La epidemiologia delle IO in Italia Gaetano Privitera Unità di Igiene ed Epidemiologia Universitaria Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana Verona, 25 maggio 2005

Studi Regionali di Prevalenza recenti Regione Anno N° di ospedali N° di pazienti Prevalenza paz. infetti Piemonte 2000 60 9467 7.8 Lombardia 88 18667 4.9 Veneto 2004 21 6416 6.9 Toscana 35 6406 4.5

Gli studi di Prevalenza ripetuti del progetto INF-NOS Studio INF-NOS 2002-04 Multicentrica Autunno 2002 Autunno 2003 Primavera 2004 Autunno 2004 Num. di paz. sorvegliati 3306 3402 3416 2901 Pazienti infetti N 227 212 183 195 Prevalenza (%) [95%CI] 6.9 [6.0-7.8] 6.2 [5.4-7.1] 5.4 [4.6-6.2] 6.7 [5.8-7.7] Numero di infezioni 256 238 203 217 Prevalenza (%) 7.7 7.0 5.9 7.5

La normativa nazionale sul controllo delle infezioni ospedaliere La epidemiologia delle IO in Italia La normativa nazionale sul controllo delle infezioni ospedaliere Circolare Ministeriale n. 52 12/85: “Lotta contro le Infezioni Ospedaliere” Circolare Ministeriale n. 8 1/88: “Lotta contro le Infezioni Ospedaliere: la Sorveglianza” DM 13/09/88: “Determinazione degli Standard del Personale Ospedaliero” DL 30/12/92 n. 502 e DL 08/12/93 n. 517 DL.gs 19/09/94 n. 626 DPR 14/01/97 “Approvazione dell’Atto di Indirizzo... requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi...” DL.gs 24/02/97 n.46 sui dispositivi medici Piano Sanitario Nazionale 1998 - 2000 Conferenza Stato Regioni “Linee-guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi”. Documento 4/4/2000

Circolare ministeriale n. 52/1985 compiti del CIO La epidemiologia delle IO in Italia Circolare ministeriale n. 52/1985 compiti del CIO Definire la strategia di lotta contro le IO con particolare riguardo ai seguenti aspetti: Organizzazione del sistema di sorveglianza Misure di prevenzione Coinvolgimento appropriato dei servizi laboratoristici Metodo e mezzi per informare il personale ospedaliero sull’andamento delle infezioni Verificare l’effettiva applicazione dei programmi di sorveglianza e controllo e la loro efficacia Curare la formazione culturale e tecnica del personale La storia italiana nella sorveglianze e controllo delle ICPA ha due documenti di riferimento: la circolare del Ministero della Sanità n.52 del 1985 e quella n.8 del 1988. Ad oggi, ferma restando la regionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, rimangono i documenti di riferimento. Negli anni recenti sono stati condotti alcuni studio a valenza nazionale per valutare quanto il SSN nel suo complesso avesse adottato quanto previsto dalle circolari. In una sezione allegata vengono presentate alcune dispositive riassuntive dello studio condotto dal GISIO (Gruppo Italiano per lo Studio dell’Igiene Ospedaliera), gruppo di studio della Società italiana di Igiene Medicina Preventiva e Sanità Pubblica.

Circolare ministeriale n. 52/1985 componenti del CIO … il Comitato, coadiuvato dal Direttore Sanitario, deve comprendere almeno un rappresentante delle altre aree funzionali esperti in igiene in malattie infettive ed in microbiologia devono costituirne le figure essenziali così come è fondamentale la presenza del dirigente del personale infermieristico

Circolare ministeriale n. 52/1985 Gruppo Operativo Il Comitato designerà un ristretto gruppo operativo cui affidare specifiche mansioni attinenti al programma: un medico igienista della Direzione Sanitaria un esperto in malattie infettive un caposala tre infermieri professionali particolarmente addestrati in materia un farmacologo clinico o farmacista ospedaliero Il gruppo operativo deve ricevere dall’autorità competente l’assegnazione del tempo e delle risorse necessarie per l’espletamento dei suoi compiti. Il gruppo operativo partecipa ai lavori del Comitato.

