4.2 Cefalea Primaria da Tosse ...altre Cefalee Primarie… 4.2 Cefalea Primaria da Tosse Caso Clinico e revisione della letteratura Pietro Querzani Centro Cefalee UO Neurologia AUSL Ravenna La Classificazione della International Headache Society nella sua Parte Prima, prevede le Cefalee Primarie: Emicrania Cefalea di tipo tensivo Cefalea a grappolo e TACs Altre cefalee primarie Nelle altre cefalee primarie sono classificate: 4.1 cefalea trafittiva primaria 4.2 cefalea primaria da tosse 4.3 cefalea primaria da sforzo 4.4 cefalea primaria legata all’ attività sessuale 4.5 cefalea ipnica 4.6 Primary thunderclap headache 4.7 emicrania continua 4.8 New daily-persistent headache (NDPH)

Vi racconto la storia clinica di un paziente di sesso maschile, di 78 anni. I principali elementi anamnestici sono: Ipertensione arteriosa Dislipidemia Obesità Cardiopatia ischemica Portatore di PMD per blocco A-V di 2° grado, sintomatico (episodio sincopali) BPCO Forte russatore Giunge alla nostra osservazione per la comparsa da qualche anno di disequilibrio associato a vaga sensazione vertiginosa e cefalea frontale che si manifesta durante lo sforzo e nel passaggio dal clino all’ ortostatismo

Da circa 3 anni infatti sono comparsi episodi di cefalea caratterizzata da dolore gravativo ed intenso localizzato in sede frontale, a comparsa improvvisa, localizzato alle tempie ed in regione orbitaria. La frequenza è di circa 7-8 episodi al mese. Tende a ridursi di intensità pur persistendo con le stesse caratteristiche e nella stessa sede per un tempo variabile da 10 minuti a 1-2 ore. Il dolore migliora in clinostatismo e compare sotto sforzo: è scatenato dalla tosse e dalle manovre che aumentano la pressione intratoracica e può manifestarsi in qualsiasi ora della giornata. Gli attacchi sono aumentati di intensità nel corso degli anni e soprattutto negli ultimi mesi con frequenti accessi in PS. Il paziente ha un’ obiettività neurologica negativa.

QUINDI…QUALI IPOTESI DIAGNOSTICHE ? Pur di fronte ad una obiettività neurologica negativa, alcuni elementi clinici possono far sospettare una secondarietà della cefalea: l’ insorgenza relativamente recente L’ associazione con lo sforzo La comparsa o il peggioramento in ortostatismo QUINDI…QUALI IPOTESI DIAGNOSTICHE ? 1. Cefalea secondaria a processi espansivi intracranici ? ( 7.4 IHS) 2. Cefalea secondaria a sindrome di Arnold Chiari tipo 1 ? (7.7 IHS) 3. Cefalea da ipotensione liquorale? (7.2 IHS) 4. Cefalea da sindrome delle apnee nel sonno ? (10.1.3 IHS) 5. altro?

QUALI ACCERTAMENTI ? RM encefalo? NO !! Pz portatore di PMD TC encefalo con mdc: negativa TC base cranica ed angolo ponto cerebellare  rapporti articolari della cerniera alto occipitale conservati, tonsille cerebellari in sede Liquor: chimico fisico nn

COMMENTI - 1 Oggi ci sono chiare evidenze che ci indicano l’ utilizzo della RM encefalica quale tecnica di imaging quando sospettiamo una secondarietà della cefalea (Neurophysiological tests and neuroimaging procedures in non-acute headache, European Journal of Neurology 2011, EFNS GUIDELINES). In questo caso risulta controindicata per la presenza di pace maker. Per escludere la prima ipotesi diagnostica (Cefalea secondaria a processi espansivi intracranici) ci siamo quindi rivolti alla TAC con mdc, esame che possiamo considerare di seconda scelta ma in questo caso adeguato a rispondere al quesito clinico Anche per la seconda ipotesi (Cefalea secondaria a sindrome di Arnold Chiari tipo 1) abbiamo utilizzato la TAC che, mirata allo studio della cerniera atlo occipitale, ha escluso una erniazione delle tonsille cerebellari tipica della malformazione

