LE PALPITAZIONI www.docvadis.it/giordanocalabrese

Definizione Consapevolezza fastidiosa del proprio battito cardiaco Per quanto palpitazioni e aritmie siano fenomeni strettamente correlati, sono concetti alquanto distinti Si può percepire in maniera fastidiosa il ritmo sinusale normale o tachicardico (per vari motivi) o una contrazione cardiaca particolarmente vigorosa www.docvadis.it/giordanocalabrese

Palpitazioni e aritmie sono fenomeni strettamente correlati ma NON sono sinonimi Su questa considerazione si basa l’impostazione della diagnostica www.docvadis.it/giordanocalabrese

Questione clinica… Le PALPITAZIONI costituiscono il 16% dei sintomi di riferimento in ambito di medicina generale 1 e la seconda più comune causa di richiesta di consulenza cardiologica 2 La maggioranza delle palpitazioni sono benigne dal punto di vista medico e solo una parte hanno una genesi “cardiaca” 1: Kroenke K et al Arch Intrn Med 1990 2: Mayou RA J Psychosom Res 1998 www.docvadis.it/giordanocalabrese

….questione clinica I pazienti con palpitazioni benigne costituiscono quindi una sfida rilevante per il clinico pratico Essi vengono infatti spesso sottoposti ad un numero assai elevato di test diagnostici costosi e non necessari. Ciò riflette anche “il timore del medico di non identificare una condizione che possa beneficiare di adeguato trattamento”* * Ziemetbaum & Josephson, N Engl J Med 1998 www.docvadis.it/giordanocalabrese

Le cause suddette non sono mutualmente esclusive Eziologia Cause cardiache “aritmogene” Aritmie di vario tipo, associate o meno a quadri nosograficamente determinati (ad es: sdr del QT lungo, Brugada, o CAVD) Cause cardiache “non primariamente aritmogene” Aritmie che complicano condizioni (ad es.: ipertensione) o cardiopatie di vario genere (ad esempio valvulopatie, cardiomiopatie diverse dalla CAVD) Cause extracardiache Organiche (malattie endocrine, anemie ed anemizzazioni, etc.) Funzionali Sindromi psichiatriche Le cause suddette non sono mutualmente esclusive www.docvadis.it/giordanocalabrese

Obiettivi diagnostici ovvero fatti da valutare Caratteristiche del sintomo (palpitazioni) Fattori precipitanti Disturbo funzionale (aritmia) Il substrato (cardiopatia o altro) www.docvadis.it/giordanocalabrese

Caratteristiche del sintomo Quando è iniziata la sintomatologia? Durata e frequenza degli episodi Associati con altri sintomi (dolore anginoso, dispnea, lipotimia, sincope)? Come inizia/cessa un episodio (progressivamente, bruscamente)? www.docvadis.it/giordanocalabrese

Caratteristiche del sintomo Quando è iniziata la sintomatologia? Strettamente correlato con la ricerca di fattori precipitanti Lasciare libero il paziente di descrivere il fenomeno Attenzione alle interpretazioni preformate! Durata e frequenza degli episodi Associati con altri sintomi (dolore anginoso, dispnea, lipotimia, sincope)? Come inizia/cessa un episodio (progressivamente, bruscamente)? www.docvadis.it/giordanocalabrese

Caratteristiche del sintomo Quando è iniziata la sintomatologia? Durata e frequenza degli episodi Singoli battiti o sequenze ?(utile simulare un ritmo battendo le dita sulla scrivania) Regolare o irregolare? Quanto durano e ogni quanto si presentano (pianificare approccio diagnostico) Associati con altri sintomi (dolore anginoso, dispnea, lipotimia, sincope)? Come inizia/cessa un episodio (progressivamente, bruscamente)? www.docvadis.it/giordanocalabrese

Caratteristiche del sintomo Quando è iniziata la sintomatologia? Durata e frequenza degli episodi Associati con altri sintomi (dolore anginoso, dispnea, lipotimia, sincope)? Contemporaneo alla valutazione delle circostanze (esercizio, riposo, digestione, mestruazioni) Dolore toracico non tipico, atipico o tipico per angina (associazione con CP ischemica?) Dispnea (vera o “sospirosa”) Lipotimie, sincopi (il cardiopalmo segue o precede il sintomo?) rilevanza prognostica!! Come inizia/cessa un episodio (progressivamente, bruscamente)? www.docvadis.it/giordanocalabrese

