Congresso AMD-SID Emilia Romagna 2007 Reggio Emilia - 20 aprile 2007 Infarto del Miocardio nei Diabetici: la rete Cardiologica a Reggio Emilia Valeria Manicardi , Massimo Michelini, Lorenzo Finardi Dipartimento di Medicina Ospedale di Montecchio (AUSL di Reggio E)

Prevalenza di diabete nei pazienti italiani con SCA Epidemiology of acute myocardial infarction in the Italian CCU network The BLITZ Study Antonio Di Chiaraa*, Francesco Chiarellab, Stefano Savonittoc, Donata Luccid, Leonardo Bolognesee, Stefano De Servif, Cesare Grecog, Alessandro Boccanellig, Pietro Zonzinh, Stefano Coccolinii, Aldo P. Maggionid, on behalf of the BLITZ Investigators Di Chiara A. European Heart Journal 2003: 24, 1616– 1629

Prevalenza Diabete nell’IMA :13,9% (dato SDO non controllato) Registro Regione Emilia Romagna delle SDO, anno 2000: Prevalenza di pazienti con diabete nel gruppo di DRG’s esaminato 100 Prevalenza Diabete nell’IMA :13,9% (dato SDO non controllato)

L’IMA nei Diabetici a Reggio E. La Prevalenza Il Tipo di IMA (STEMI/NSTEMI) presentazione Le complicanze Coronarografia ed Angioplastica La Mortalità La rete Cardiologica Le cose da fare

Prevalenza del Diabete nell’IMA in Provincia di Reggio Emilia n.s. Dati SDO per DRG 121-122–123 vs dati controllati : Sottostima DM del 5 - 6% (circa) Il 25% dei Diabetici viene diagnosticato in UTIC 489 289 1634 1984-1988: Dati prospettici (489) 1997-1999: Dati ricavati dalle SDO e controllati con gli elenchi dei Servizi Diabetologici dell’AUSL di Reggio E. (289) 2000-2002: Dati ricavati dalle SDO-dall’AUDIT provinciale e controllati con i Servizi per il Diabete (1634) VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

Mortalità in Unità di Terapia Intensiva in relazione alla presenza di diabete noto o nuova iperglicemia P<0.001 Umpierrez et al. JCEM 2002

GLICEMIA MEDIA(mg/) all’ingresso in UTIC in Diabetici e Non Diabetici con IMA, deceduti e dimessi vivi e mortalità per terzili di glicemia ANOVA F = 81.5 p < 0.0001 22 76 32 321 E' evidenziato come i livelli di glucosio all' ingresso siano mediamente piu' elevati nei pazienti deceduti che in quelli sopravissuti, sia tra i diabetici che tra i non diabetici. G.Bellodi, V.Manicardi , Am J Cardiol.64:885,1989. Iperglicemia; Fattore Indipendente di prognosi infausta. CAPES, Metanalisi di Lancet 2000 – DIGAMI 2 , 2005..

La rete Cardiologica a Reggio Emilia: il percorso IMA-RE (2000-2004) La Rete cardiologica a Reggio E. collega i 5 ospedali della AUSL con l’Az. Ospedaliera , ed ha attivato dal 1999-2000 un percorso per l’Infarto Miocardico Acuto (IMA-RE) per offrire a tutti i cittadini della provincia le stesse opportunità di trattamento - che prevede l’invio al centro di Emodinamica, secondo il concetto Hub and Spoke , dei pazienti con IMA (STEMI) ANt-Ant/esteso, poi tutti o con controindicazioni alla Trombolisi sistemica Per una PTCA Primaria (entr 90’ dall’arrivo in Ospedale) Facilitata ( ter con rt-PA + Inibit Glic IIB-IIIA -abciximab) Di salvataggio (per fallimento Trombolisi) e il rientro nella sede Ospedaliera periferica in 2a giornata Dal 1999 è attivo l’AUDIT clinico provinciale dell’IMA VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

La Rete Cardiologica a Reggio Emilia Correggio 46.757 Guastalla 65.598 Montecchio 53.952 Scandiano 67.065 CNM 34.059 Totale: 462.348 Azienda Osp. SMN di RE VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