COMMENTI - 2 A questo punto del processo diagnostico abbiamo rivolto la nostra attenzione sulla terza ipotesi: Cefalea da ipotensione liquorale che in base agli elementi clinico anamnestici, rimaneva a nostro avviso la più percorribile specie nella sua forma idiopatica (7.2.3 IHS) non essendo noti elementi che ne facessero sospettare una secondarietà (come ad esempio precedenti punture lombari o procedure chirurgiche spinali) Valutiamo la classificazione IHS dove nei criteri diagnostici della cefalea da ipotensione liquorale spontanea parla di: A. Cefalea diffusa che peggiora entro 15 minuti dalla assunzione della stazione eretta con almeno 1 dei seguenti criteri diagnostici ed il criterio D 1. Dolore al colllo 2. Tinnito 3. Ipoacusia 4. fotofobia Nausea B. Almeno 1 dei seguenti 1. Evidenza di enhancement meningeo alla RM 2. Evidenza di leakage alla mielografia convenzionale, alla mielo TAC o alla cisternografia pressione liquorale di apertura <60 mm H2O in posizione seduta C. Nessuna storia di puntura durale o di altre cause di fistola durale D. La cefalea si risolve entro 72 ore dal blood patching

COMMENTI Nei commenti della classificazione IHS compare: …spesso la cefalea aumenta con la tosse… …molti pazienti con ipotensione liquorale spontanea rispondono al blood patch, all’ infusione epidurale di soluzioni saline, o a terapie farmacologiche come caffeina e.v o analgesici convenzionali. …spesso si ha una risoluzione spontanea, mentre altri recidivano dopo un iniziale buon andamento Tutto ciò ci pare possa suffragare l’ ipotesi diagnostica formulata di cefalea da ipotensione liquorale spontanea e quindi proseguiamo con gli accertamenti tenendo sempre in considerazione la controindicazione alla RM encefalica (esame da considerare gold standard per questo quesito diagnostico) per la presenza di Pace Maker

…decidiamo di eseguire una cisternografia radioisotopica.. cisternografia radioisotopica con 185 MBq Tc-99-DTPA Nelle acquisizioni alla 2° e 3° ora dalla somministrazione del radiofarmaco, regolare progressione del radionuclide, mentre nel controllo tardivo, assente progressione del radiofarmaco dalle cisterne della base e lungo gli spazi subaracnoidei della volta. Nessun segno di riassorbimento del liquor marcato all’altezza del seno sagittale. …che da esito negativo…

Cosa rimane al neurologo che sta gestendo questo paziente ? …inoltre… Nessuna risposta farmacologica a indometacina, caffeina, FANS, steroidi Valutiamo comunque trattamento con blood patch assieme ai neurochirurghi e neuroradiologi  quadro clinico-strumentale non conclusivo  non indicazione al blood patch Cosa rimane al neurologo che sta gestendo questo paziente ?

Valutazione presso Centro Cefalee di 3° livello: nel nostro caso il Centro Cefalee della Clinica Neurologica dell’ Università di Bologna, diretto dal Prof. Cortelli

Qui viene sottoposto a: Abbiamo scelto la seconda opzione per cui dopo circa 1 mese il pz è stato ricoverato presso la Clinica Neurologica dell’ Università di Bologna Qui viene sottoposto a: Rachicentesi con misurazione della pressione liquorale  450 mmH2O in condizioni di riposo e 675 dopo colpo di tosse  cefalea da ipotensione liquorale esclusa (secondo i criteri IHS per la diagnosi di cefalea da ipotensione liquorale la pressione a riposo deve essere < a 60 mm H2O) Polisonnografia con ventilazione a pressione positiva (CPAP)  grave sindrome delle Apnee Ostruttive L’ esecuzione di rachicentesi con misurazione della pressione liquorale (che non era stata fatta in precedenza) ESCLUDE la cefalea da ipotensione liquorale (i criteri IHS prevedono una pressione liquorale a riposo < a 60 mmH2O). Viene rilevato inoltre un altro importante elemento clinico in precedenza non preso in considerazione: una grave sindrome delle apnee ostruttive