Caratteristiche del sintomo Quando è iniziata la sintomatologia? Durata e frequenza degli episodi Associati con altri sintomi (dolore anginoso, dispnea, lipotimia, sincope)? Come inizia/cessa un episodio (progressivamente, bruscamente)? L’inizio/cessazione brusco (“come un interruttore”) è fortemente suggestivo di TPSV Visualizzazione da parte di terzi di fenomeni regolari visibili : segno della rana o “affossamento” regolare e tachiritmico a livello del collo Indagare altri disturbi come la poliuria www.docvadis.it/giordanocalabrese

Fattori precipitanti Esercizio (durante, dopo) Assunzione di sostanze esogene Caffè/thè, alcool, farmaci, droghe Malattie endocrine (tiroide, feocromocitoma…) Anemia/anemizzazione, ipossia Stress psicologico www.docvadis.it/giordanocalabrese

Disturbo funzionale (aritmia) - 1 Il fenomeno aritmico (eventualmente associato al sintomo) è intrinsecamente parossistico L’osservazione clinica e strumentale durante un attacco, quando possibile (per durata) rappresenta l’approccio ottimale L’ANAMNESI deve essere particolarmente accurata anche sugli aspetti famigliari ! Alcune cardiomiopatie/aritmie sono geneticamente trasmissibili Aggregazione familiare di fattori di rischio www.docvadis.it/giordanocalabrese

Disturbo funzionale (aritmia) - 2 L’ESAME OBIETTIVO GENERALE deve essere completo anche se il paziente è asintomatico al momento della valutazione (vedi substrato) L’ECG di base dovrebbe essere eseguito SEMPRE quando si valuta un paziente con palpitazioni www.docvadis.it/giordanocalabrese

Disturbo funzionale (aritmia) - 3 L’ESAME OBIETTIVO GENERALE è volto a: Valutare situazioni sistemiche (anemizzazione, malattie endocrine, neurologiche) magari integrandolo con ematochimica Valutare cardiopatie associate Ipertensione Soffi (ascoltazione “dinamica”) Cardiopatie congenite o Cardiomiopatie Segni di scompenso (toni aggiunti, edemi) Anomalie dei polsi periferici indizio di aterosclerosi www.docvadis.it/giordanocalabrese

Disturbo funzionale (aritmia) - 4 L’ESAME OBIETTIVO GENERALE è volto a: Valutare polso centrale e periferico contemporaneamente in presenza di aritmia frequente Valutare costantemente il polso radiale per constatare (e riferirlo eventualmente alla percezione del paziente) una irregolarità del ritmo durante la raccolta dell’anamnesi e la visita www.docvadis.it/giordanocalabrese

Disturbo funzionale (aritmia) - 5 L’ECG di base è il singolo più importante test diagnostico nelle palpitazioni: va pertanto SEMPRE eseguito come elemento integrante della valutazione iniziale Può Identificare occasionalmente una aritmia (verificare la corrispondenza con sintomo) Fornire indizi sul substrato aritmico: Sospetto di cardiopatia organica Sospetto di condizioni “aritmogene”* In quest’ottica integra l’esame obiettivo nella scelta di altra diagnostica * Non sono mutualmente esclusive www.docvadis.it/giordanocalabrese

Alcuni indizi ECGrafici di cause di palpitazioni -1 PQ breve/onda delta  Aritmie da rientro AV QTc lungo*  Tachicardia ventricolare polimorfa BBdx con J sopraelevato  Sdr. Di Brugada Onda T invertita V2 e oltre, con o senza onda   CAVD Ingrandimento AS; IVS  fibrillazione atriale (altro) Ingrandimento AS; extrasistoli atriali  fibrillazione atriale * Quadri clinici diversi per diversi genotipi www.docvadis.it/giordanocalabrese

