FORMAS REGIONE TOSCANA IFP ISTITUTO DI FORMAZIONE IN PSICOSOMATICA RELAZIONE MEDICO PAZIENTE IN MEDICINA GENERALE METODI FORMATIVI: “GRUPPI BALINT” Pontedera, 5 febbraio 2011 Antonio Suman

Il PROBLEMA MENTE CORPO 22 Il PROBLEMA MENTE CORPO Il problema del rapporto mente corpo è uno dei problemi centrali della filosofia e della scienza fino dall'antichità. In che modo la mente influenza il corpo e viceversa? Il problema è già nei termini: che cosa è il corpo e che cosa è la mente?

Il CORPO Essere un corpo Avere un corpo Rappresentazione psichica del corpo Il corpo macchina Schema corporeo o immagine del corpo Funzione comunicativa del corpo...

PSICHE (MENTE) Il concetto è ancora più sfuggente Non è un'entità misurabile. E' un insieme di attività complesse superiori: linguaggio, apprendimento, memoria, emozioni, affetti o sentimenti, coscienza, ecc. che si presentano come risposta a stimoli esterni.

RELAZIONE CORPO MENTE La separazione fra corporeo e psichico ha portato a concepire l'uomo come un insieme di organi e di funzioni facendo perdere il senso della sua unicità. Proprio la condizione di malattia è rivelatrice di un'unità psicosomatica che richiede un approccio multidimensionale. La vera salute nasce dall'equilibrio dalla rappresentazione che abbiamo di noi come copro e di noi come mente

MEDICINA PSICOSOMATICA 66 MEDICINA PSICOSOMATICA La persona è così complessa che nessun modello è del tutto esaustivo per comprendere l’estrema varietà dei problemi e delle patologie umane Nella valutazione di qualsiasi malattia sono da prendere in esame fattori diversi somatici, psichici, relazionali, che nel procedere del tempo sono stati sottoposti ad indagini scientifiche (medicina olistica).

LA MEDICINA PSICOSOMATICA Non c’è alcuna intenzione di creare degli specialisti in psicosomatica, ma di allargare le componenti specialistiche della medicina, della psichiatria e della psicologia clinica) in un’ottica di psicosomatica integrata a partire dall’assistenza di base. 77 LA MEDICINA PSICOSOMATICA L’obiettivo principale della MP è quello di essere inserita nella pratica clinica dando maggiore attenzione alla globalità della persona (corpo e psiche) e affiancare ai criteri di oggettività quelli di soggettività. I progressi diagnostici e terapeutici hanno fatto dimenticare la formazione umanistica del lavoro medico. Se i progressi delle cure sono evidenti è altrettanto vero che in molti casi i risultati sono deludenti e frustranti per il medico e per il paziente.

MALATTIE PSICOSOMATICHE Tutte le malattie sono psicosomatiche ma per alcune di esse è più evidente l'insieme di componenti eziopatogenetiche. Per instaurare una terapia efficace, è necessario valutare le molteplici determinanti.

M U S (MEDICALLY UNEXPLAINED SYMPTOMS) Sono disturbi che compaiono in assenza di sintomi documentabili oggettivi, sono chiamati anche “disturbi psicosomatici” o “funzionali”. La scelta della parola influisce sul rapporto col paziente che teme di non essere creduto e di passare per un simulatore. L'assenza di inquadramento diagnostico e patogenetico non permette la messa in atto di terapie adeguate favorendo la cronicizzazione e/o la “migrazione” dei disturbi (sono più del 30% degli accessi agli ambulatori medici)

E’ stato visto in uno dei più recenti studi (Rief e al 2006) che i pazienti con MUS (medically unexplained symptons) dei medici di base che avevano seguito un workshop di appena un giorno, hanno effettuato un numero significativamente inferiore di viste mediche nei sei mesi successivi (rispetto a un gruppo di controllo). Si tratta di comprendere l’influenza dalle componenti bio- psico- sociali nelle malattie mediche. Capacità di costituire un’alleanza terapeutica. Capacità di comunicare con i pazienti e collaborare con gli altri membri dello staff curante. Conoscere i più importanti modelli teorici, conoscere le principali interazioni psicosomatiche dal livello molecolare a quello fisiologico, comportamentale e sociale. Valutazione della psicopatologia , del comportamento abnorme di malattia, la capacità di coping, l’impatto dei fattori socioeconomici, lavorativi e familiari su salute e malattia. Come trattare il paziente non collaborativo, sensibilizzare i medici a intervistare i pazienti e i loro familiari, comprendere i fattori relazionali dell’invio e i fattori di transfert e controtransfert nella relazione medico- paziente. Ora facciamo un passo indietro nel tempo. 10101010 TERAPIE INTEGRATE Per molte patologie MUS (Medically Unexplained Symptoms) le terapie non portano ad una vera guarigione, la qualità della vita non migliora, il soggetto è scontento, si sente malato e le sue capacità lavorative sono ridotte. Il paziente chiede insistentemente diagnosi e terapie efficaci che il medico non è in grado di fornire. Il medico vive con disagio le rimostranza del paziente e la propri impotenza. E’ allora indispensabile allargare il campo di osservazione e prendere in considerazione le condizioni psicologiche (sociali e relazionali) nelle quali il soggetto vive.