Iniziamo a questo punto a prendere in considerazione la diagnosi di Cefalea da Apnee nel sonno. Vediamo i criteri diagnostici: 10.1.3 Cefalea da apnee nel sonno Criteri diagnostici: A Cefalea ricorrente con almeno una delle seguenti caratteristiche e che soddisfi i criteri C e D: - presente per > 15 giorni al mese - bilaterale, di qualità gravativa e non accompagnata da nausea, fotofobia o fonofobia - ogni episodio si risolve entro 30 minuti B La sindrome da apnee nel sonno (indice di disturbo respiratorio ≥5) è dimostrata da un esame polisonnografico notturno C La cefalea è presente al risveglio D La cefalea cessa entro 72 ore e non si ripresenta dopo il trattamento efficace delle apnee nel sonno … e ricordiamo alcune caratteristiche della cefalea del nostro paziente: Circa 7-8 episodi al mese Cefalea gravativa con dolore in sede frontale Dura da 10 minuti a 1-2 ore Può manifestarsi in qualsiasi ora della giornata Viene iniziato anche la CPAP che porta ad un progressivo miglioramento del quadro clinico dopo circa 15-20 giorni di utilizzo dell’ apparecchiatura

…Quindi… Le caratteristiche della cefalea del nostro paziente, la risposta alla CPAP sono tali da NON poter permettere la diagnosi di Cefalea da Apnee nel sonno Tornando nuovamente alle caratteristiche cliniche del nostro paziente ricordiamo che: La cefalea migliora in clinostatismo e compare sotto sforzo: è scatenato dalla tosse e dalle manovre che aumentano la pressione intratoracica

…Quindi… Prendiamo in considerazione la Cefalea da Tosse 4.2 Cefalea primaria da tosse Descrizione: Cefalea scatenata dai colpi di tosse o dallo sforzo fisico, in assenza di patologia intracranica Criteri diagnostici: A La cefalea soddisfa i criteri B e C B Ha un esordio improvviso e dura da un secondo a 30 minuti C È scatenata e si manifesta solo in concomitanza con colpi di tosse, sforzi fisici e/o manovra di Valsalva D Non attribuita ad altra condizione o patologia Nota: La cefalea da tosse è sintomatica nel 40% dei casi, presentandosi spesso in associazione con una malformazione di Arnold-Chiari tipo I. Sono stati segnalati casi di cefalea da tosse secondaria a patologie carotidee o vertebro-basilari e ad aneurismi cerebrali. Le indagini neuroradiologiche rivestono un ruolo importante nella diagnosi differenziale fra cefalea secondaria da tosse e 4.2 Cefalea primaria da tosse. Commento: La cefalea primaria da tosse è solitamente bilaterale e colpisce prevalentemente individui di età superiore a 40 anni. L’indometacina risulta di solito efficace nel trattamento della forma primaria, ma in letteratura è stata segnalata una risposta positiva anche in alcune forme secondarie.

4.2 Cefalea Primaria da Tosse Questa è quindi la diagnosi che possiamo formulare : 4. altre Cefalee Primarie 4.2 Cefalea Primaria da Tosse

Primary Cough Headache Julio Pascual, MD Current Pain and Headache Reports 2005, 9:272–276 La cefalea Primaria da tosse non inizia prima dei 40 anni, l’ età media nelle serie più recenti riportate in letteratura è di 67 anni (range, 44–81) 80% dei pazienti sono maschi La cefalea tipicamente dura da pochi secondi a diversi minuti. In alcuni pazienti un dolore gravativo può perdurare per alcune ore. In alcuni pazienti si è rilevata una cefalea ortostatica. Valutiamo ora quali sono i dati di letteratura che riguardano la cefalea da tosse. In questo lavoro Pasqual prende in considerazione alcune caratteristiche cliniche che abbiamo ritrovato nel nostro paziente: l’ età, il sesso maschile, la durata che, contrariamente a quanto riportato nella classificazione IHS può essere anche di alcune ore ed il fatto che a volte si può associare ad una cefalea ortostatica. Tutti elementi, questi, presenti nel nostro paziente

The “Other” Headaches: Primary Cough, Exertion, Sex, and Primary Stabbing Headaches Shuu-Jiun Wang & Jong-Ling Fuh, Curr Pain Headache Rep (2010) 14:41–46 Prevalence and clinical characteristics of primary cough headache Prevalence (%) community 1 headache clinics 0.4-1 Gender predominance male Onset age, y usually > 40 Duration 1 s to 30 min Quality mostly explosive or dull pain Lateralization bilateral Comorbidity with migraine no Questi autori hanno recentemente fornito alcuni dati clinico epidemiologici sulla cefalea da tosse: la life time prevalence è di circa l’ 1%, è prevalente nei maschi, sopra i 40 anni, il dolore è esplosivo o gravativo ed è spesso bilaterale