Alcuni indizi ECGrafici di cause di palpitazioni -2 Extrasistoli ventricolari morfologia BBSn  TV idiopatica del TEVD (CAVD) Extrasistoli ventricolari morfologia BBDx  TV idiopatica dal VS extrasistolia ventricolare, TV NS e sostenuta Onda Q di necrosi Onda Q di (pseudo-)necrosi + marcate alterazioni della ripolarizzazione extrasistolia ventricolare, TV NS e sostenuta  fibrillazione atriale www.docvadis.it/giordanocalabrese

L’ECG intercritico Ottenere un ECG durante il sintomo rappresenta il gold standard per la diagnosi di genesi delle palpitazioni Ciò può essere ottenuto attraverso Una registrazione ad hoc (rapido accesso) Il monitoraggio ECG dinamico www.docvadis.it/giordanocalabrese

L’ECG intercritico: l’accesso rapido (l’esperienza del Charing Cross Hospital - Londra)- 1 Clinica a rapido accesso aperta dal Lunedì al Venerdì dalle 9.30 alle 12.30 Prima dell’apertura informativa ai medici di medicina generale della zona di competenza I pazienti eleggibili erano tutti quelli che si presentavano al Curante o in Urgenza con sintomi suggestivi di aritmie Martins JL et al, Heart 2004;90:877-881 www.docvadis.it/giordanocalabrese

L’ECG intercritico: l’accesso rapido (l’esperienza del Charing Cross Hospital - Londra)- 2 PROTOCOLLO Tutti i pazienti venivano valutati clinicamente e con ECG da un solo medico responsabile (diagnosi iniziale) Quelli con chiara storia di palpitazioni aritmiche, presincope o sincope ottenevano subito un Holter Tutti quelli con fibrillazione atriale ottenevano un Rx torace ed un ecocardiocolordoppler e stratificati per il rischio tromboembolico secondo le linee guida ESC Ulteriori esami venivano proposti in maniera individualizzata Diagnosi finale Martins JL et al, Heart 2004;90:877-881 www.docvadis.it/giordanocalabrese

L’ECG intercritico: l’accesso rapido (l’esperienza del Charing Cross Hospital - Londra)- 2 994 pazienti in 25 mesi (1.3/100.000 ab/die 0-7 pazienti/die) 76% PALPITAZIONI ECG di base 100% Esami del sangue 97% Holter 93% Ecocardio 32% Test da sforzo 12% Martins JL et al, Heart 2004;90:877-881 www.docvadis.it/giordanocalabrese

Diagnosi di 984 pts nella clinica a rapido accesso 308 (31.4%) 284 (28.9%) Altro (tiroide,diabete, scompenso, CAD) 21 (2.1%) 1 (0.1%) TVNS 40 (4.1%) 163 (16.6%) Possibili aritmie 43 (4.4%) 23 (2.3%) Disturbi di cond. 53 (5.4%) Sincope 127 (12.9%) 33 (3.4%) Altre TSV 177 (18%) 181 (18.4%) Ansia/stress 203 (20.6%) 173 (17.6%) Fib.atriale 355 (36%) 337 (34.3%) Extrasistoli Numero finale (%) Numero iniziale (%) Martins JL et al, Heart 2004;90:877-881 www.docvadis.it/giordanocalabrese

L’esperienza del Charing Cross Hospital Conclusioni Un protocollo basato su valutazione clinica + ECG era molto accurato nel valutare pazienti con extrasistoli sintomatiche e/o disturbi d’ansia. In questo gruppo l’Holter aggiungeva poco! Al contrario l’Holter era molto efficace nel registrare atre TSV (94/127 casi), TVNS (20/21 casi) disturbi di conduzione (20/43 casi) e, in parte, sulla fibrillazione atriale (33/203 casi), formulando una diagnosi in 123 pazienti con “possibile aritmia” Martins JL et al, Heart 2004;90:877-881 www.docvadis.it/giordanocalabrese

Tecniche di registrazione ECG continua Holter Analogico Digitale Registratore di eventi (trasmissione telefonica) Post-evento, attivato dal paziente Pre-evento, loop di memoria, attivato dal paziente Telemetrico continuo Registratore impiantabile (telemetria diretta) Sottocutaneo impiantato con registratore digitale Automatico in ICD e pacemaker Registratore in tempo reale (trasmissione telefonica) Queste metodiche non sono disponibili su tutto il territorio nazionale www.docvadis.it/giordanocalabrese

