Seconda Università degli Studi di Napoli Dipartimento Ass. di Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva Direttore Prof. B. Lettieri Novità anestesiologiche in Day- Surgery O. Di Bella

modulare il livello di sedazione/analgesia nelle varie fasi di un atto chirurgico, grazie ad un approccio multimodale di anestetici locali ad effetto prolungato, supplementato da sedativi e/o analgesici a breve onset e ad azione potente, in pz in grado di ventilare spontaneamente e di colloquiare

questa è la caratteristica di base della Monitored Anesthesia Care, secondo come definito dalla House of Delegates all’ASA Meeting di Orlando (USA) nell’ ott. ’98 e aggiornato nell’ASA 2004 di S. Francisco

il target nella procedura MAC : stato di coscienza conservato con esecuzione di ordini semplici analgesia nel perioperatorio ansiolisi e ridotta reazione allo stress chir. mantenere intatti i riflessi protettivi delle vie aeree anticipare in sicurezza i tempi delle dimissioni (fast-triking  no PACU)

nella pratica clinica la procedura MAC utilizza: anestetici locali ad effetto prolungato evitando i vasocostrittori (ropi, naro, L-bupi) analgesici con effetto potente e on-set ridotto con rapida reversibilità farmacologica (remifentanil) monitoraggio del livello di sedazione e dello stato di coscienza anestesista qualificato sempre presente ed in grado di variare rapidamente dosi e tipo di farmaci

la chiave di volta del buon esito della MAC consiste nel minimizzare l’attivazione dei riflessi neurovegetativi da stress attraverso un sereno contatto col pz sia in premedicazione sia in corso di intervento

premedicazione: l’approccio confidenziale col pz. - che verrà ben istruito sui tempi chir./anest. - permette di evitare: anticolinergici, antiemetici, bloccanti il SNA;  atropina 0,005 – 0,01 mg/Kg e permette una idratazione per os fino a 2h prima (diluisce le secrezioni e agevola lo svuotamento gastrico)

tali condizioni hanno reso gradita la MAC agli amministratori per abbattimento dei costi alberghieri agli anziani, anche in condizioni scadute e a rischio di complicanze, se fossero sottoposti ad A.G. agli anestesisti? USA 30% Europa 10%

la MAC può essere considerata una buona terra di mezzo tra l’an la MAC può essere considerata una buona terra di mezzo tra l’an. locale e la generale oggi è meglio definita come sedazione cosciente con capacità di rispondere alle domande e di conservare un respiro spontaneo

è stato condotto uno studio prospettico, in doppio cieco, a random su 86 pz reclutati consecutivamente tra quelli già inseriti nel circuito day-surgery. sono stati sottoposti a 2 differenti regimi di sedazione: con propofol e midazolam; il controllo del dolore è stato realizzato con remifentanil. i due gruppi erano omogenei per durata dell’intervento (~ 40m’ ± 10m’) e per livello di gravità (ASA III)

criteri di accesso: età > 65 aa (età media 67 ± 8) peso corporeo 69 ± 6 Kg consenso informato sulle procedure MAC ASA =/< III con compromissioni c-c stabili e respiratorie pO2  70 e pCO2 < 45 mmHg pz candidati ad interventi gestibili solo con la collaborazione del pz

criteri di esclusione: volontà del pz pz in cui non si prevedeva una potenziale rapida intubazione pz a rischio di sanguinamento ASA III in fase acuta gravi disturbi neurologici gravi disfunzioni epatiche

chir. della carotide chir. di superficie (ernia, mammella) chir. perianale (ragadi, emorroidi) broncoscopia isteroscopia diagnostica e terapeutica EGDS, coloscopia prostatectomia trans-uretrale litotrissia endoscopica artroscopia, tunnel carpale odontostomatologia e piccola chirurgia orale chir. plastica (durata < 2h)

In sala op. è stato raccomandato di : minimizzare gli stimoli uditivi e visivi coprire e tenere ben caldo i pz ridurre la manipolazione chirurgica dei tessuti monitoraggio sec. SIAARTI SpO2, EtCO2, NiBP, T°C

monitoraggio del livello di sedazione e dello stato di coscienza confrontando due metodiche di valutazione: valutazione clinica degli effetti dei farmaci sul SNC: Observer Assestment of Alertness/Sedation scale (OAA/S) valutazione strumentale: Bispectral index (BIS)

4-5  moderato livello di analgo-sedazione 1-2  stato di incoscienza (an. generale) 3-4  livello previsto per la MAC

BIS è un numero derivato dall’analisi statistica dello spettro dell’EEG che nel suo modificarsi esprime i diversi livelli di veglia, sedazione, anestesia, coma. il range è tra 0 (assenza di attività corticale) a 100 (stato di attenzione) 89 ± 4  stato di veglia 60 ± 9  sedazione cosciente (MAC) 49 ± 4  narcosi

Gajraj R.J. Br. J. An. ’98

la procedura clinica utilizzata nello studio è stata: inalazione di O2 a bassi flussi allorquando veniva infiltrata la zona con an. locale o con BNP in corso delle manipolazioni chirurgiche appena il pz lamentava dolore (mediamente dopo 10 m’ dall’inizio) veniva attivato il sistema di infusione in continuo di remifentanil: 0,025-0,05 mcgr/Kg/m’

i pz sono stati dicotomizzati a random in due bracci con due diversi regimi di infusione: gruppo P (45 pz): bolo starter di 0,5 mg/Kg di propofol (per riempimento del compartimento centrale)  infusione continua di P 1-2 mg/Kg/h (per controbilanciare la rapida distribuzione) gruppo M (41 pz): bolo starter di 0,03-0,05 mg/Kg di midazolam (somministrazione media di 2-4 mg)  infusione di 1-2 mcgr/Kg/h

media dei valori strumentali e clinici del gruppo P Ogni 10 m’ sono stati registrati gli score di BIS e di OAA/S scale. media dei valori strumentali e clinici del gruppo P T 10m’ T 20m’ T 30 m’ T 40 m’ 72 (28-95) 66 (20-98) 70 (15-98) 74 (30-98) 4 (1-5) 3-4 (1-5) BIS OAA/S media dei valori strumentali e clinici del gruppo M 64 (18-96) 58 (15-93) 62 (16-94) 66 (20-98) 4 (1-5) 3-4 (1-5) BIS OAA/S

Propofol, Midazolam, Remifentanil durante MAC onset di sedazione rapido moderato risoluzione effetti farmacologici rapida lenta dolore all’iniezione si no dolore intra-post op. minimo depressione emodinamica moderata minima variazioni respiratorie lieve desaturazione (<30%) PONV

Il dato interessante che emerge riguarda la scarsa correlazione tra lo score OAA/S e BIS nel gruppo P: dove a BIS medi di 60-70 i parametri respiratori si compromettevano maggiormente rispetto al gruppo M. L’osservazione è compatibile con quanto riportato da White su Anesth. Analg. ’99- Dallas ASA 99 riguardo la curva dose- effetto del P. sullo spettro di attività del SNC, tre volte superiore al diazepam. Questo spinge ad essere più cauti nell’uso del P. nelle procedure MAC

valori di BIS > 70 hanno rappresentato nello studio un significativo indice predittivo verso un più completo recupero dello stato di coscienza, favorendo il fast-tracking

ARRIVEDERCI E GRAZIE PER L’ATTENZIONE