La fisiopatologia - 1 La fisiopatologia della cefalea Primaria da Tosse non è nota. E’ stata proposta la possibilità che l’ improvviso aumento della pressione venosa che si verifica durante la tosse possa essere alla base del fenomeno associato ad una ipersensibilità di recettori sensibili alla pressione localizzati a livello dei vasi venosi (Pascual et al, Current Pain and Headache Reports 2005, 9:272–276) Altri autori hanno rilevato una anomalia strutturale in questi pazienti, consistente in una ridotta dimensione della fossa cranica posteriore. Questo elemento anatomico associato ad altri fattori quali l’ aumento della pressione venosa e alla presenza di un ulteriore elemento che anatomicamente riduce le dimensioni della fossa cranica posteriore, come l’ erniazione delle tonsille cerebellari che si verifica nella malformazione di Arnold Chiari, potrebbe determinare la sintomatologia. (Yen-Yu Chen et al, Cephalalgia, 2004, 24, 694–699) Questa l’ ipotesi eziopatogenetica

La fisiopatologia - 2 In questo lavoro recente viene riportato una somma delle precedenti ipotesi patogeneteiche: la manovra di Valsalva determina un aumento della pressione intratoracica con conseguente riduzione del ritorno venoso ed aumento della pressione venosa intracranica. Tutto ciò, associato ad una riduzione congenita delle dimensioni della fossa cranica posteriore e alla possibile ipersensibilità dei recettori venosi, determina la cefalea. The “Other” Headaches: Primary Cough, Exertion, Sex, and Primary Stabbing Headaches, Shuu-Jiun Wang & Jong-Ling Fuh Curr Pain Headache Rep (2010) 14:4046

La fisiopatologia nel nostro paziente Nel nostro paziente che, lo ricordiamo, è obeso ed ha una grave broncopneumopatia cronica ostruttiva, possiamo ipotizzare che la sindrome delle apnee da sonno possa essere, attraverso un aumento della pressione intratoracica e quindi, come visto nella diapositiva precedente, intracranica, il meccanismo che rende il pz suscettibile al dolore in risposta alla tosse.

Primary Cough Headache Julio Pascual, MD Current Pain and Headache Reports 2005, 9:272–276 Pasqual propone questo algoritmo per la gestione delle cefalee collegate allo sforzo fisico. Nella parte di destra riporta le cefalee AGGRAVATE dallo sforzo fisico, in specie l’ emicrania (sappiamo che l’ aggravamento con lo sforzo ne costituisce uno degli elementi diagnostici). Se presente una obiettività neurologica positiva occorre ovviamente ricorrere al neuroimaging. Nella parte destra dell’ algoritmo, ha raccolto invece le cefalee DETERMINATE dallo sforzo. Considerando solo quella che a noi interessa, la cefalea da tosse, rileva come si possa pensare ad una sua benignità (la si possa considerare primaria, se compare nei maschi, anziani. Se presente nella donne giovani, occorre pensare ad una forma secondaria specie ad una malformazione di Arnold Chiari tipo 1. In realtà io penso che, come desumiamo dalla classificazione IHS, la cefalea da tosse debba sempre fa pensare ad una forma secondaria e quindi ritengo che un esame di immagine debba sempre essere fatto nel momento in cui ci troviasmo di fronte ad un paziente con queste caratteristiche

Headaches precipitated by cough, prolonged exercise or sexual activity: a prospective etiological and clinical study. Pascual J, et al, J Headache Pain. 2008 Oct;9(5):259-66 6,412 patients consulted due to headache during 10 years 1.5% consult due to provoked headache Cough HA 64.70 % Sexual HA 18 % Exertional HA 11 % Sempre Pasqual che si è occupato molto di questo problema, nel 2008 pubblica una revisione dei pazienti afferiti al suo centro, selezionando quelli che riferivano una cefalea PROVOCATA: come vedete dalla diapositiva, nel 64% di questi pazienti il fenomeno che provocava la cefalea era la tosse, nel 18 l’ attività sessuale e nell’ 11 % l’ attività fisica. A conferma di quanto già riportato in letteratura e riferito nella diapositiva precedente, di questi pazienti con cefalea da tosse, le forme primarie erano circa il 30 % mentre nel 40 % erano forme secondarie, specie inserite nel contesto di una malformazione di Arnold Chiari tipo 1 Primary 28.4% Secondary 41% Other posterior fossa lesion Chiari type 1 80%