Holter o registratore di eventi? P<0.001 Successi diagnostici (%) Metà del vantaggio diagnostico fu ottenuto nei primi giorni e la restante parte nei primi 30 gg Analisi costo efficacia= 2 settimane di registratore migliore approccio Kinlay S et al, Ann Intern Med 1996 Zimetbaum PJ et al, Ann Intern Med 1998 www.docvadis.it/giordanocalabrese

Difficoltà diagnostica 65% donne 32/59 TPSV non riconosciute diagnosi psichiatrica 67% con attacchi di panico (DSM IV R) 3.3 anni fra presentazione e diagnosi 107 pazienti consecutivi con TPSV Lessmeier TJ et al Arch Intern Med 1997 www.docvadis.it/giordanocalabrese

Cuore e mente La maggior parte delle palpitazioni sono benigne Weber et al (Am J Med 1996) hanno identificato che solo il 43% di 190 pazienti consecutivi avevano cause cardiache Necessità di sviluppare strumenti di screening e di diagnosi integrata psichiatrico-cardiologica. www.docvadis.it/giordanocalabrese

Strumento di screening - 1 67 pazienti consecutivi con palpitazioni studiati con Holter+valutazione psichiatrica (SSI,CSQ,WI Amplicafication Score, etc), classificando i pazienti in base alla presenza di: disturbi di panico (gruppo A; n=16 / 2 con aritmie) significative aritmie (gruppo B; n=16) 35 nel gruppo “residuo” (C). Sviluppo di un questionario a 10 domande, con 5 punti per risposta (da 1 a 5) con score sommatorio: 5 items da SSI 3 items da WI 2 items da CSQ Barsky et al (Arch Fam Med 1997) www.docvadis.it/giordanocalabrese

Strumento di screening - 2 Uno score >21 fu identificato capace di diagnosticare 13/16 pazienti del Gruppo A (sens.= 0.81) e 41/51 pazienti senza disturbi di panico (spec.= 0.80) La probabilità post-test = 0.57 La probabilità pre-test = 0.24. Lo strumento venne testato in altri 124 pazienti dimostrando sens= 0.72, spec.= 0.71, probabilità post-test =0.47 (pre-test = 0.26). Barsky et al (Arch Fam Med 1997) www.docvadis.it/giordanocalabrese

Cuore e mente: approccio integrato * Comprensiva di test di consapevolezza del ritmo sinusale” (Ehlers et al Psychosomatic Medicine 2000) Mayou et al Q J Med 2003 www.docvadis.it/giordanocalabrese

Quando svolgere esami aggiuntivi? Pazienti nei quali la valutazione iniziale è fortemente suggestiva per ipotesi aritmica Pazienti ad alto rischio (ovvero pazienti con cardiopatia organica o con qualsiasi anomalia cardiaca che possa complicarsi con aritmie) Pazienti con “ansia da spiegazione” www.docvadis.it/giordanocalabrese Ziemetbaum & Josephson, N Engl J Med 1998

I test aggiuntivi: TEST DA SFORZO – 1 Aritmie possono essere presenti durante test da sforzo anche in una percentuale non esigua di persone senza cardiopatie. Il significato prognostico delle aritmie evidenziate dal test da sforzo va valutato nel contesto della clinica e con lettura poliparametrica del test (ischemia, risposta ipertensiva, recupero tardivo della FC, etc) www.docvadis.it/giordanocalabrese

I test aggiuntivi: TEST DA SFORZO – 2 L’impiego del test e la sua interpretazione vanno individualizzati Circa il 50% dei pazienti con cardiopatia ischemica sviluppano aritmie da sforzo, generalmente a carichi minori e/o nel recupero Solo il 10% con TV o FV spontanee dopo IMA hanno TV o FV da sforzo: questi pazienti hanno prognosi peggiore. www.docvadis.it/giordanocalabrese

