“San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona” Salerno Azienda Ospedaliera “San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona” Salerno Dipartimento Strutturale di Medicina Interna e delle Specialità Mediche “IL RUOLO DELL’INFERMIERE NEL MANAGEMENT DELL’ASSISTENZA AL MALATO” Salerno Settembre-Dicembre 20004

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA Azienda Ospedaliera “San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona” Salerno Dipartimento Strutturale di Medicina Interna e delle Specialità Mediche Unita’ Operativa Complessa di Nefrologia e Dialisi “IL PAZIENTE CRITICO METABOLICO” INSUFFICIENZA RENALE ACUTA Dr. G.Palladino U.O.C. Nefrologia e Dialisi

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA SINTESI DEGLI ARGOMENTI TRATTATI CONCETTI DI FISIOLOGIA RENALE DEFINIZIONE DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA EPIDEMIOLOGIA E CLASSIFICAZIONE DELL’IRA CAUSE DI IRA DIAAGNOSI IRA FUNZIONALE ED ORGANICA LA TERAPIA DELL’IRA: FARMACOLOGICA E SOSTITUTIVA LA TERAPIA CONSERVATIVA FARMACOLOGICA LA TERAPIA SOSTITUTIVA: EMODIALISI-C.R.R.T.-DIALISI PERITONEALE IL RUOLO INFERMIERISTICO NELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON IRA

REGOLAZIONE BILANCIO IDRICO REGOLAZIONE BILANCIO ELETTROLITICO LA FISIOLOGIA RENALE FUNZIONE EMUNTORIA REGOLAZIONE BILANCIO IDRICO REGOLAZIONE BILANCIO ELETTROLITICO REGOLAZIONE EQUILIBRIO ACIDO-BASE FUNZIONE SIMIL-ORMONALE FILTRATO GLOMERULARE : 100-120 ml/m’ DIURESI ORARIA MEDIA : 60-80 ml/h

DALLA FISIOLOGIA ALLA PATOLOGIA FUNZIONE RENALE DANNEGGIATA EMUNTORIO RITENZIONE AZOTATA RITENZIONE CREATININA IPERAZOTEMIA IPERCREATININEMIA BILANCIO IDRICO RITENZIONE DI LIQUIDI EDEMI ELETTROLITICO IPO-IPER SODIEMIA IPO-IPERPOTASSIEMIA IPERIDRATAZIONE ALTERAZIONI DELLA ELETTROFISIOLOGIA CELLULARE EQUILIBRIO ACIDO-BASE ACIDOSI METABOLICA DANNO E MORTE CELLULARE ALTERAZIONI ENDOCRINE RIDOTTA EPO RIDOTTA SINTESI VIT D ANEMIA IPERPARAIROIDISMO SECONDARIO

LE DEFINIZIONE DI I.R.A. “ Sindrome con rapida compromissione della funzione renale associata a perdita della capacità di regolazione del bilancio idro-elettrolitico ed accumulo di scorie metaboliche “ Corvin-Bonventre, 1988 “ “Sindrome caratterizzata da un incremento della Creatininemia oltre 2 mg% e da accumulo a livello ematico di prodotti della degradazione azotata ( iperazotemia )” Lins et al,1988 – Anderson et al., 1989 Sindrome caratterizzata da incremento della creatininemia, di solito reversibile, e che si può presentare caon una contrazione della diuresi ( oliguria - anuria ) o con una diuresi conservata Anderson et.al,1988-Corvin e Bonaventure 1990; Muthers et al., 1992

I.R.A. : LA DEFINIZIONE Creatininemia v.n. 0,6-1,2 mg% Alterazione repentina della funzione renale (ore o pochi giorni) in un rene normofunzionante o in un rene con una preesistente insufficienza renale cronica, caratterizzata da un aumento della CREATININEMIA con andamento uguale o superiore a 1 mg/24, nella maggioranza dei casi contrassegnata da oligoanuria ( diuresi 24 < a 500ml ), ma possibile anche con una diuresi conservata. Creatininemia v.n. 0,6-1,2 mg% Azotemia v.n. 0,30-0,50 gr/lt

PAZIENTI OSPEDALIZZATI PAZIENTI RICOVERATI IN EPIDEMIOLOGIA : FREQUENZA e MORTALITA’ OSPEDALIERA FREQUENZA PAZIENTI OSPEDALIZZATI 5% PAZIENTI RICOVERATI IN TERAPIA INTENSIVA 7-23% MORTALITA’ I.R.A ISOLATA 4-8% I.R.A. IN TERAPIA INTENSIVA 60-100%

