Il Trattamento del Dolore Oncologico e Benigno

TERAPIE FARMACOLOGICHE FISICHE MISTE NON CONVENZIONALI

FARMACI

Approccio farmacologico 1) Classi farmacologiche principali 2) Meccanismi e siti di azione 3) Consequenzialità e associazioni 4) Temporalità di somministrazione 5) Vie di somministrazione

3 2 1 Scala OMS per il Dolore Cronico Dolore che persiste o cresce Libertà dal dolore 3 Oppioidi per dolore moderato-severo ± Non oppioidi ± Adiuvanti Dolore che persiste o cresce 2 Oppioidi per dolore lieve-moderato ± Non oppioidi ± Adiuvanti Dolore che persiste o cresce 1 Non oppioidi ± Adiuvanti Le terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del Dolore The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management

Criteri per il passaggio allo scalino successivo Criterio clinico: insufficiente analgesia Criterio farmacologico: presenza di effetto “tetto” al raggiungimento della dose massima efficace

Farmaci di riferimento per ogni scalino ASA, FANS Paracetamolo 2° scalino: Codeina, Buprenorfina, Tramadolo, Propossifene

Farmaci di riferimento per ogni scalino Morfina Metadone Fentanyl Ossicodone Idromorfone

Scala OMS: Tecniche invasive 4° scalino: Sistemi impiantabili di neuromodulazione - elettrica: Neurostimolatori spinali e cerebrali - chimica: Pompe programmabili Tecniche neurolesive

Farmaci adiuvanti: definizione Secondo la scala dell’OMS, “adiuvanti” sono quei farmaci che non sono specificamente analgesici ma che possono contribuire all’ottenimento di una riduzione del dolore (potenziando l’effetto degli analgesici)

Farmaci adiuvanti L’indicazione al ricorso ai farmaci “adiuvanti” è assolutamente mal definita. Oggi ha molto più senso identificare e capire i meccanismi fisiopatologici del dolore e applicare protocolli terapeutici ad hoc (vedi ad es. il trattamento del dolore a prevalente componente neuropatica scarsamente responsivo ai FANS ed agli oppioidi e responsivo specificamente agli anticonvulsivanti)

Classi farmacologiche più utilizzate ADIUVANTI STEROIDEI BENZODIAZEPINE ANTIDEPRESSIVI NEUROLETTICI ANTICONVULSIVANTI BIFOSFONATI ANEST. LOCALI ANEST. SISTEMICI NEUROLITICI ANTIINFETTIVI ANTISPASTICI

Farmaci adiuvanti più utilizzati Cortisonici Effetto antiifiammatorio, stabilizzatori di membrana Antidepressivi Per la depressione correlata al dolore, dolore neuropatico Anticonvulsivanti Fondamentali nel d. neuropatico Benzodiazepine Controllo dell’ansia o dell’insonnia correlata a dolore

CODEINA Vs morfina 1/10 Efficacia 4-6 h In commercio: codeina 30mg+paracetamolo 500mg Tossicità: >1,5mg/kg < effetto analgesico: cimetidina, chinidina, fluoxetina

TRAMADOLO Vs morfina 1/5 Efficacia 4-6 h In commercio: cps50,sr100-200,f100mg, gtt10% Dose tetto: 400-600mg Reazioni avverse: convulsioni, sonnolenza, vertigini, irrequietezza, nausea, stipsi

BUPRENORFINA Vs morfina 1/0.03 Efficacia 6-8 h In commercio: cps subling 0.2mg,f 0.3mg Dose tetto: 1.2mg Effetti antagonizzanti gli oppioidi agonisti, attenzione passaggio alla morfina

BUPRENORFINA TRANSDERMICA Vs morfina 1/70-80 Efficacia 72 h. Livelli ematici efficaci 24 h In commercio: cerotti da 35, 52.5, 70mg Dose tetto: ? Effetti antagonizzanti gli oppioidi agonisti