I test aggiuntivi: TEST DA SFORZO – 3 Valutazione di pazienti con aritmie indotte o sopette di essere indotte dall’esercizio (classe IIa) Valutazione di pazienti di mezza età con battiti ectopici isolati senza altri segni di CAD (classe IIb) o in giovani che desiderino praticare sport agonistico (classe IIb) NON E’ indicato come valutazione routinaria dei battiti ectopici isolati in giovani che non partecipino ad attività sportiva (classe III) www.docvadis.it/giordanocalabrese

Gradazione delle raccomandazioni delle linee guida Classe I Condizioni per le quali c’è evidenza o accordo generale che una data procedura o trattamento sia utile ed efficace Classe II Condizioni per le quali esiste evidenza conflittuale o divergenza di opinione circa utilità/efficacia della procedura (IIa se l’evidenza è a favore di efficacia/utilità, IIb se efficacia/evidenza sono meno stabiliti) Classe III Condizioni per le quali c’è evidenza o accordo generale che la procedura/trattamento non sia utile/efficace ed in qualche caso possa essere pericolosa www.docvadis.it/giordanocalabrese

cause cardiovascolari (%) Tuttavia….. 100 90 80 70 Né aritmie né ischemia Aritmie da sforzo Ischemia miocardica cause cardiovascolari (%) Libertà da morte per 6101 maschi francesi 42-53 anni Senza cardiopatie clinicamente evidenti Test da sforzo fra il 1967 ed il 1972 10 20 25 anni www.docvadis.it/giordanocalabrese Jouven X, N Engl J Med 2000

Tuttavia….. sopravvivenza 29,244 pazienti (70% maschi) 56+11 anni 1.0 0.9 0.8 0.7 0.0 Non aritmie sopravvivenza Aritmie da sforzo Aritmie dopo sforzo 29,244 pazienti (70% maschi) 56+11 anni Senza storia di scompenso, malattie valvolari, aritmie Aritmie da sforzo & dopo sforzo = 2 4 6 8 Anni dopo il test www.docvadis.it/giordanocalabrese Frolkis JP, N Engl J Med 2003

Ruolo del test da sforzo esemplificazione Il ruolo del test da sforzo (e di altre metodiche provocative) nei pazienti con PALPITAZIONI va valutato, se clinicamente necessario, nell’ambito della diagnostica della cardiopatia ischemica www.docvadis.it/giordanocalabrese

I test aggiuntivi: ECOCARDIOGRAFIA – 1 Aritmie con sospetto clinico di cardiopatia (classe I) Storia familiare di disordine genetico associato con aritmie (classe I) Aritmie comunemente associate con cardiopatie organiche, anche se non evidenti (classe II) Aritmie che abbisognano di trattamento (classe II) Classe I: Condizioni per le quali c’è evidenza o accordo generale che una data procedura o trattamento sia utile ed efficace Classe II: Condizioni per le quali esiste evidenza conflittuale o divergenza di opinione circa utilità/efficacia della procedura (IIa se l’evidenza è a favore di efficacia/utilità, IIb se efficacia/evidenza sono meno stabiliti) www.docvadis.it/giordanocalabrese

I test aggiuntivi: ECOCARDIOGRAFIA – 2 NON E’ indicato come valutazione routinaria dei battiti ectopici isolati in soggetti senza sospetto di cardiopatia (classe III) o in pazienti con palpitazioni senza aritmia (classe III) Classe III: Condizioni per le quali c’è evidenza o accordo generale che la procedura/trattamento non sia utile/efficace ed in qualche caso possa essere pericolosa www.docvadis.it/giordanocalabrese

I test aggiuntivi: ECOCARDIOGRAFIA – 3 Aritmie con sospetto clinico di cardiopatia (classe I) Storia familiare di disordine genetico associato con aritmie (classe I) Classe I: Condizioni per le quali c’è evidenza o accordo generale che una data procedura o trattamento sia utile ed efficace L’ecocardiografia va pertanto utilizzata solo dopo che un approccio clinico basato su anamnesi completa, esame obiettivo generale, SEMPRE integrato da ECG di base, ed eventualmente da ematochimica, risulti in un sospetto specifico di cardiopatia nel paziente o (geneticamente determinata) nei familiari www.docvadis.it/giordanocalabrese