Metodi per la raccolta ed il controllo dei dati Analizzare tutti gli episodi di IMA avvenuti negli anni 2000-2002 in provincia di Reggio E, poi negli anni 2004-2006, per Valutare la prognosi dei pazienti Diabetici rispetto ai Non Diabetici Metodi: implementazione banche dati a disposizione I dati sono stati raccolti dalle SDO del registro regionale: Query per i DRG 121-122-123 dalle Cartelle Cliniche dell’Audit Clinico a cui sono stati sottoposti tutti i ricoveri per IMA , per la casistica 2000-2002; Dalle sole SDO per gli anni 2004-2006 Validazione Diagnosi di Diabete La presenza di Diabete è stata validata controllando gli elenchi dei pazienti seguiti dai Centri Diabetologici della Provincia Verifica Mortalità a 30 gg: La mortalità intraospedaliera (ricavata dalle SDO) è stata completata con quella a 30 gg, ricavata dalle schede ISTAT delle anagrafi (UO di Epidemiologia dell’AUSL) per gli anni 2000-2002 VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

Casistica IMA RE 2000 -2002 IMA -RE Totale paz p 2000-2002 1634 in Controlli Diabete p 2000-2002 1634 in 1588 paz 1316 (80,5%) 318 (19,5%) Età F 74 +/-13* 74 +/-13 p<0.0001 Età M 65+/-13* 65 +/-12 65+/-16 Dec In Osp 6,7% (42) 7,1% (93) 5,3% (17) ns Dec a 30 gg 10,1% 10,9 9,7 VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

IMA-RE 2000: rapporto M/F P<0.02 VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

Modalità di Presentazione IMA-RE 2000-2002 VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

IMA RE 2000: Tipo IMA e Coronarografie Tipo IMA e Trombolisi Coronaro: n° vasi con Stenosi >75% P<0.008 P<0.003 P<0.03 n.s. VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

ECG alla dimissione (eseguito nel 94,5%.) Test di Fisher P= 0.03 VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

ECO-2 D alla dimissione (eseguito nell’ 87,5%) Χ 2 = N.S. VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

Mortalità per IMA nella Provincia di Reggio Emilia n.s. Guastalla IMA_RE G.Bellodi, V.Manicardi , Am J Cardiol.64:885,1989.

IMA E DIABETE La TERAPIA Farmacologica: ASA (300 mg meglio di 160) (Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ 1994) Trombolisi (rt-PA meglio di SK) (STEMI) (GUSTO - I ; JACC 1996 - 1997) Inibitori delle Glicoproteine IIB/IIIA (Non STEMI) (Roffi, Circulation, 104:2767,2001; Metanalisi 6458 Diab con SCA) B-Bloccanti (Ann Intern Med 1995) ACE-Inibitori (GISSI-3 - Circulation, 96,4239,1997) Compenso metabolico ottimizzato (infusione di Insulina/Glucosio/potassio) (Studio DIGAMI -K.Malmberg. J.Am.Coll.Cardiol. 26,57,1995)

TERAPIA del DIABETE Tipo 2 in corso di IMA BIGUANIDI (METFORMINA): controindicazione assoluta in occasione di coronarografia e PTCA ( uso di mdc); in presenza di IRC per la comparsa di ac. Lattica Nei paz ospedalizzati è da sospendere SULFONILUREE: contro: vasocostrizione coronarica diretta inibizione all’apertura dei K atp Channels (riduzione del “precondizionamento ischemico”) possibile aumento dell’area di necrosi aritmie al momento della riperfusione Pro: SU di 2a gen.: riduz. Coagulazione e lipidi nuove SU più selettive su K atp channels INSULINA ev o sc è la ter di scelta. Thompson L. Diabetes Spectrum:Vol.18,1,2005

Obiettivi glicemici Situazione Obiettivo Unità di terapia intensiva <=110 mg/ dl Cura non intensiva <=110 mg/dl preprandiale <180 mg/dl massimo Travaglio e parto <= 100 mg/ dl American College of Endocrinology Consensus Development Conference on Inpatient Diabetes And Metabolic Control. Position Statement December 16, 2003, http://www.aace.com/pub/ICC/inpatientStatement.php

PTCA :2000-2002 eseguita in 397/1634 paz (24,2%) Controlli 17,6% - Diabetici 26% Χ 2 = 3,29 P = 0,347 ns NS tra D e C PTCA N°/tot % 2000 71/503 14,1 2001 142/574 24,7 2002 172/598 27,8 PTCA anno 1998 in D : 3.8 % ; anno 1999 in D : 4.9 % VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

