Morbidity & Mortality Riccardo Pini Dipartimento Area Critica Medico Chirurgica Università degli Studi di Firenze Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi

End Result System Ideato dal Dr. Ernest A. Codman del Massachusetts General Hospital all’inizio del 1900 Sintomi Diagnosi clinica Piano di trattamento Complicazioni Diagnosi finale Follow-up annuale

Precursori dell’M&M Anesthesia Mortality Committee Fondata nel 1935 dalla Philadelphia County Medical Society Anesthesia Study Commission (1940) Scopi Educativi Controllo di qualità

M&M Definizione Conferenza strutturata al fine di individuare gli errori medici in modo da imparare da questi per migliorare la qualità dell’assistenza prestata Gli scopi dell’M&M sono: incrementare il sapere e ridurre gli errori

Norme Etiche di un Reparto Chirurgico Gerarchia ed Autorità Ambiente che facilita la discussione Rapporti interpersonali diretti Luogo “pubblico” per l’individuazione degli errori e delle responsabilità Bosk CL. Forgive and Remember: Managing Medical Failure. University of Chicago Press, 1979

Principi generali La conferenza deve facilitare la discussione Il tipo di errore presentato deve consentire a tutti di incrementare la loro preparazione Non devono essere scelti casi con errori grossolani Tutti devono aver chiaro come sono selezionati i casi La scelta di casi recenti sottolinea l’importanza della individuazione degli errori La conferenza deve avere un moderatore che facilita la discussione

M&M negli USA 416 questionari inviati 295 (71%) compilati 264 (90%) dichiarano di avere una M&M 140 (53%) Teaching Hospitals 102 (39%) Università 22 (8%) Altri Orlander JD et al, J Gen Intern Med 2003;18:656-658

M&M negli USA Frequenza Leadership Mensile 69% Più di 1/mese 22% Meno di 1/mese 8% Leadership Specializzando (Capo) 36% Direttore del programma 14% Direttore del Dipartimento Membro della Facoltà Altri Orlander JD et al, J Gen Intern Med 2003;18:656-658

M&M negli USA Partecipanti Presentatore Specializzandi 99% Medici strutturati 95% Studenti 88% Infermieri 12% Presentatore Specializzando 43% Moderatore 21% Specializzando (Capo) 36% Altri 23% Orlander JD et al, J Gen Intern Med 2003;18:656-658

M&M negli USA Selezione dei casi Decesso non previsto 27% Complicanza non prevista 20% Altro 34% Casi didattici (68%) L’M&M è parte del programma di Quality Assurance 69% Orlander JD et al, J Gen Intern Med 2003;18:656-658

Morbidity & Mortality Beth Israel Deaconess Medical Center Harvard Affiliated Emergency Medicine Residency

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