MORTALITA’ NELLA SINDROME MULTIORGANO R = Rene C = Cuore P = Polmone Ce=Cervello

I.R.A. : IL MECCANISMO I.R.A. PRE-RENALE O FUNZIONALE I.R.A. RENALE O ORGANICA I.R.A POST-RENALE O OSTRUTTIVA

I.R.A. : IL MECCANISMO PRE-RENALE RENALE POST-RENALE DEFICIT EMODINAMICO SHOCK ISCHEMIA RENALE RENALE PERSISTENTE DEFICIT SHOCK PROLUNGATO NECROSI TUBULARE ACUTA DANNO PARENCHIMALE PRIMITIVO O SECONDARIO A MALATTIE SISTEMICHE GLOMERULONEFRITI PIELONEFRITI NEFRITI INTERSTIZIALI NEFROPATIE VASCOLARI POST-RENALE OSTRUZIONE VIE URINARIE OSTRUZIONI INTRINSECHE OSTRUZIONI ESTRINSECHE NEFROLITIASI NEOPLASIE VESCICALI IPERTROFIA PROSTATICA MASSE INTRA O EXSTRAPERITONEALI

CAUSE PIU’ FREQUENTI DI I.R.A. Studio USA 1996-1998 LA CAUSA PIU’ FREQUENTE E’ LA NECROSI TUBULARE ACUTA

I.R.A. : IL MECCANISMO I.R.A. REVERSIBILE IPOPERFUSIONE RENALE IRREVERSIBILE NECROSI TUBULARE ACUTA - NTA I.R.A. REVERSIBILE DANNO RENALE ORGANICO NEFROPATIA OSTRUTTIVA NEFROPATIE GLOMERULARI NEFROPATIE INTERSTIZIALI

LA DIAGNOSI : Elementi utili STATO DI COSCIENZA STATO DI IDRATAZIONE DELLA CUTE E DELLE MUCOSE MONITORAGGIO P.A.-F.C.-F.R. TEMPERATURA CORPOREA DIURESI ORARIA ( vn 60-80 ml ora ) PRESSIONE VENOSA CENTRALE ( vn 8-18 cm H2O ) MONITORAGGIO CONTINUO ECGrafico

LA DIAGNOSI : Elementi essenziali LABORATORIO ESAME URINE ELETTROLITI URINARI (SODIURIA) AZOTEMIA CREATININEMIA URICEMIA ELETTROLITI (SODIO-POTASSIO-CLORO) EMOCROMO ENZIMI (EPATICI-CARDIACI-MUSCOLARI) EMOGASANALISI ARTERIOSA STRUMENTALI RX DIRETTA RENALE ECOGRAFIA RENE E VIE URINARIE UROGRAFIA TC – RMN VIE URINARIE SCINTIGRAFIA RENALE

I.R.A : ITER DIAGNOSTICO

I.R.A. : FUNZIONALE O ORGANICA VALORE DELLA SODIURIA (vn 20-200 meq/lt)

DELL’INSUFFICIENZA RENALE LA TERAPIA DELL’INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

TERAPIA FARMACOLOGICA TERAPIA SOSTITUTIVA

LA TERAPIA FARMACOLOGICA Fase Funzionale -correzione VEC -migliorare emodinamica -mannitolo -diuretici ansa -dopamina -fenoldopam -ANP B) Fase Organica -terapia sostitutiva renale

PROTOCOLLO DECISIONALE TERAPEUTICO COMPARSA DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA T0-T6 correzione VEC – Emodinamica T6-T12 intervento farmacologico - Furosemide Mannitolo Dopamina T12-T18 responders - Continua terapia non responders - Terapia Sostitutiva IL TRATTAMENTO SOSTITUTIVO PRECOCE MIGLIORA LA PROGNOSI

LA TERAPIA SOSTITUTIVA DELLA FUNZIONE RENALE TRATTAMENTI SOSTITUTIVI INTERMITTENTI EMODIALISI (exstracorporeo ) DIALISI PERITONEALE ( intracorporeo ) TRATTAMENTI SOSTITUTIVI CONTINUI O C.R.R.T. C.A.V.H. = CONTINUOUS-ARTERO-VENOUS-HEMOFILTRATION C.V.V.H. = CONTINUOUS-VENO-VENOUS-HEMOFILTRATION S.C.U.F. = SLOW-CONTINUOUS-ULTRAFILTRATION C.V.V.H.D = CONTINUOUS-VENO-VENOUS-HEMODIALISYS C.V.V.H.D.F = CONTINUOUS-VENO-VENOUS-HEMODIAFILTRATION DIALISI PERITONEALE