La epidemiologia delle IO in Italia Il censimento delle attività di sorveglianza in Italia: lo studio dell’Istituto Superiore di Sanità (Moro, Istisan 2001) Dimensioni dell’ospedale % con CIO+medico+ICI ≤ 150 9,3 151-300 16,8 301-500 20,4 > 500 31,4 Totale 21% Istituto Superiore di Sanità, LEB

Pattern di attività più frequenti delle ICI (studio GISIO 2000) sorveglianza delle IO, educazione del personale, gestione rifiuti, gestione appalti e gestione gruppi di lavoro nel 12.8% (32/250) dei casi sorveglianza delle IO, educazione del personale e gestione gruppi di lavoro nel 7.2% (18/250) sorveglianza delle IO, educazione del personale e gestione rifiuti nel 6.8% (17/250) sorveglianza delle IO, educazione del personale, gestione rifiuti e gestione appalti nel 4.8% (12/250)

Documento Regionale di indirizzo OR 8,7 Gruppo operativo OR 4,2 Factor influencing hospital infection control policies in Italian hospital (S. Brusaferro*, R Quattrin*, F. Barbone*, D. D’Alessandro†, G.F. Finzi‡ and the GISIO) I fattori significativamente associati con la presenza di un programma di controllo delle infezioni attivo sono: Documento Regionale di indirizzo OR 8,7 Gruppo operativo OR 4,2 Almeno un ICN OR 4,6 Programma annuale sottoscritto dalla direzione aziendale OR 2,1 J Hosp Infect 53: 268-273; 2003

Il ruolo delle Regioni Specifiche infezioni Promuovere e mantenere l’attenzione sulla gestione del rischio infettivo nelle organizzazioni sanitarie Individuare ed incrementare progressivamente degli standard minimi da rispettare all’interno delle singole organizzazioni Promuovere e mantenere reti di sorveglianza sui rischi a maggior impatto Specifiche infezioni Specifici profili di assistenza Antibiotico resistenze Valutare gli esiti degli interventi (anche in termini economici) Promuovere la formazione specifica sull’argomento

Brusaferro S, Quattrin R. GIIO 2000;1:18‑23 La prevenzione delle infezioni ospedaliere in Italia: la situazione delle Regioni Le esperienze regionali hanno alcune caratteristiche comuni: fanno crescere tutto il sistema ospedaliero regionale e non solo parti di esso mirano a costruire dei sistemi di sorveglianza e prevenzione rispetto ai quali vi sono chiare evidenze scientifiche sulla loro efficacia includono una valutazione dell’impatto delle indicazioni fornite vincolando in alcuni casi il raggiungimento degli obiettivi a finanziamenti aziendali e/o a premi per la dirigenza affrontano alcuni aspetti specifici come le farmaco resistenze ed il consumo di antibiotici creando reti di sorveglianza su base regionale facilitano per molti aspetti i processi di accreditamento e/o certificazione attraverso la valutazione tendono a favorire l’innesco di circuiti virtuosi all’interno delle aziende e tra aziende Brusaferro S, Quattrin R. GIIO 2000;1:18‑23

Fattori di evoluzione delle strategie per il controllo delle infezioni ospedaliere Articolazione dell’offerta assistenziale Introduzione dei processi di miglioramento e certificazione della qualità nelle strutture sanitarie Introduzione delle tecniche di management aziendale in sanità Diffusione dei principi della Medicina Basata sulle Evidenze

Dove collocare le attività di controllo delle infezioni nell’era della gestione del rischio? Centralità della Direzione Sanitaria nel governo dei processi di cambiamento in ospedale Integrazione tra la funzione di Direzione Sanitaria Ospedaliera e quella di controllo delle infezioni nelle organizzazioni sanitarie Specialista in controllo delle infezioni nelle organizzazioni sanitarie come specialista in progetti di cambiamento con l’utilizzo degli strumenti del governo clinico

Alcuni punti chiave per affrontare le ICPA oggi in Italia CIO e GO non sono un dogma ma bisogna salvaguardare: la condivisione dei programmi con tutti gli operatori la presenza di un nucleo operativo dedicato al problema 1 ICI per struttura (meglio 1 dedicata su due ospedali piuttosto che una factotum) Presenza di competenze mediche (almeno in epidemiologia, igiene ospedaliera, farmacia, infettivologia, microbiologia, clinical governance, ecc.) Disponibilità di spazi attrezzature materiale bibliografico, connessione internet, telemedicina? laboratorio di microbiologia e rete di laboratori di riferimento

Alcuni punti chiave per affrontare le ICPA oggi in Italia Sorveglianza epidemiologica costante sulle infezioni sui microrganismi sentinella sulle antibiotico resistenze Presenza di atti di indirizzo (linee guida, protocolli, procedure) correttezza della stesura diffusione con metodologia appropriata verifica dell’impatto concreto revisione periodica Formazione Specifica sul problema Comunicazione Leadership e management Le ICPA vanno affrontate a tutti i livelli della rete assistenziale