La rete Cardiologica a Reggio Emilia: il programma PRIMA-RER (2004- 2005) Nel 2004, con piena attivazione nel 2005, la RER ha approvato il Programma Prima-RER: Dalle evidenze EBM dimostrano il vantaggio della PTCA primaria entro 90’ per cui l’obiettivo della Rete a Reggio Emilia, diventa inviare entro il tempo definito al centro di emodinamica TUTTI gli IMA STEMI Si riduce progressivamente l’uso della Trombolisi E aumenta l’utilizzo della PTCA Primaria, Sempre con ritorno all’ospedale di partenza dopo 24 ore. VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

Variabili associate con la mortalità ospedaliera per IMA. Le 4 variabili ad “alto rischio” delle LG ACC/AHA associate classicamente con un aumento di mortalità in acuto : infarto anteriore, diabete, frequenza >100/min, pressione sistolica <100 mmHg Il tempo pre-ospedaliero (“symptom-to-door”) non correla in modo significativo con la mortalità intraospedaliera ; Il Tempo “door-to-balloon” (dalla “Porta al Palloncino”) correla con la mortalità. La mortalità ospedaliera è risultata direttamente proporzionale al tempo d’intervento (door-to-balloon).

Il ritardo intra-ospedaliero, è più importante Mortalità per IMA nello STEMI ed organizzazione: Tempo “Syntom to Baloon vs Door-to-Baloon” GUSTO-2b o lo STENT-PAMI; McNamara J Am Coll Cardiol, 2006; 47: 2180 - 2186. Il ritardo intra-ospedaliero, è più importante del Ritardo pre-Ospedaliero : la mortalità aumenta sensibilmente quando il tempo “door-to-balloon” eccede i 90 min Il ritardo intra-ospedaliero è quello che più dipende dal medico e dall’organizzazione intra/extra ospedaliera per il trattamento dell’IMA

Rapid Treatment Is Associated With Decreased Mortality Number of lives saved per 1,000 patients treated with fibrinolytics (based on 35-day mortality) Time from symptom onset to thrombolysis 50,246 pt meta-analysis 1983-93 In their meta-analysis, Boersma et al demonstrated that the more rapidly a fibrinolytic is administered, the better the outcomes. The researchers found that the benefit of thrombolytic therapy initiated within 1 hour of symptom onset can be estimated at 60 to 80 additional patients alive at 1 month per 1,000 treated compared with conventional therapy; the benefit of therapy within 1 to 3 hours is in the range of 30 to 50 additional patients alive per 1,000 treated. Reference: Boersma E, Maas A, Deckers JW, et al. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: Reappraisal of the golden hour. Lancet. 1996;348:771-775. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: Reappraisal of the golden hour. Boersma E, et al. Lancet. 1996;348:771-775.

In-H mortality increases 10% The Advantage of PCI Compared with Fibrinolyisis Decreases as the PCI Related Delay Increases Randomized Studies* Odds of Death with Fibrinolysis For every 10 min delay to PCI: 1 % reduction in Mortality Difference Between PCI & Lysis PCI Better Fibrinolysis Better For every 30 minute delay, In-H mortality increases 10% PCI Related Delay (DB-DN) (min) Pinto DS … Gibson CM, Circulation 2006

La Rete Cardiologica a Reggio Emilia: PTCA e Diabete nello STEMI Tot Non Diab Diab % 2002-2004 541 439 75 13,8 2005-2006 371 310 61 16,4 2002-2006 912 749 136 15 % Deceduti 5,2% 6,6% n.s. Tipo PTCA Primaria 74,5 % 76% 26,1% 24,5 % Facilitata 22,5 % 20% 70 % 73,7 % Rescue 3 % 4% 3,9 3,0

La Rete cardiologica a Reggio Emilia: SCA e Diabete – anni 2004-2005-2006

Rete Cardiologica per l’IMA a Reggio Emilia: anni 2004-2006 Prevalenza Diabete , e Tipo IMA: STEMI / NSTEMI STEMI  PTCA

