La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza: UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza: FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN DIETISTICA ESPERIENZA IN UN REPARTO DI CHIRURGIA GENERALE LAUREANDA RELATORE Ingrid Palazzetti Dott. Antonini Giacomo Anno Accademico 2003/2004

La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza La malnutrizione è definita come qualsiasi disordine dello stato nutrizionale, inclusi disordini risultanti dalla scarsa introduzione di nutrienti, o ipernutrizione. Il processo è dinamico e quindi mutevole nel tempo. Le conseguenze sono spesso associate con la presenza di altre patologie, con le condizioni di premorbidità del paziente, l’estensione e la lunghezza del tempo di inadeguata introduzione di nutrienti.

La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza I pazienti con patologie neoplastiche importanti, che vengono poi sottoposti ad uno stress chirurgico, hanno dei presupposti per la malnutrizione: MALATTIA + STRESS + DIGIUNO= MALNUTRIZIONE A questo si aggiungono le circostanze di routine che vanno ad aggravare la situazione: Mancata registrazione del peso e dell’altezza al ricovero Limitata disponibilità di metodi di valutazione dello stato nutrizionale Assenza di interazione tra gli operatori Non conoscenza degli effetti delle varie vie di somministrazione Ritardo nell’inizio del supporto nutrizionale Mancato monitoraggio dello stato nutrizionale durante la degenza

Digiuno dalla sera precedente Digiuno prolungato La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza TABELLA COMPARATIVA Digiuno breve Digiuno dalla sera precedente Digiuno prolungato Digiuno associato a processi morbosi  Insulina  Insulina, Adrenalina  Glucagone  Gluconeogenesi  Gluconeogenesi  Gluconeogenesi  Glicogenolisi  Glicogenolisi  Glicogenolisi  Lipolisi  Lipolisi  corpi chetonici (servono da substrato per i tessuti)  Gluconeogenesi a partire dagli aminoacidi Muscolo-lattato- piruvato- gluconeogenesi  Perdite di azoto Equilibrio dell’azoto in negativo  Perdite di azoto

Numerosi studi dimostrano che indipendentemente dal reparto, la malnutrizione è un evento che va dal 20% al 50%

Antropometrici ( peso, altezza, circonferenza braccio, BMI). La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza PAZIENTI E METODI Per il nostro studio sono stati ammessi 50 pazienti, ricoverati consecutivamente dal 01/05/2004 al 31/01/2005 nell’ospedale Silvestrini, al reparto di chirurgia generale, e che hanno presentato una degenza ospedaliera > 7 < 15 giorni. I parametri utilizzati sono: Antropometrici ( peso, altezza, circonferenza braccio, BMI). Biochimici (Albumina, proteine totali, linfociti, globuli bianchi) “Nutrition Screening Equation (NSEq)” of Elmor modificato(NSEqM). (0,07242x Globuli bianchi µl x linfociti%) Indice (NSEqM) = (238,664x Alb) + 100 Questa formula è modificata perché considera parametri di tipo metabolico ed immunologico. LA FORMULA è STATA MODIFICATA ELIMINANDO IL PESO ATTUALE E ABITUALE DEL SOGGETTO.

La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza CATEGORIE TOT ETÀ MEDIA Chirurgia gastrointestinale 35 65 Chirurgia del epatica, colecisti e coledoco 5 64 Chirurgia prostata 2 63 Chirurgia vescica 1 54 Chirurgia seno 76 Chirurgia renale 71 Chirurgia ovarica 55 Chirurgia pancreas 56 Feocromocitoma 40 Linfoma addominale 46 Totale 50

La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza Nei seguenti grafici viene messo in evidenza come sia il peso, che la circonferenza brachiale, sono parametri poco attendibili, in quanto facilmente alterabili da altre cause.

La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza Ancora un grafico mette in evidenza come tutti questi parametri anche se subiscono una variazione, nel paziente chirurgico non hanno significato.

Andamento e media dell’NSEqM. La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza Andamento e media dell’NSEqM. >887 3 tra 886 e 747 19 <746 28 Totale complessivo 50

La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza Il grafico mette in evidenza come l’analisi dei singoli fattori non si può sostituire all’analisi dell’NSEqM.

155C-interventi su esofago, stomaco, duodeno,età >17, n.c. 4.272,65 La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza L’esame delle cartelle cliniche conferma quello che già è stato scritto in lavori precedenti: la mancanza di consapevolezza del problema, di standardizzazione e monitoraggio dello stato nutrizionale, di protocolli specifici per l’applicazione della nutrizione enterale e parenterale. Inoltre una mancata individuazione della malnutrizione sulle SDO, comporta il trascurare una copatologia, per cui il DRG attribuito risulta essere inferiore a quello che realmente dovrebbe essere e di conseguenza non ci sarà un giusto rimborso del DRG. Esempio: DRG 154C- interventi su esofago, stomaco, duodeno,età >17, c.c. 9.680,47 155C-interventi su esofago, stomaco, duodeno,età >17, n.c. 4.272,65

La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza DISCUSSIONE L’indice da noi utilizzato dimostra di avere una doppia valenza quale indice prognostico nutrizionale, e indice prognostico post-operatorio. L’NSEqM risulta essere poco costoso, ed estremamente utile perché i dati che utilizza sono di routine e si trovano nella cartella clinica; inoltre il paziente chirurgico non può essere pesato, ed i parametri precedentemente osservati nei grafici, non sono soddisfacenti se presi singolarmente.

La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza CONCLUSIONI La continua assenza di consapevolezza sullo stato nutrizionale, e sull’importanza della nutrizione clinica, suggerisce, la necessità di un’educazione specifica e l’attuazione di protocolli condivisi. È evidente come la nutrizione è parte integrante nel paziente chirurgico a breve degenza, perché la malnutrizione è una variabile strettamente correlata con il decorso post-operatorio. Risulta di notevole importanza trovare delle linee guida per il monitoraggio del paziente, mediante un team formato da medico, dietista ed infermiere al fine di riconoscere tempestivamente il paziente con malnutrizione.

Ringraziamenti Vorrei ringraziare: Il mio relatore dott. Giacomo Antonini Il dott. Quintaliani Dott. Gianpaolo Castagnoli Tutta l’equipe del Prof. Natalini Dott. Roberto Ciaccarini Dott. Paolo Fagioli Dott. Remo Ronchi Dott.ssa Michela Boncompagni Dott.ssa Assunta Cavalletti Tutto lo staff infermieristico del reparto di Chirurgia di Monteluce in particolare la caposala Clara. Dott. Daniele Nucci Dott.ssa Laura Cerquiglini