Ruolo dell’ecocardiografia esemplificazioni VEB morfologia BBsn con T invertita in V1-V2 Indicazione all’ECO: sospetta CAVD Storia familiare di CMI o di CMD o CAVD Indicazione all’ECO: familarità per CMI/CMD/CAVD Le valutazioni ecocardiografiche in pazienti con famigliarità accertata per CP geneticamente determinate, devono seguire criteriologie ad hoc per ciascuna patologia L’impiego di altre metodiche di imaging (ad esempio risonanza magnetica -RM- cuore) può essere appropriata, con macchinari, sequenze e know-how adeguati www.docvadis.it/giordanocalabrese

Spessori parietali VS nella CMI: paragone RM & Eco SIV ant. SIV post. Parete ant. VS Parete post. VS www.docvadis.it/giordanocalabrese

Ruolo dell’ecocardiografia esemplificazione Il ruolo dell’ecocardiografia (e di altre metodiche di imaging) a riposo o durante stress fisico o farmacologico nei pazienti con PALPITAZIONI va collocato nell’ambito della diagnostica della cardiopatia ischemica. www.docvadis.it/giordanocalabrese

I test aggiuntivi: ECOCARDIOGRAFIA – 4 Aritmie comunemente associate con cardiopatie organiche, anche se non evidenti (classe II) Aritmie che abbisognano di trattamento (classe II) Classe II: Condizioni per le quali esiste evidenza conflittuale o divergenza di opinione circa utilità/efficacia della procedura (IIa se l’evidenza è a favore di efficacia/utilità, IIb se efficacia/evidenza sono meno stabiliti) Identificazione e tipizzazione delle aritmie sono necessarie per una indicazione appropriata e specifica dell’ecocardiografia. La valutazione ecocardiografica pretrattamento è finalizzata ad escludere (e nel futuro monitorare) indicazioni ed effetti collaterali delle terapie www.docvadis.it/giordanocalabrese

I test aggiuntivi: ECOCARDIOGRAFIA – 5 NON E’ indicato come valutazione routinaria dei battiti ectopici isolati in soggetti senza sospetto di cardiopatia (classe III) o in pazienti con palpitazioni senza aritmia (classe III) Classe III: Condizioni per le quali c’è evidenza o accordo generale che la procedura/trattamento non sia utile/efficace ed in qualche caso possa essere pericolosa L’impiego dell’ecocardiografia è condizionata dalla identificazione e tipizzazione della aritmia; il solo sintomo palpitazione di per sé NON costituisce indicazione www.docvadis.it/giordanocalabrese

Ruolo dell’ecocardiografia esemplificazioni L’ECG è negativo! Facciamo un ecocardiogramma: è più completo … vediamo cosa ci dice! Il sintomo palpitazione NON costituisce indicazione all’ecocardiografia. Sospetto clinico di cardiopatia organica o specifica familiarità possono indicarne l’esecuzione. www.docvadis.it/giordanocalabrese

L’ECG intercritico: l’accesso rapido (l’esperienza del Charing Cross Hospital – Londra) 994 pazienti in 25 mesi (1.3/100.000 ab/die 0-7 pazienti/die) 76% PALPITAZIONI ECG di base 100% Esami del sangue 97% Holter 93% Ecocardio 32% Test da sforzo 12% In una clinica ad accesso rapido dedicata allo studio delle aritmie di nuova insorgenza solo 1/3 dei pazienti veniva avviato ad ecocardiografia www.docvadis.it/giordanocalabrese Martins JL et al, Heart 2004;90:877-881

L’associazione con la SINCOPE NEUROCARDIOGENICA IPOTENSIONE ORTOSTATICA CARDIOGENA (1-38%) MALATTIE NEUROLOGICHE OSTRUZIONE AL FLUSSO ARITMIE ALTRO (deficit di pompa, dissezione , tamponamento) Ostruzione all’efflusso o all’afflusso VS Bradiaritmie Ostruzione all’efflusso o all’afflusso VD Tachiaritmie www.docvadis.it/giordanocalabrese