Fattori che possono ostacolare l’efficacia dei piani di controllo delle infezioni Hospital Infection Society - Association of Medical Microbiologists Consensus Workshop (J Hosp Infect 51, 17, 2002) Mancata responsabilizzazione di clinici e manager Inefficacia della sorveglianza nell’identificare le responsabilità cliniche e gestionali Mancanza di comunicazione e consultazione con le équipe cliniche Non integrazione delle attività di controllo delle infezioni nei piani e nei processi gestionali aziendali Non applicazione dei principi del management all’attività di controllo Mancata identificazione e applicazione di indicatori di performance

Disomogeneità fra le Regioni Possibili rischi che possono in futuro ostacolare lo sviluppo delle attività di controllo delle ICPA Carenza delle risorse Disomogeneità fra le Regioni Dispersione delle responsabilità e delle competenze specifiche all’interno del quadro generale di gestione del rischio clinico Difficoltà nel dimostrare l’efficacia degli interventi di prevenzione

La epidemiologia delle IO in Italia Diffusione per regione degli ospedali con CIO, medico referente e ICI (solo se in attività) Media nazionale 21% ≤ 10% 11-25% 26-50% > 50% Istituto superiore di Sanità, LEB

La epidemiologia delle IO in Italia Diffusione per regione dei sistemi di sorveglianza Laboratorio (+/- attiva) media nazionale 34% 0-9% 10-19% ≤ 20% Laboratorio + attiva media nazionale 10% 0-20% 21-50% > 50% Istituto superiore di Sanità, LEB

Possibili rischi che possono in futuro ostacolare lo sviluppo delle attività di controllo delle ICPA Carenza delle risorse Disomogeneità fra le Regioni Dispersione delle responsabilità e delle competenze specifiche all’interno del quadro generale di gestione del rischio clinico Difficoltà nel dimostrare l’efficacia degli interventi di prevenzione (problemi di dimensionamento e finanziamento degli studi)

La definizione di standard di attività Drivers positivi che possono in futuro facilitare lo sviluppo delle attività di controllo delle ICPA La definizione di standard di attività L’accreditamento delle strutture sanitarie L’evoluzione dei sistemi informativi La partecipazione degli utenti La formazione del personale sanitario

La epidemiologia delle IO in Italia I Requisiti di Accreditamento Regione Toscana, deliberazione n.30, 2000 Requisiti organizzativi generali Gestione risorse tecnologiche “È garantita la prevenzione dei rischi biologici […] deve essere istituita una procedura scritta per la notifica e la sorveglianza delle esposizioni professionali […] che possano essere fonte di infezioni […] Al personale […] esposto […] sono proposte e garantite le profilassi utili alla prevenzione delle patologie trasmissibili […] Devono essere previsti appositi protocolli di isolamento […] per i pazienti con patologie contagiose o potenzialmente tali. Le procedure per la protezione […] Devono essere previste anche per coloro che partecipano a vario titolo alla effettuazione di attività assistenziali o di supporto ([…] ospedalizzazione a domicilio) È attivata la sorveglianza e il controllo delle infezioni ospedaliere con l’individuazione delle figure professionali responsabili e l’adozione di protocolli tecnici di sorveglianza e di controllo; l’attività […] è documentata con rapporti semestrali oggettivati mediante la formulazione e la rilevazione di indicatori specifici […] da parte delle figure professionali responsabili.

La epidemiologia delle IO in Italia I Requisiti di Accreditamento Regione Toscana, deliberazione n.30, 2000 Requisiti organizzativi generali Gestione, valutazione e miglioramento della qualità, linee guida e regolamenti interni Deve essere redatto un piano, almeno triennale, per il miglioramento della qualità che, tenuto conto anche delle criticità riscontrate, specifichi gli obiettivi, le strategie, le responsabilità attribuite, la destinazione di risorse, i tempi di realizzazione, e gli indicatori per la verifica delle attività svolte Nei presidi di ricovero per acuti devono essere attivati programmi nell’ambito di […] infezioni ospedaliere Le linee guida, i regolamenti e i protocolli […] devono essere predisposti in maniera integrata da parte delle strutture organizzative affini operanti in più sedi e come modalità di rapporto fra strutture organizzative diverse

Accreditamento all’eccellenza La Regione Lombardia ha varato un progetto sperimentale di accreditamento di dieci Aziende Ospedaliere secondo gli standard JCAHO