IL CARCINOMA DEL POLMONE Piero Balbo UOA di Pneumologia Novara

La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale: A. Prima della diagnosi B. Alla diagnosi C. In trattamento D. Oltre la cura

La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale : A. Prima della diagnosi - Epidemiologia - Fattori di rischio - Prevenzione primaria - Screening

Epidemiologia Incidenza Mortalità (casi/anno) (casi/100.000 ab) USA >180.000 >100/100.000 M:102.400 F:82.200 M:69.5 F: 34 Europa >180.000 57/100.000 M:146.300 F:36.100 M:47.3 F: 10.1 Italia circa 38.000 59/100.000 M:30.500 F: 7.400 M:50.6 F: 7.8

Andamento della Mortalità per Tumore del Polmone in Europa (1) del Nord Europa dell’Ovest BJM 2002

Andamento della Mortalità per Tumore del Polmone in Europa (2) Centrale Europa del Sud BJM 2002

Andamento della Mortalità (USA) Rates per 100.000 Year (from 1930 to 1998) Chest 2003

Incidenza del Tumore Polmonare in Italia (Sesso Maschile) Tassi per 100 000 abitanti standardizzati rispetto alla popolazione mondiale

Incidenza del Tumore Polmonare in Italia (Sesso Femminile) Tassi per 100 000 abitanti standardizzati rispetto alla popolazione mondiale

Mortalità per Tumore in Italia negli Ultimi 30 Anni (sesso maschile)

Mortalità per Tumore in Italia negli Ultimi 30 Anni (sesso femminile)

Fattori di Rischio Il carcinoma del polmone ha una eziologia multifattoriale in cui si riconoscono numerosi fattori di rischio. Fumo di sigaretta Dieta Attività lavorativa Alterazioni genetiche Ambiente Alterazioni flogistiche croniche

Principali Fattori di Rischio

Fumo di Sigaretta: Dati in Italia Nel 2000, nella popolazione italiana, i fumatori erano circa 12 milioni: il 24.9% della popolazione di > 14 anni. Dal 1980 al 2000 la prevalenza dei maschi fumatori è scesa dal 54.3 al 31.5% la prevalenza delle donne fumatrici è stazionaria (16-17%). Tra 1993 e il 1999, fra i maschi di età 14-16 anni si è avuto un aumento dei fumatori del 33%. Nel nostro paese 12.5 milioni di persone (il 21.9% della popolazione) non fumano ma convivono con almeno un fumatore e sono potenzialmente esposti ai danni da fumo passivo. Il rischio relativo di sviluppare carcinoma polmonare nei fumatori, rispetto ai non fumatori è pari a 14, per i forti fumatori (oltre 20 sigarette/die) è 20. Pacifici, R. «Rapporto sul fumo in Italia 2001», IV Convegno Nazionale Tabagismo e Servizio Sanitario Nazionale, 31 Maggio 2002. Osservatorio OSS–FAD (Fumo, Alcol, Droga) – Istituto Superiore di Sanità www.ossfad.iss.it

Concentrazioni di RADON nelle Diverse Regioni d’Italia 100-120 80-100 60-80 40-60 20-40 Concentrazione di radon, in Bequerel/m3

Interventi di Prevenzione Primaria (Task Force on Community Preventive Service) A. Strategie per ridurre l’esposizione ambientale al fumo di sigaretta Divieto di fumo e riduzione delle aree assegnate ai fumatori Interventi di comunità Hopkins et al, 2001 Eriksen and Gottlieb, 1998 Efficaci nel ridurre l’esposizione al fumo passivo sul luogo di lavoro e in altri ambienti. Otto studi hanno documentato riduzioni nel consumo quotidiano di tabacco fra i fumatori abituali. Tre studi hanno registrato un aumento del numero di persone che smettono di fumare a seguito del divieto di fumare. Il numero di studi che hanno valutato l’impatto degli interventi di tipo educativo nel ridurre l’esposizione al fumo passivo nell’ambiente domestico è insufficiente.