L’associazione con la SINCOPE Una anamnesi ed una visita accurate ed un ECG possono identificare la causa della sincope nel 50% dei pazienti La prognosi è peggiore nei pazienti con sincope cardiogena che negli altri gruppi, indipendentemente dalla ricorrenza dei sintomi Martin TP, Ann Emerg Med 1997 www.docvadis.it/giordanocalabrese

L’associazione con la SINCOPE Elementi clinici utili nella stratificazione del rischio sono: Età>45 anni Storia di scompenso cardiaco Storia di aritmie ventricolari ECG anormale In un recente studio* aritmie serie o morte occorrevano nel 4-7% dei pazienti privi di ciascuno di questi elementi, mentre si realizzavano nel 58-80% dei soggetti con almeno 1 dei suddetti fattori di rischio * Martin TP, Ann Emerg Med 1997 www.docvadis.it/giordanocalabrese

I test aggiuntivi - 1: test elettrofisiologico (EPS) Pazienti con palpitazioni nei quali la presenza di un ritmo cardiaco inappropriatamente rapido è stato registrato da personale medico, ma nei quali una registrazione ECG ha fallito nel documentare la causa dei sintomi (classe I) Pazienti con palpitazioni che precedono un episodio sincopale (classe I) Classe I: Condizioni per le quali c’è evidenza o accordo generale che una data procedura o trattamento sia utile ed efficace www.docvadis.it/giordanocalabrese

I test aggiuntivi - 2: test elettrofisiologico (EPS) Pazienti con palpitazioni clinicamente significative, sospette di essere di origine cardiaca, nei quali i sintomi sono sporadici e non possono essere documentati. Gli studi sono eseguiti per determinare i meccanismi delle aritmie, dirigere la terapia, valutarne la prognosi (classe II) Pazienti con palpitazioni documentate di essere a genesi non cardiaca (classe III) Classe II: Condizioni per le quali esiste evidenza conflittuale o divergenza di opinione circa utilità/efficacia della procedura (IIa se l’evidenza è a favore di efficacia/utilità, IIb se efficacia/evidenza sono meno stabiliti) Classe III: Condizioni per le quali c’è evidenza o accordo generale che la procedura/trattamento non sia utile/efficace ed in qualche caso possa essere pericolosa www.docvadis.it/giordanocalabrese

I test aggiuntivi: test elettrofisiologico (EPS) & sincope Pazienti con cardiopatia organica sospetta e sincope che rimane non spiegata dopo una valutazione appropriata (classe I) Pazienti con sincopi ricorrenti e non spiegate senza cardiopatia organica ed un head-up tilt test negativo (classe I) Pazienti con una causa conosciuta di sincope per i quali il trattamento non sarà guidato dal’EPS (classe III) Classe I: Condizioni per le quali c’è evidenza o accordo generale che una data procedura o trattamento sia utile ed efficace Classe III: Condizioni per le quali c’è evidenza o accordo generale che la procedura/trattamento non sia utile/efficace ed in qualche caso possa essere pericolosa www.docvadis.it/giordanocalabrese

Palpitazioni Verosimiglianza clinica di CP organica Se SI Se NO Storia, esame clinico + ECG Ricerca delle aritmie SE le aritmie sono riconosciute responsabili dei sintomi HOLTER REGISTRATORE DI EVENTI ECG intercritico Verosimiglianza clinica di CP organica Se SI ECOCARDIO Eventuali test provocativi Se NO Trattamento in base a severità e frequenza dei sintomi e caratteristiche aritmia NON cardiopatia organica Cardiopatia organica Trattamento in base al tipo di aritmia e cardiopatia associata www.docvadis.it/giordanocalabrese

CONCLUSIONI Le palpitazioni sono frequenti nella popolazione generale Le palpitazioni sono spesso dovute a cause non cardiache Storia, esame clinico completo sempre integrato dall’ECG costituiscono il primo approccio all’iter diagnostico L’identificazione appropriata delle aritmie (se a queste è attribuibile il sintomo) prima e della cardiopatia eventualmente associata poi identificano la prognosi e guidano le scelte terapeutiche www.docvadis.it/giordanocalabrese