L’OBESITA’ E LE SUE COMORBIDITA’ NAPOLI, 16 MARZO 2011

33% (5% obesi patologici) negli USA J. Benoumof 33% (5% obesi patologici) negli USA J. Benoumof. ASA ’03 > 18% in Italia incremento dell’approccio dell’obeso verso la chirurgia: per il trattamento dell’obesità per interventi di altra natura

La valutazione preoperatoria del soggetto obeso deve essere incentrata sul sistema respiratorio, sul sistema cardiovascolare e sugli squilibri metabolici associati.

SISTEMA RESPIRATORIO sindrome obesità-ipoventilazione (OHS) episodi di ostruzione delle vie aeree superiori apnee del sonno (OSA)

riserva del volume espiratorio (RVE) L’obeso patologico Se supino, la massa di grasso toracico ed addominale comprime il polmone riducendo: riserva del volume espiratorio (RVE) capacità funzionale residua (CFR) fino a coincidere con il volume residuo (VR)

Le fasi possono essere così schematizzate: collasso delle unità funzionali alveolari nelle zone declivi  formazione di estese aree di atelettasia   perfusionale di dette aree con scarso apporto di O2  alterazione del rapporto V/P  formazione di shunt intrapolmonari  incremento della PAP per  compliance polmonare (30%)  I P O S S I E M I A

OHS è rappresentata da: pO2 < 65 mmHg e da una pCO2 >45 mmHg, senza patologie ostruttive polmonari associate. L’ipossiemia diurna cronica porta ad ipertensione polmonare, ipertrofia ventricolare destra o scompenso ventricolare dx.

Accumulo di grasso perifaringeo che provoca ostruzione delle prime vie aeree, specie di notte quando si riduce il tono dei mm. dilatatori del faringe Relazione inversa tra obesità ed area del faringe per deposito di grasso L’incidenza e la gravità dell’OSA si correla meglio con la circonferenza del collo che non con l’obesità generale Eur Resp J ’90, 3: 509; Thorax ’92, 47:101

Valutazione cardiocircolatoria Aumento delle richieste metaboliche periferiche (VO2) Aumento dell’Ht Vasocostrizione polmonare da PO2 ed CO2  dello stroke volume (SVI)  dello stroke lavoro (SWI) (in proporzione alla massa corporea) ipertrofia/dilatazione del VS  volume, peso del cuore, e della CO  aritmie

Apparato digerente è frequente osservare ernia iatale con reflusso gastro-esofageo; tale condizione, in presenza di ipertensione endo-addominale, può favorire l’inalazione di materiale gastrico. Pertanto, in fase pre-induttiva va svuotato lo stomaco (s.n.g.) e, subito dopo l’induzione, va somministrato anti-H2 o inibitore di pompa (omeprazolo 40 mg)

Problemi gestionali del paziente obeso difficile incannulamento delle linee arteriose e venose centrali e periferiche ridotta affidabilità dei sistemi di monitoraggio invasivi e non (manicotto, elettrodi, etc) difficoltà di decubito sul letto operatorio (sia per BNC sia per AG) inaffidabile la via i.m. non proponibile la day surgery gli oppioidi  il tono dei mm. dilatatori del faringe nel BMI > 30 (3°-4°) difficoltà nell’IOT e nel garantire la pervietà delle vie aeree

La difficoltà all’intubazione si correla all’obesità ed al collo stretto (< 42 cm) Raccomandazioni: decubito a 30° in reverse-Trendelemburg evitare gli oppioidi in premedicazione (rischio di OHS) preossigenare per evitare rapida desaturazione da FRC e VO2 crush-induction (ipnotico + miorilassante a rapido onset)

SCORE di RISCHIO ASA Mallampati-Wilson Cormack-Lehane

presenza di un secondo anestesista IOT con FBS in respiro spontaneo tecnica alternativa all’IOT: LMA Classica o ProSeal presenza di un secondo anestesista

TRACKLIGHT COMBITUBE Laringoscopio di Elite-Bullard Intubazione Retrograda

Le modificazioni farmacocinetiche dell’obeso dipendono dall’entità dell’obesità e dalle caratteristiche lipofile del farmaco. Nell’obeso il volume del compartimento centrale è immodificato; si ha, tuttavia, una diminuzione relativa dell’acqua corporea totale e della massa magra, un aumento della massa adiposa, modificazioni della fissazione proteica, un aumento della volemia e della gittata cardiaca, un aumento della concentrazione di acidi grassi liberi, trigliceridi, colesterolo e alfa-1 glicoproteina acida

Accorgimenti: eliminare l’infusione basale di morfina e lasciare solo l’infusione a domanda o in alternativa mantenersi con una prudente infusione basale impiegare sempre il limite dose più sicuro controllo severo nelle prime 24 h, ogni 2h per incipienti ipersedazione e/o depressione respiratoria preferire i FANS con più spiccata attività analgesica (es. Ketorolac) con effetto risparmio sugli oppioidi

Le complicanze Polmonari Infezioni della parete Trombosi venose profonde ed embolie polmonari

Grazie per l’attenzione!