Interventi di Prevenzione Primaria (Task Force on Community Preventive Service) B. Strategie per scoraggiare l’abitudine al fumo e/o favorirne la cessazione Aumento del costo delle sigarette Programmi di educazione scolastica Mass-media Hopkins et al, 2001 Lantz et al, 2000 Efficacia nel ridurre il consumo di tabacco gli adolescenti tra i giovani adulti (8 studi, forte evidenza). Riduzione del consumo di tabacco e aumento della cessazione della abitudine al fumo (17 studi, forte evidenza). Significativa riduzione a breve termine del abitudine al fumo, ritardo nell’inizio. L’efficacia a lungo termine sui giovani è meno certa. Efficacia nella cessazione dell’abitudine al fumo e riduzione del consumo di tabacco e derivati nei soggetti giovani (15 studi, forte evidenza). Risultati inconsistenti negli adulti.

Interventi di Prevenzione Primaria (Task Force on Community Preventive Service) C. Provvedimenti di carattere medico-sanitario Ruolo del medico di famiglia Agopuntura Presidi farmacologici Hopkins et al, 2001 Importante ruolo nell’identificare i fumatori, insufficiente evidenza nella riduzione del consumo di tabacco e nella cessazione della abitudine al fumo. Nessuna differenza (5 studi, evidenza insufficiente). La farmacoterapia è efficace nella cessazione del fumo: gomme alla nicotina (13 studi, forte evidenza); inalatori di nicotina (4 studi, forte evidenza); nicotina spray nasale (3 studi, forte evidenza); cerotti alla nicotina (27 studi, forte evidenza); clonidina (5 studi); nortriptilina (2 studi, evidenza sufficiente); terapie di combinazione (3 studi, evidenza sufficiente).

Prevenzione Primaria Interventi di primo livello praticabili nell’ambulatorio di medicina generale Minimal advice (informazioni e consigli con un colloquio di massimo 2-3 minuti) Creare un’alleanza con il fumatore Mettere materiale informativo in sala d’attesa Rafforzare il ruolo di immagine (il medico non deve fumare in ambulatorio; i cartelli di divieto vanno fatti rispettare) Accertare lo status di fumatore/non fumatore degli assistiti tra le informazioni anamnestiche in cartella clinica Conoscere i principi della terapia sostitutiva nicotinica Conoscere i principi della psicoterapia adiuvante Collaborare con il Centro anti-fumo (inviare i fumatori motivati)

Chemioprevenzione: Studi randomizzati nei soggetti ad alto rischio Trial/Autori ATBC study, 1994 CARET, 1996 Hennekens et al, Farmaco B-carotene/vitE Placebo B-carotene/ Acido retinoico B-carotene Numero pz 14 560 14 573 9420 8894 11036 11035 End points (N° di tumori) 474 402 218 170 1273 1293 Efficacia Nessuna

Screening ORGANIZZAZIONE RACCOMANDAZIONE US Preventive Services Task Force Nessuna radiografia o esame e Canadian Task Force: citologico in soggetti asintomatici American Cancer Society, Nessuna radiografia American College of Physicians in soggetti asintomatici e American College of Radiology: American Academy of Nessuna radiografia e/o Family Physicians: es. citologico in soggetti asintomatici American Thoracic Society: Nessuno screening di massa tranne che in studi clinici controllati

Screening: Studi Pubblicati Caratteristiche dello studio Criteri di eleggibilità (fumo) Criteri di eleggibilità (età) No. di partecipanti No. (%) di noduli scoperti No. (%) di tumori No. (%) di tumori in stadio I National Cancer Center Hospital, Giappone Più di 20 pack/yr (suggerito) Più di 50 anni 1369 Non riportato 15 (0.43%) 14 (93%) Shinshu University, Giappone Nessun criterio Più di 40 anni 5843 Non riportato 19 (0.35%) 16 (84%) Early Lung Cancer Action Project, Stati Uniti Più di 10 pack/yr Più di 60 anni 1000 233 (23%) 27 (2.7%) 23 (85%) Mayo Clinic Più di 20 pack/yr o ex-fumatore da meno di 10 anni 50 anni o più 1520 782 (51%) 15 (1%) 9 (60%)

