24° CONGRESSO NAZIONALE A.C.O.I. Montecatini Terme 25 – 28 Maggio 2005 CARCINOMI GASTRICI T1 La nostra esperienza Eccher C., Famà R., Zani B., Prezzi C., Slongo R. U.O. Chirurgia II – Trento Direttore Prof. Claudio Eccher

adenocarcinoma gastrico Tumore che interessa la lamina propria o la sottomucosa CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico T1 N0 stadio IA T1 N1 stadio IB T1 N2 stadio II CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico STADIAZIONE EGDS + biopsia TC EUS (RMN) CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico EGDS + biopsie multiple diagnosi nel 98% (aspetto, sede, dimensioni, tipo istol, G) CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico TC SPIRALE Invasione parietale (pT) 51-67% N+ (pN) 51-73 % M1 30-87 % Tunaci, Eur J Radiol 2002 CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico ecoendoscopia (EUS) dimensioni localizzazione estensione parietale della neoplasia CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico ecoendoscopia (EUS) invasione parietale (pT) 85-88% N+ perigastrici (sens) 80 % N+ perigastrici (spec) 80-90% Tunaci - Eur J Radiol 2002 CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico 1997 - 2004 229 interventi CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico 1997 - 2004 144 gastrectomie totali 85 gastrectomie subtotali CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico 1997 - 2004 T1 = 40 (17,5 %) CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico T1 M/F = 22/18 età media 66,7 aa (35-84) CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico T1 SEDE Antro 24 60% Corpo 15 37,5% Fondo 1 2,5% CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico T1 gastrectomia totale 19 subtotale 21 CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico T1 linfoadenectomia D2 28 70% D1 12 30% CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico T1 pN N0 31 77,5% N1 7 17,5% N2 2 5% CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico T1 In letteratura viene riportata una incidenza del 10 – 25 % di N+ CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico T1 stadio I A 31 77,5% I B 7 17,5% II 2 5% CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico T1 N+ D1 piccola curva 9 100% grande curva 5 56% sottopilorici 1 11% CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico T1 CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico T1 N+ D2 arteria epatica 2 22% tripode celiaco 2 22% arteria splenica 1 11% CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico T1 CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico T1 dimensioni 0,3 – 4 cm CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico T1 dimensioni < 2 cm 16 > 2 cm 24 CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico T1 < 2 cm > 2 cm G 1 7 3 G 2 4 G 3 9 G 4 1 5 CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico T1 < 2 cm > 2 cm N – 15 (94 %) 16 (67 %) N + 1 (6 %) 8 (33 %) CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico T1 9 1 G 2 2 G 3 8 5 G 4 CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico T1 mortalità perioperatoria 1 (2,5 %) CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico T1 mortalità a distanza 5 (12,5 %) CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico T1 mortalità a distanza 3/5 N + CH 2 TN

Sopravvivenza adenocarcinoma gastrico T1 82 % 78 % I A 89 % 83 % I B 80 % II 50 % CH 2 TN

Trattamento adenoca “early” Un coinvolgimento linfonodale è presente solo nel 3 – 5 % dei casi di tumore intramucoso rispetto al 16-25% di quello sottomucoso Sawai et al. – J Surg Oncol 1994 CH 2 TN

Trattamento adenoca “early” La mucosectomia endoscopica permette di ottenere un tasso di recidive di solo il 2,8 % per tumori di < 2 cm di diametro Tanabe et al. – Gastrointestinal Endosc 2002 CH 2 TN

Trattamento adenoca intramucoso Nei casi di carcinoma differenziato intramucoso, di diametro inferiore a 2 cm potrebbe essere indicata la resezione endoscopica CH 2 TN

Trattamento adenoca T1 In caso di tumore piccolo e differenziato (specie nei pazienti anziani e/o ad alto rischio operatorio) può essere attuata una resezione limitata o una asportazione della neoplasia per via laparoscopica Yokota ed al. – Eur J Surg Oncol 2002 CH 2 TN

Trattamento adenoca T1 Nei rimanenti casi classificati come T1 una resezione gastrica totale o subtotale è indicata in base alla sede della neoplasia CH 2 TN

gastrectomia subtotale Trattamento adenoca T1 gastrectomia subtotale margine libero 3 – 5 cm JGCA 2002 CH 2 TN

Trattamento adenoca T1 Nella localizzazione corpo-fundica è indicata una gastrectomia totale tranne in casi selezionati (pazienti ad alto rischio) in cui può essere anche eseguita una resezione polare superiore CH 2 TN

Non c’è evidenza di migliore linfoadenectomia Non c’è evidenza di migliore sopravvivenza dopo linfoadenectomia D2 rispetto a D1 ma solo di maggiore morbidità e mortalità Dutch gastric Cancer Group - N Engl J Med 1999 Cuschieri et al. – Br J Cancer 1999 CH 2 TN

linfoadenectomia Con una linfoadenectomia D2 estesa ad almeno 25 linfonodi si può ottenere un migliore risultato oncologico a distanza in gruppi di pazienti omogenei per altri fattori di rischio Marubini et al - Italian Gastrointestinal Study Group – Eur J Surg Oncol 2003 CH 2 TN

linfoadenectomia Con una linfoadenectomia D2 si può ottenere una migliore sopravvivenza anche nei tumori early e/o N0 Siewert et al. – Br J Surg 1996 Otsuji et al. – Cancer 2000 Harrison et al. – J gastrointestinal Surg 1998 Maehara et al. – Surgery 1997 CH 2 TN

linfoadenectomia È possibile effettuare di principio la linfoadenectomia D2 senza aumentare mortalità e morbilità Degiuli et al - Italian Gastric Cancer Study Group – Eur J Surg Oncol 2004 CH 2 TN

linfoadenectomia La scoperta con EUS di invasione della sottomucosa nei T1 può contribuire alla selezione dei pazienti da sottoporre a linfoadenectomia D2 Kodera et al. – J Am Coll Surg 2002 CH 2 TN

linfoadenectomia Pratichiamo di regola una linfoadenectomia D2 tranne in casi selezionati (paz. anziani e/o ad alto rischio con tumore piccolo e differenziato) in attesa di trials più esaustivi CH 2 TN

Ospedale “Santa Chiara” - Trento U.O. Chirurgia IIa - Direttore Prof. C. Eccher