassi; ; può quindi risultate utile ricorrere ad antibioticoterapia (tetracicline, trimetoprim-sulfametossazolo, metronidazolo, ampicillina). L’octreotide viene utilizzato da alcuni AA per ridurre la diarrea (rallentando il tempo di transito e riducendo le secrezioni intestinali); non sembra in grado di migliorare la situazione dei soggetti totalmente dipendenti da NPT

Complicanze da NE Si No Efficace NPT domiciliare CHIRURGIA ENCEFALOPATIA DA LATTATI LITIASI RENALE Diarrea, dolori addominali TERAPIA MEDICA Si No Efficace Osservazione NPT domiciliare CHIRURGIA

Complicanze da NE I pazienti con sindrome da intestino corto hanno un incrementato rischio di nefrolitiasi (da osalato di calcio) e di colelitiasi ENCEFALOPATIA DA LATTATI LITIASI RENALE Diarrea, dolori addominali

La NPT domiciale è presidio indispensabile per i pazienti che non ottengono un suffiente stato nutrizioale dalla alimentazione per os o enterale via sonda, non passibilidi intervento chirurgico per l’età, condizioni generali o patologie associate. Richiede costanti controlli medici per prevenire o trattare le eventuali complicanze’ ed è ad alto costo sociale. La NPT può portare ad una insufficienza epatica di tipo colestatico, sino alla cirrosi; inoltre la presenza di un accesso venoso percutaneo puo essere causa di infezioni. NPT domiciliare CHIRURGIA

La chirurgia è indicata per i pazienti che, dopo 6 mesi dall’intervento resettivo, non abbiano trovato giovamento alcuno dalla NPT / NE o che presentino intolleranza alla prosecuzione della stessa. Le procedure chirurgiche proposte sono molteplici e con risultati controversi, e tendono ora ad un incremento del tempo di transito (confezionamento di valvole intestinali, interposizione di segmenti anti-peristaltici, interposizione colica, “loop” di ricircolo, elettrostimolazione intestinale), ora ad incrementare la superficie assorbente (enteroplastica tubulare, crescita di neomucosa, trapianto intestinale). NPT domiciliare CHIRURGIA