DIALISI : DEFINIZIONE “ PROCESSO CHIMICO-FISICO, PER CUI MOLECOLE A BASSO PESO MOLECOLARE, DISCIOLTE IN UN MEZZO LIQUIDO, PASSANO AD ALTRO MEZZO LIQUIDO ATTRAVERSANDO UNA MEMBRANA POROSA SEMIPERMEABILE “

QUALI SONO GLI SCOPI DELLA TERAPIA SOSTITUTIVA SERVE A SOSTITUIRE, FINO A QUANDO NON SI OSSERVA UNA RIPRESA DELLA FUNZIONALITA’ RENALE, LE FUNZIONI CHE NORMALMENTE IL RENE SVOLGE Controllo del bilancio idrico sottraendo al paziente l’eccesso di liquidi che si determina quando la diuresi è assente. CONTROLLO BILANCIO IDRICO Permette l’allontanamento di scorie azotate e di altri cataboliti che si accumulano nell’organismo FUNZIONE DEPURATIVA Consente di correggere le alterazioni dell’equilibrio acido-base sia Metaboliche ( acidosi – metabolica ) che Respiratorie ( Acidosi Respiratoria ) CONTROLLO EQUILIBRIO ACIDO-BASE Correzione dei principali squilibri elettrolitici quali ipo-ipersodiemie ipo-iperpotassiemie CONTROLLO EQUILIBRIO ELETTROLITICO

CONVETTIVO + DIFFUSIVO ? QUALI SONO I MECCANISMI DELLA DEPURAZIONE DIFFUSIVO CONVETTIVO CONVETTIVO + DIFFUSIVO

MECCANISMO DIFFUSIVO ACQUA ACQUA MEMBRANA SEMIPERMEABILE UREA UREA

EMODIALISI INTERMITTENTE MECCANISMO DIFFUSIVO EMODIALISI INTERMITTENTE MEMBRANA SEMIPERMEABILE FILTRO DIALISI UREA UREA UREA UREA UREA UREA UREA UREA UREA UREA LIQUIDO DI DIALISI SANGUE

MECCANISMO CONVETTIVO ULTRAFILTRAZIONE VENO-VENOSA-CONTINUA C.V.V.H MEMBRANA SEMIPERMEABILE AD ELEVATA ULTRAFILTRAZIONE PRESSIONE NO LIQUIDO DIALISI SANGUE

LA CLEARANCE E LA DIALISANCE CLEARANCE RENALE RENE UMANO Volume di plasma che nell’unita’ di tempo ( minuto ) viene depurata dal rene Es: Clearance Creatinina = 120 ml/m’ DIALISANCE RENE ARTIFICIALE Volume di plasma che nell’unità di tempo ( minuto ) Viene depurata dal rene artificiale Es: Dialisance dell’urea 35-40 ml/m’

DEPURAZIONE UREA : TECNICA CONTINUA vs INTERMITTENTE

CONFRONTO CLEARANCE DIFFUSIVA ( HD ) E CONVETTIVA ( CVVH)

LA TERAPIA SOSTITUTIVA DELLA FUNZIONE RENALE TRATTAMENTI SOSTITUTIVI INTERMITTENTI EMODIALISI (trattamento exstracorporeo ) DIALISI PERITONEALE ( trattamento intracorporeo ) TRATTAMENTI SOSTITUTIVI CONTINUI O C.R.R.T. C.A.V.H. = CONTINUOUS-ARTERO-VENOUS-HEMOFILTRATION C.V.V.H. = CONTINUOUS-VENO-VENOUS-HEMOFILTRATION S.C.U.F. = SLOW-CONTINUOUS-ULTRAFILTRATION C.V.V.H.D = CONTINUOUS-VENO-VENOUS-HEMODIALISYS C.V.V.H.D.F = CONTINUOUS-VENO-VENOUS-HEMODIAFILTRATION DIALISI PERITONEALE LA C.V.V.H. E’ IL TRATTAMENTO PIU’ UTILIZZATO NEI REPARTI DI T.I. PER PAZIENTI CRITICI

C.V.V.H CONTINUOUS-VENO-VENOUS HEMOFILTRATION TERMINOLOGIA C.V.V.H CONTINUOUS-VENO-VENOUS HEMOFILTRATION C CONTINUOUS FREQUENZA TRATTAMENTO V V VENO-VENOUS ACCESSO VASCOLARE H HEMOFILTRATION TIPO DI TRATTAMENTO

LE ATTREZZATURE PER LA C.V.V.H

SACCA LIQ.REINFUSIONE POMPA SANGUE MONITOR COMANDI POMPA EPARINA USCITA SANGUE RISCALDATORE LIQUIDO DI REINFUSIONE USCITA ULTRAFILTRATO INGRESSO SANGUE FILTRO POMPA LIQUIDO DI REINFUSIONE