La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale: B. Alla diagnosi - Presentazione clinica - Esami di laboratorio - Diagnosi strumentale - Diagnosi citologica - Diagnosi istologica - Stadiazione

Ippocratismo digitale Linfonodi sovraclaveari Presentazione Clinica SINTOMO RANGE DI FREQUENZA (%) Tosse 8-61 Dispnea 7-40 Dolore toracico 20-33 Emottisi 6-31 Anoressia/cachessia 33-55 Raucedine 3-13 Disfagia 1-5 Dolore osseo 6-13 Ippocratismo digitale 0-20 Linfonodi sovraclaveari 26-42 Versamento pleurico 12-33 Epatomegalia 3-20 Disturbi neurologici 4-21

Presentazione Clinica A. Sintomi legati alla crescita endobronchiale: tosse, emoftoe e/o emottisi, dispnea B. Sintomi legati alla crescita endotoracica: dolore toracico, disfagia, disfonia, sindrome cavale, tirage, sindrome di Claude Bernard Horner/Ciuffini Pancoast C. Sintomi legati alla presenza di metastasi: perdita di peso, dolore osseo localizzato, cefalea, lipotimie, tremori, debolezza muscolare agli arti, recenti cambiamenti dello stato mentale

Sindromi Paraneoplastiche SIADH ACTH ectopico Ginecomastia Lambert-Eaton Ipercalcemia non metastatica Osteoartropatia ipertrofica Piastrinopenia Alt. Coagulazione Microcitoma +++ ++ + Grandi cell. + +++ ++ Squamoso + +++ ++ Adenoca. + +++ ++ ++++

(centrale o parailare) Tumori Polmonari Squamoso Grandi cell. Microcitoma Adenoca. Tumore primario +++ (centrale o parailare) ++ (centrale) + (periferico) Diffusione intratoracica +++ ++ + Metastasi + ++ +++ Sindromi paraneopl. +++ ++ +

Principali Esami di Laboratorio ESAME di ROUTINE COMMENTO Emocromo completo Anche in vista di una possibile chemioterapia Elettroliti Per escludere una sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico Calcio Metastasi scheletriche? Sindrome paraneoplastica? Fosfatasi alcalina Metastasi scheletriche? Metastasi epatiche? Transaminasi e Si elevano tardivamente in caso di bilirubinemia metastasi epatiche, diffuse ed estensive Creatinina Anche in vista di una possibile chemioterapia

Marcatori Tumorali Antigene carcinoembrionario (CEA): Marker storico. Aumenta soprattutto negli adenocarcinomi, raramente nei SCLC. Modicamente correlato con l'estensione di malattia e la prognosi. Enolasi neurospecifica (NSE) Insieme con altri più recenti markers neuroendocrini (come ad es. il GRP-bombesina), è molto utile nel microcitoma, soprattutto nel monitoraggio della risposta alla chemioterapia.