Mortalità intra-Ospedaliera : in base alla presenza di Diabete e al Sesso

Rete Cardiologica a Reggio Emilia: anni 2004-2006 SCA prevalenza ,mortalità, STEMI / NSTEMI Età media anni Tot 74,5 M 71,2 *P < 0.001 F 79,5 * Età x Dec 83,2 Vivi 73,4 * Diab T: 74,3 M 70,3 F 79,7 * * P < 0.001 Non D T: 74,5 M 71,6 F 79,3 * NS N.S Deced Tot % Tot 14,1 M tot 11,1 F tot 18,7 Dec Diab 9,9 43/433 6,8 17,7 Dec Non D 15,2 266/1746 13,1 19,2

PTCA primaria nello STEMI provincia di Reggio Emilia (2001-2004) 611 non diabetici (85%) 110 diabetici (15%)

Mortalità PTCA primaria Reggio E: 2001-2004 P<0,05

La Rete Cardiologica a Reggio Emilia (2005-2006) Prima-RER: PTCA In STEMI in Diabetici vs Non Diabetici

La Rete cardiologica a Reggio Emilia (2002-2006): PTCA e Diabete - Mortalità e complicanze nello STEMI

Early invasive strategy in the diabetic patient with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. M.Roffi, European Heart Journal Supplements (2005) 7 (Supplement K), L’IMA NSTEMI: è più frequente nei Diabetici, è’più instabile, ed espone al rischio elevato di nuovi eventi CV. Spesso nasconde la stenosi critica del Tronco comune Le LG ESC già nel 2002 stabilivano che ogni Diabetico con SCA deve essere trattato con una strategia Invasiva precoce. FRISC II e TACTIS TIMI 18 : Vantaggi dimostrati Stent medicati: Sirolimus > Placlitaxel I Diabetici con NSTEMI hanno un vantaggio maggiore dei Non D se trattati precocemente con Inibitore delle GlicIIb/IIIa , Clopidogrel e ter invasiva

Dai Trials al mondo reale Confrontando in ciascun registro la mortalità connessa alla TBL con quella relativa a p-PCI, risulta una percentuale pressochè identica (7.4 % per TBL e 7.5 % per p-PCI).

R.E.R.: IMA ST  (STEMI) (410._1, escluso 410.71) (N= 15755) 2002 P = 0.0001 2003 P = 0.0001 2004 P = NS Agenzia Regionale RER

“Optare p-PCI” se: Palloncino gonfiabile entro 60’ nelle prime 3 ore (dai sintomi) Palloncino gonfiabile entro 90’ dopo le 3 ore

L’atteggiamento terapeutico più interventista La prognosi dell’IMA nei Diabetici è nettamente migliorata per la prima volta negli anni 2000 ed è simile a quella dei Non Diabetici. L’atteggiamento terapeutico più interventista Coronarografia e PTCA nei paz a più alto rischio (STEMI) (Trombolisi,) ASA, ACE-I, B-Bloccanti, Ep a Basso peso Molecolare Ter. Insulinica Intensiva I nuovi Farmaci Inibitori delle Glicoproteine IIB-IIIA, il Clopidogrel Hanno svolto un ruolo rilevante nel miglioramento della prognosi dei Diabetici con IMA. V. MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

COSA RESTA da FARE? Ruolo della RETE: Il modello organizzativo provinciale, che garantisce la tempestività dell’intervento terapeutico più appropriato nell’IMA a tutti, In ogni punto della rete, Con protocolli condivisi, Con un aggiornamento periodico delle LG più attuali Ha dato “pari opportunita’” ai Diabetici di essere trattati al meglio nella fase intra-ospedaliera ed Ha permesso questo risultato. COSA RESTA da FARE? V. MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

Cosa resta da fare? 1- Prognosi migliorata in acuto nell’IMA Ma 2 – Prevalenza invariata dagli anni 80 ad oggi (20% Diab tra i paz con IMA) Ridurre il rischio di Cardiopatia Ischemica facendo prevenzione primaria e secondaria con i MMG

COSA RESTA da FARE? Per i Diabetologi e i MMG In Prev 1aria - Ottimizzare il controllo dei FdR: Glicemia Colesterolo PAS/PAD Lavorare per stili di vita migliori: NO Fumo Ridurre il PESO  Misurare la Circ Vita!!! In Prev 2aria: Mantenere le terapie dopo l’IMA (ACE-I, B-Blocc, Statine, ASA,Clopidogrel)

Grazie per l’attenzione Basilica di S.Prospero, Acrilico su tela, Valerio Adami