Anatomia Patologica, Università di Genova Metaplasia intestinale alla giunzione esofago-gastrica vs Esofago di Barrett Roberto Fiocca Anatomia Patologica, Università di Genova Locomotiva mod. 740 FS

Quali ragioni per interessarsi di infiammazione e metaplasia nell’esofago distale ed alla giunzione esofago-gastrica?

average annual increase 9,4% 4,3% Over the past two decades, the incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia has increased at a rate exceeding that of any other cancer - (U.S. white men) esophagus cardia 1967 - 1987 average annual increase 9,4% 4,3% Stable trends for squamous cell carcinoma Declines for distal stomach adenocarcinoma Blot et al. JAMA 1991; 265: 1287 Upward trends also in Denmark, Norway, U.K. and Australia

Metaplasia intestinale alla giunzione esofago-gastrica vs Esofago di Barrett

Barrett’s esophagus The definition of Barrett´s esophagus is: macroscopically evident columnar lined epitheliun in the distal esophagus of any extent with histologically verified specialized intestinal epithelium (intestinal metaplasia, whatever type) (Spechler & Goyal, 1996).

Long and Short Barrett's Esophagus and Intestinal Metaplasia of the Cardia IM 3 cm IM IM Long BE Short BE IM-Cardia CP1097000-11

Intestinal Metaplasia at the E-G juntion Normally located Z-line, but Biopsy shows intestinal metaplasia IM in 15-20 % of EGDs, if biopsies are taken Cancer risk too low for routine surveillance

Prevalence of Barrett’s and Intestinal Metaplasia of the Cardia In population over age ~ 50-60: Prevalence of LSBE ~ 1% Prevalence of IM cardia ~15% Cameron et al., Gastrointest Endosc 1990 Spechler et al., Lancet 1994

Dysplasia prevalence 11.3% 1.3% 0.0058 Clinical characteristics of patients with short segment Barrett's oesophagus (SSBO) and cardia intestinal metaplasia (CIM) SSBO (n=177) CIM (n=76) p Value Mean age (y) 62 67 0.0045 Dysplasia prevalence 11.3% 1.3% 0.0058 Dysplasia incidence (per year) 4.6% 1.5% 0.0077* No of patients with high grade dysplasia 5 0 0.326 Sharma et al Gut 2000

CAN Z-LINE DISCRIMINATE IMS WITH DIFFERENT CANCER RISK ? “It is important to distinguish Barrett’s Esophagus from intestinal metaplasia related to carditis because these condition have a different natural history, risk of malignancy and management”. JN Glickman et al. AJSP, 2003

UNA DIAGNOSI FACILE

Incomplete intestinal metaplasia in Barrett’s esophagus Gastric Intestinal metaplasia type III

Barrett’s Esophagus Incomplete Gastric I.M. I.M. at G-E Junction

The exact definition of biopsy site and the endoscopic picture are crucial in defining Barrett’s esophagus

Descrivere la distanza in cm della Z-line B1-Bx 3 2 1 Descrivere la distanza in cm della giunzione anatomica E-G Descrivere la distanza in cm della Z-line Descrivere la sede delle biopsie e la loro distanza dalla Z-line Descrivere l’aspetto endoscopico Es: Giunzione E-G a cm…. Linea Z a cm……. Una lingua di epitelio metaplastico che si estende per cm…. sopra la linea Z. 1) biopsie linea Z, 2) Biopsie su area metaplastica, 3) Biopsie eseguite a cm…….

Formulare una diagnosi

Mucosa della giunzione G-E Infiammazione cronica del cardias Sintomi MRGE Endoscopia: non lesioni Esofagite microscopica Mucosa della giunzione G-E Infiammazione cronica del cardias Hp assenti Mucosa gastrica indenne da lesioni

Dolore epigastrico Mucosa esofagea indenne da lesioni Endoscopia: non lesioni Mucosa della giunzione E-G Infiammazione severa Infezione da Hp Gastrite cronica Infezione da Hp

Sintomi MRGE Endoscopia: Sospetto BE Metaplasia intestinale di tipo incompleto Reperto coerente con Esofago di Barrett Mucosa della giunzione G-E Metaplasia intestinale Mucosa gastrica indenne da lesioni

Sintomi MRGE Endoscopia: esofagite Esofagite cronica Mucosa della giunzione G-E Metaplasia intestinale Mucosa gastrica indenne da lesioni

Gastrite Hp-positiva e/o Metaplasia intestinale Mucosa esofagea indenne da lesioni NUD Endoscopia: non lesioni Mucosa della giunzione G-E Metaplasia intestinale Gastrite Hp-positiva e/o Metaplasia intestinale

L’esame combinato delle mucose. - esofagea. - della giunzione E-G L’esame combinato delle mucose - esofagea - della giunzione E-G - gastrica consente di definire meglio il tipo di malattia

Junction

Cardia lesions in 485 patients 1.5:1 1:1 M/F Age (yrs) Sex N 16-86 63 36 39.6% 55 60.4% 91 18.8% With IM at z-line 193 49% 201 51.0% 394 81.2% Without IM Range Media F M Histological revision Anat Pat Genova-Data on file 2004

Normal Z-line IM at Z-line

Intestinal Metaplasia associated lesions The overall prevalence is > 100% 50,5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Esophagitis 31,9% Barrett 27,5% Gastric IM 22,0% H.p.+ Gastritis 4,4% Isolated IM Anat Pat Genova-Data on file 2004

Intestinal Metaplasia associated Pathology isolated IM 4.4% esophageal pathology 46.1% both 36.3% gastric pathology 13.2% Anat Pat Genova-Data on file 2004

Z-line Intestinal Metaplasia associated lesions The overall prevalence is > 100% p = 0.037 p < 0.0001 Anat Pat Genova-Data on file 2004

Intestinal metaplasia Intestinal metaplasia incomplete type Intestinal metaplasia complete type

IM phenotype 89.5% 84.6% 11.5% 12.1% Barrett Z-line IM 87% 13% Incomplete 11.5% 12.1% Complete Barrett Z-line IM Phenotype 87% 13% Gastric IM Anat Pat Genova-Data on file 2004

Conclusioni La MI della EGJ è un fenomeno frequente (prevalenza:18.8%). Il fenotipo della MI alla EGJ è sostanzialmente diverso da quello della metaplasia dello stomaco e simile a quello dell’esofago di Barrett. Sia la patologia esofagea che la patologia gastrica si associano alla presenza di MI della EGJ . Il riscontro di MI della EGJ non associata né a patologia esofagea né a patologia gastrica è raro (4.4%). Anat Pat Genova-Data on file 2004

Conclusioni La MI della EGJ sembra riconoscere una patogenesi multifattoriale, collegabile sia alla GERD, sia alla gastrite cronica da H. pylori.

Junction esophageal story gastric story