Accesso Vascolare : Vena Centrale C.V.V.H. : La metodica POMPA SANGUE Qf = 10-40 ml/m’ UF = 600-2400 ml/h Paziente Ingresso Sangue F I L T R O Ultrafiltrato Uscita Sangue Accesso Vascolare : Vena Centrale

CATETERI CENTRALI AD ALTO FLUSSO PER DIALISI L’ACCESSO VASCOLARE CATETERI CENTRALI AD ALTO FLUSSO PER DIALISI VENA GIUGULARE INTERNA DI DX VENA SUCCLAVIA DX O SX VENA FEMORALE COMUNE

CATETERI VENOSI CENTRALI CARATTERISTICHE ALTO FLUSSO 100-200 ml m’ LUNGHEZZA MINIMA DI 10 cm TERMOSENSIBILI A BASSO POTERE TROMBOGENO

LA GESTIONE INFERMIERISTICA DEL C.V.C. ASSISTENZA ALL’IMPIANTO GESTIONE QUOTIDIANA DELLA MEDICAZIONE PROFILASSI DELLA TROMBOSI SEGNALARE EVENTI INFIAMMATORI DELL’EXITE SITE ESEGUIRE ESAMI CULTURALI SUI CATETERI RIMOSSI ASSISTENZA ALLA RIMOZIONE

C.V.V.H. : indicazioni cliniche renali I.R.A. con INSTABILITA’ PRESSORIA COMPLICANZE MEDICHE COMPLICANZE CHIRURGICHE SEPSI INSUFFICIENZA MULTIORGANO UREMIA CRONICA CON IFARTO DEL MIOCARDIO ANGINA SUBENTRANTE

C.V.V.H. INDICAZIONI NON RENALI EDEMA POLMONARE DA SHOCK CARDIOGENO EDEMI REFRATTARI S.C.C.C. – III-IV° STADIO EDEMA CEREBRALE ACUTO IONTOSSICAZIONI FARMACI VELENI ESOGENI

IPERTENSIONE POLMONARE P.V.C. CATETERE S.G. STATO SETTICO C.V.V.H. : indicazioni cliniche in emergenza IPERKALIEMIA ECG ACIDOSI METABOLICA pH-bicarbonati CO2 EDEMA POLMONARE RX TORACE EAB IPERTENSIONE POLMONARE P.V.C. CATETERE S.G. STATO SETTICO SHOCK IPERDINAMICO

C.V.V.H vs EMODIALISI INTERMITTENTE MIGLIORE STABILITA’ PRESSORIA MIGLIOR CONTROLLO DEGLI SQUILIBRI ELETTROLITICI CORREZIONE RAPIDA DELL’ACIDOSI RIDOTTA INCIDENZA DI SQUILIBRI OSMOLALI LE TECNICHE CONTINUE ( C.R.R.T. ) NEI REPARTI DI TERAPIA INTENSIVA SONO QUELLE PIU’ UTILZZATE

C.V.V.H : IL REFILLING OSMOLALE Membrana Cellula Spazio Exstracellulare Spazio Vascolare Ultrafiltrato H20 H20 H20 OSMOLALITA’ REFILLING= STABILITA’ EMODINAMICA

C.V.V.H. : CRITERI DI SELEZIONE DEL PAZIENTE Clinici Strumentali Bioumorali Altri Instabilità Emodinamica Ventilazione Assistita Edema Polmonare Interstiziale Frazione di eiezione < 25% Rapporto C/T >50% Pvc > 16-18 Incremento Urea-Cratininemia Iperkaliemia Sodiuria > 40 mEq/lt PS urine < 1010 PO2 < 45-50 mmHg Acidosi Metabolica Scompensata Oligoanuria Risposta nulla a boli diuretici

SORVEGLIANZA DELL’ACCESSO VASCOLARE LE COMPETENZE INFERMIERISTICHE NELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON IRA IN CORSO DI TERAPIA SOSTITUTIVA RENALE SORVEGLIANZA DELL’ACCESSO VASCOLARE SORVEGLIANZA DEL CIRCUITO EXSTRACORPOREO MONITORAGGIO DELLE FUNZIONI VITALI MONITORAGGIO PARAMETRI EMATOCHIMICI CONTROLLO DELL’ANTICOAGULAZIONE PROFILASSI E TERAPIA DELLE COMPLICANZE GESTIONE DEI FLUIDI DA INFONDERE