Sono soggetti poco adatti ad una psicoterapia psicodinamica, come la psicoanalisi, classica per l’incapacità di autosservazione. 11111111 EMOZIONI E MALATTIE Gli alessitimici sono persone ben adattate alla società, molto conformisti, hanno relazioni superficiali oppure sviluppano un’eccessiva dipendenza comunicano un senso di noia e di vuoto. Hanno un lavoro, una famiglia, qualche amico. J. Mac Dougall li chiama normopatici. E’ riconosciuto che i tratti alessitimici sono un importante fattore di rischio psicosomatico. Sono rinvenibili anche nella popolazione sana (1/4 degli adolescenti) I soggetti che somatizzano frequentemente sono molto più numerosi dei p. alessitimici

DISTURBI SOMATIZZANTI DI PERSONALITA’ 1 12121212 DISTURBI SOMATIZZANTI DI PERSONALITA’ 1 Somatizza chi tende a esprimere le esperienze dolorose a mezzo di disturbi fisici. Le patologie somatiche nelle quali i fattori emotivi giocano un ruolo importante, affliggono molte persone. Lamentele generiche, dolori migranti, problemi gastrointestinali, difficoltà sessuali ecc. sono fenomeni tipici. (PDM, 2006)

DISTURBI SOMATIZZANTI DI PERSONALITA’ 2 13131313 Mentre una persona risponde allo stress attraverso difese psichiche (rimozione, proiezione, intellettualizzazione, spostamento, ecc.) questi soggetti si ammalano fisicamente. Essi possono presentare combinazioni confusive di patologie fisiche note per essere correlate allo stress, insieme a sintomi somatici che esprimono idee e affetti troppo dolorosi per essere tradotti in parole (sintomi di conversione). Il somatizzatore consulta lo psicoterapeuta con molta difficoltà e solo dopo che è disperato e costretto dai medici “disperati” per cui arriva con uno stato d’animo difensivo e risentito. Una delle complicazioni di questi individui è la dipendenza da antidolorifici. DISTURBI SOMATIZZANTI DI PERSONALITA’ 2 Un’ampia letteratura attesta che sono soggetti con uno scarso controllo sugli eventi e che sono più frequenti nelle culture in cui è scoraggiata l’espressione verbale delle emozioni. PDM 2006

DISTURBI SOMATIZZANTI DI PERSONALITA’ 3 14141414 Dobbiamo ricordarci che i dolori di cui soffrono questi pazienti sono reali e debilitanti. A volte l’importanza che essi danno allo status legale di disabili si oppone alla capacità di miglioramento sintomatico. I somatizzatori raccontano spesso di sentirsi inascoltati primo perché vengono trattati come persone noiose e lamentose e per aver ricevuto il messaggio “sono solo tue fantasie”, secondo perché per ricevere cure si deve essere malati socialmente riconosciuti, ma anche perché le loro prime di esperienze di vita con i loro caregiver sono state fallimentari. DISTURBI SOMATIZZANTI DI PERSONALITA’ 3 I bambini che non possono verbalizzare i propri sentimenti tendono a agirli o a somatizzarli. (Greenspan, 1992) Gli adulti hanno una rappresentazione di sé come di persone tendenzialmente fragili, senza forza e potere. Hanno inoltre una struttura di personalità di tipo alessitimico

15151515 ADATTAMENTO L’adattamento ai cambiamenti esterni, della vita, interni al corpo e alla mente, non è una questione di volontà. Trascurare la differenza fra conscio e inconscio conduce a degli errori e a una colpevolizzazione del paziente. Sono così inefficaci i semplici incoraggiamenti e rimproveri.

FORMAZIONE DEL MEDICO 16161616 Alcuni pazienti a causa di situazioni esistenziali insoddisfacenti presentano disturbi di vario genere che rischiano di diventare cronici. Insoddisfatti degli esiti del trattamento, pongono al medico insistenti richieste di nuovi interventi e recriminazioni sull’ inefficienza delle terapie. Il medico che si sente frustrato sia sul piano diagnostico che terapeutico, tende a accentuare l’impiego di strumenti tecnici come l’eccesso di indagini diagnostiche, la prescrizione di farmaci sempre diversi e, alla fine, tende ad allontanare il malato. (Suman, 2001)

Uno dei metodi formativi sono i G.Balint 17171717 FORMAZIONE DEL MEDICO . In tali situazioni i medici, come le altre figure curanti, hanno necessità di una competenza psicologica (anche se limitata) per rendere più efficace la cura, e il proprio lavoro terapeutico più gratificante. La medicina più efficace per raggiungere il paziente è quella di dare prova di empatia, di mostrare capacità di ascolto, di comprendere il discorso al di là della semplice comunicazione manifesta del paziente. Quest'ultimo, spesso, non è in grado di esprimere il proprio malessere se non attraverso il disturbo fisico. Il riconoscimento dei bisogni del paziente, la conoscenza della sua storia, delle sue relazioni, dei fallimenti e delle speranze, dei comportamenti e delle emozioni, può rendere la relazione terapeutica più viva e ricca di emozioni e incidere positivamente sul decorso del disturbo. (Suman, 2003)

IL DISTRESS DEL MEDICO Situazioni ripetute e durature di distress possono attivare nel medico la sindrome del Burn out. Una formazione che tenga conto del vissuto del paziente e dello stress del medico ha un'azione preventiva sul Burn out.