MORFINA In commercio: gtt, cp 10, 30, 60,100 mg rc/12 h, fiale monodose os 10, 30, 90 mg/4-8 h, f10-20mg Non effetto tetto >sensibilità negli anziani Prudenza nelle associazioni Lassativi e idratazione

FENTANYL TRANSDERMICO Vs morfina: 1/75-80 Efficacia 72 h. Livelli ematici efficaci dopo 24 h In commercio: cerotti 25, 50, 75, 100 mcg/h Finestre alla rimozione, effetti tossici anche dopo rimozione Attenzioni: febbre > le concentrazioni x3, eritema e prurito, fonti di calore Interazioni: benzodiazepine > depressione respiratoria Titolazione con morfina

FENTANYL TRANSMUCOSO Per il Dolore Episodico Intenso In commercio: cpr oromucose (lollipop) 200-400-600-800-1200-1600 mcg/h Strofinare sulla mucosa fino a 15 m’, se non funziona riprovare con dose maggiore Se funziona diviene dose standard

OSSICODONE Vs morfina 1/20 In commercio: cpr 5, 10, 20mg con paracetamolo (formulazione pronta), cpr 10, 20, 40, 80mg/12 h (rilascio prolungato)

IDROMORFONE In commercio: cpr 8, 16, 32, 64mg

METADONE Vantaggi: oppioide più adatto per il dolore neuropatico, basso costo, lunga emivita, nei pazienti in cui la morfina dà effetti collaterali insopportabili Svantaggi: indaginoso calcolare le dosi equianalgesiche nel cambio dei farmaci, pericolo di accumulo per la lunga emivita

NALOXONE Antidoto per gli oppioidi agonisti In commercio: f 0,4mg Dosi: 0,4-2mg/ogni 2-3 m’ im, ev, sc fino a 10-20 mg

Titolazione degli oppioidi Giusta dose giornaliera Giusta posologia Giusta via di somministrazione Prevenzione degli effetti collaterali certi Controllo degli effetti collaterali ignoti Dose di salvataggio (rescue dose)

Titolazione degli oppioidi Dosaggio più basso nei pazienti naïve Dosaggio guidato dalle tabelle di equianalgesia nei pazienti in terapia con oppioidi Aumentare la dose giornaliera del 30-40% se il dolore non è controllato Lasciare una dose di salvataggio in formulazione pronta (es. 1/6 della dose /die per la morfina, 1/3 per l’ossicodone)

Rotazione degli oppioidi Tabella di conversione degli oppioidi

Approccio farmacologico agli oppiacei DA EVITARE: 1) Utilizzare 2 o più farmaci della stessa classe 2) Sottodosare i farmaci 3) Superare la dose tetto 4) Utilizzare vie improprie 5) Utilizzare farmaci dei quali non si conoscano a fondo: - dosaggi - effetti collaterali - tossicità - controindicazioni

Tecniche antalgiche con mezzi fisici Posizione, decubito Presidi per riposo e deambulazione Tecniche fisioterapiche (programma) Elettrostimolazione TENS SCS e DBS

Tecniche antalgiche con mezzi né chimici né fisici Ipnosi Agopuntura Tecniche psicologiche training autogeno gioco, distrazione musica Conforto religioso

Talamo Tecniche antalgiche e livelli d’azione ENCEFALO MIDOLLO TECNICHE E FARMACI AD AZIONE CENTRALE Analgesici ad az. centrale (oppiodi) Antidepressivi, Neurolettici, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione (D.B.S.) NEURONE DI TERZO ORDINE TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SINAPTICA (oppioidi) TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SULLA CONDUZIONE An. locali, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione (SCS) FARMACI E TECNICHE AD AZIONE LOCALE Anestetici topici Antiinfiammatori non steroidei Elettrostimolazione (T.E.N.S.) NEURONE DI SECONDO ORDINE RECETTORE MIDOLLO NEURONE DI PRIMO ORDINE