SOSPETTO DIAGNOSTICO DI CARCINOMA POLMONARE Radiografia del torace e TAC LESIONE PERIFERICA (confronto con Rx precedenti) LESIONE CENTRALE OPZIONI DIAGNOSTICHE Citologia dell’escreato Fibrobroncoscopia con biopsia bronchiale e BAL Biopsia transparietale sotto guida TAC Mediastinoscopia e/o PET Toracotomia OPZIONI DIAGNOSTICHE Biopsia transparietale Fibrobroncoscopia con biopsia transbronchiale e BAL Videotoracoscopia Toracotomia

CARCINOMA POLMONARE LOCALMENTE AVANZATO (IIIA-IIIB) RESECABILE MA... NON RESECABILE MA... 1. N2 con linfonodi > 1.5 cm: MEDIASTINOSCOPIA e/o PET 2. Lesioni polmonari multiple: PET 3. Lesione surrenalica monolat: AGOBIOPSIA e/o PET 4. Lesione epatica unica: AGOBIOPSIA e/o PET 1. Dolori ossei e/o algie toraciche, aumento ALP e/o calcemia: SCINTIGRAFIA OSSEA 2. Sintomi neurologici: TAC e/o RMN dell’encefalo

Ruolo della PET nel Carcinoma Polmonare Accuratezza Sensibilità Specificità Accuratezza Nodulo polmonare 96% 88% 94% solitario Adenopatie 85% 90% 91% mediastiniche Diagnosi differenziale 97% 77% 91% fibrosi/recidiva

Ruolo della PET nel Carcinoma Polmonare Indicazioni “appropriate” Diagnosi differenziale con noduli polmonari solitari di dimensioni > 1 cm. Stadiazione del parametro N e stadiazione del parametro M (eccetto encefalo) in casi di carcinoma polmonare giudicato potenzialmente operabile con le metodiche diagnostiche tradizionali. Ristadiazione di carcinoma polmonare già trattato e considerato Sospetta recidiva neoplastica non confermata con le metodiche diagnostiche tradizionali.

Esami Citologici, Potenzialmente Diagnostici Espettorato Lavaggio bronchiale Spazzolamento bronchiale Lavaggio bronchiolo-alveolare (BAL) Aspirato transbronchiale Aspirato transtoracico Esame citologico del liquido pleurico prelevato con toracentesi Resa diagnostica + ++ +++

Esami Istologici, Potenzialmente Diagnostici Tecnica di prelievo Biopsia bronchiale in corso di broncoscopia Biopsia transbronchiale in corso di broncoscopia Agobiopsia transtoracica sotto guida TC Biopsie pleuriche a cielo coperto Videotoracoscopia Mediastinoscopia e mediastinotomia Biopsie a torace aperto Biopsia ossea Biopsie surrenaliche, epatiche.. Resa diagnostica +++ ++ ++/+++

Ragionamento Clinico Carcinoma Polmonare

Percorso Organizzativo

Stadiazione (TNM) Stadio I A e B

Stadiazione (TNM) Stadio II A e B

Stadiazione (TNM) Stadio IIIA (N1-N2)

Stadiazione (TNM) Stadio IIIB

La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale : C. In trattamento - Presentazione clinica - NSCLC - malattia limitata - NSCLC - malattia metastatica - NSCLC - pazienti anziani - SCLC - microcitoma - Follow-up programmato

NSCLC: Suddivisione in Stadi Alla Diagnosi ~ 60% malattia in stadio IV o III B inoperabili 60% 40% ~ 40% malattia locoregionale Incidenza in Italia: circa 38 000 nuovi casi/anno

Incidenza in Italia: circa 11.000 nuovi casi/anno NSCLC: Suddivisione in Stadi della Malattia Locoregionale 28% T1 N0 10% 37% T2 N0, T1 N1, T2 N1 10% 15% T3 N0-1 28% RESECABILI (~ 8.800 pts) 15% 10% T1-3 N2, T4 N0-1 37% MARGINAL. RESECABILI (~ 1.100 pts) 10% Ogni T…N2 extr/bulky, N3 NON RESECABILI (~ 1.100 pts) Incidenza in Italia: circa 11.000 nuovi casi/anno modificata da EC Holmes, J NCI 1991

Carcinoma Polmonare (NSCLC – SCLC) Trattamento CHIRURGIA RADIOTERAPIA CHEMIOTERAPIA Targeted therapy Vaccino-terapia Terapia genica