Headaches precipitated by cough, prolonged exercise or sexual activity: a prospective etiological and clinical study. Pascual J, et al, J Headache Pain. 2008 Oct;9(5):259-66 Location of pain Le forme secondarie si differenziano da quelle primarie per la localizzazione del dolore; specie occipitale nelle prime, emicranico o bilaterale nelle seconde. Non si rilevano invece differenze significative nella qualità del dolore. Quality of pain

Trattamento Spesso risponde all’ indometacina alle dosi di 25-100 mg/die. (Pascual, 2005) E’ stata riportata anche l’ efficacia della acetazolamide con dosaggi da 1125 a 2000 mg al dì e dosaggio di mantenimento da adeguare in base alla risposta ( Shuu-Jiun et al, 2010) Si può pensare anche alla sottrazione liquorale che deve comunque essere considerata trattamento di seconda scelta, da riservare in caso di fallimento della terapia medica (Shuu-Jiun et al, 2010) Estremamente importanti gli interventi di prevenzione (Pasqual, 2005) : trattamento aggressivo delle infezioni polmonari vaccinazione antinfluenzale utilizzo di antitussigeni prevenzione della stitichezza

…e il nostro paziente ? L’ utilizzo regolare della CPAP, il dimagramento di oltre 10 Kg, e quindi in sostanza il miglioramento della sindrome delle Apnee ostruttive, unitamente all’ attenta prevenzione delle malattie respiratorie, ha portato ad un notevole miglioramento soggettivo degli episodi di cefalea legata alla tosse riferito ai controlli successivi.

CONSIDERAZIONI Una cefalea scatenata dallo sforzo o dalla tosse deve sempre far pensare ad una cefalea secondaria Oggi siamo sempre portati a dar più valore agli esami di imaging piuttosto che alla clinica e agli esami paraclinici: la diagnosi di una cefalea è sempre e solo clinica, a volte supportata dall’ imaging Cosa abbiamo imparato dal punto di vista clinico? Partendo dal fatto che la Risonanza Magnetica era controindicata in questo paziente, ci siamo comunque rivolti alla tecnologia più che alla clinica: abbiamo cercato di escludere una forma da ipotensione liquorale attraverso la cisternografia radioisotopica che, risultando per altro non conclusiva, ci ha ulteriormente fuorviato nel processo diagnostico. Se avessimo completato la rachicentesi effettuata inizialmente con la misurazione della pressione liquorale saremmo rapidamente giunti alla esclusione di questa ipotesi diagnostica Non abbiamo tenuto in giusta considerazione la comorbilità: BPCO, obesità e sindrome delle apnee ostruttive. La correzione di queste patologie è risultata essere la vera terapia della cefalea del nostro paziente. Cosa abbiamo imparato dal punto di vista organizzativo ? L’ importanza del lavoro congiunto del neurologo e del neuroradiologo che insieme devono costruire il percorso di imaging più idoneo per quel paziente e per quella determinata patologia L’ importanza di avere una rete di Centri Cefalee per la gestione dei pazienti più complessi

BIBLIOGRAFIA The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition, 1st revision (May, 2005) Neurophysiological tests and neuroimaging procedures in non-acute headache, European Journal of Neurology 2011, EFNS GUIDELINES Primary Cough Headacahe, Pascual, Current Pain and headache Reports, 2005, 9:272-276 The “Other” Headaches: Primary Cough, Exertion, Sex, and Primary Stabbing Headaches Shuu-Jiun Wang & Jong-Ling Fuh, Curr Pain Headache Rep (2010) 14:41–46 Headaches precipitated by cough, prolonged exercise or sexual activity: a prospective etiological and clinical study.Pasqual J, et al. J Headache Pain. 2008 Oct;9(5):259-66