In corso di trattamento (ogni 2 ore) C.V.V.H. : IL MONITORAGGIO IN CORSO DI TRATTAMENTO Pre Trattamento In corso di trattamento (ogni 2 ore) Fine trattamento PVC – P.A. – FC BUN-Creatinina-Na-K-Ca-Ht-ATIII-Ptot-EAB-ACT-RxTorace PVC-PA-FC ACT-EAB-Na-K-Ca Come inizio trattamento

C.V.V.H. : Gli Anticoagulanti 5-10 u/Kg/h in continua 40 mg / 10-40 mg ogni 6 4-8 ng/Kg/m’ (riduce Eparina) 100-180 ml/h 3-7% (Calcemia) 0,1 mg/Kg/h Eparina Sodica Eparina a Basso P.M. Prostaciclina Citrato Nafamostate Mesilato

C.V.V.H. : Le soluzioni di reinfusione TAMPONE BICARBONATO SODIO 140 mEq/lt POTASSIO 1.5 mEq/lt CALCIO 4 mEq/lt MAGNESIO 1.5 mEq/lt CLORO 113 mEq/lt ACETATO 4 mEq/lt BICARBONATO 30 mEq/lt GLUCOSIO 5.55 mMol/lt OSMOLALITA’ 297 mOsm/lt TAMPONE LATTATO SODIO 140-142 mEq/lt POTASSIO 1-3.5 CALCIO 3.8-4.5 MAGNESIO 1-1.5 CLORO 104-108 ACETATO - GLUCOSIO 1 LATTATO 40-44 OSMOLALITA’ 294-300

C.V.V.H. : potenziali complicanze Tecniche Coagulazione CEC Embolismo gassoso - Malfunzionamento accesso vascolare Cliniche -Emorragia -Ematomi sede accesso vascolare -Infezione sede accesso vascolare -Reazioni allergiche -Ipotermia -Ipotensione -Aritmie

ORA P.A. F.C. Qbi Entrate Uscite 1 2 3 4 Azienda Ospedaliera San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona Salerno – U.O.C. Nefrologia e Dialisi SCHEDA INFERMIERISTICA ___________________________________________________________________________________________ Cognome___________________________Nome________________________________Eta’______________ Reparto____________________N°Crtella___________Data______n° Trattamento_____________________ Tipo Trattamento: CVVH ( ) – CVVHD ( ) – SCUF ( ) – Inizio trattamento : Azotemia____Creatininremia____Glicemia___K___Na___PT___PTT____Fibr.____ GR______GB_____HT_____HB_______Piastrine________Uricemia_______pH______CO2____PO2___ Bicarbonati________EccessoBasi______P.A.______F.C.______PVC_______PAPolmpnare____________ ORA P.A. F.C. Qbi EPARINA Correzioni Entrate Uscite 1 2 3 4 Pt______PTT______Fibrinogeno_____K______Na______Calcemia______PO2______PCO2_______pH_______ Bicarbonati________PVC_______Altro_____________________________________________________________

A. O. San Giovanni di Dio e A. O A.O.San Giovanni di Dio e A.O.San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona – Salerno – U.O. Nefrologia e Dialisi I.R.A trattati con C.R.R.T. 1998 - 2003

Casi di I.R.A. trattati con C.R.R.T. presso le T.I. A.O.San Giovanni di Dio e A.O.San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona – Salerno – U.O. Nefrologia e Dialisi Casi di I.R.A. trattati con C.R.R.T. presso le T.I.

A. O. San Giovanni di Dio e A. O A.O.San Giovanni di Dio e A.O.San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona – Salerno – U.O. Nefrologia e Dialisi I.R.A. : Cause 1998-2001

A. O. San Giovanni di Dio e A. O A.O.San Giovanni di Dio e A.O.San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona – Salerno – U.O. Nefrologia e Dialisi I.R.A. : Mortalita’ 1998-2001

ESPERTO LIVELLO DI ESPERIENZA CAPACITA’ D’INTERVENTO COMPETENTE LO STAFF INFERMIERISTICO NELLA GESTIONE DEI TRATTAMENTI SOSTITUTIVI RENALI IN UNITA’ DI TERAPIA INTENSIVA LIVELLO DI ESPERIENZA CAPACITA’ D’INTERVENTO TIROCINANTE NOZIONI BASE DI ASSISTENZA ALLA C.R.R.T. MONITORAGGIO DEI CIRCUITI IDENTIFICAZIONE DEI PRINCIPALI PROBLEMI ASSISTENZA ALLA PREPARAZIONE DEL CIRCUITO COMPETENTE IMPOSTAZIONE DEL TRATTAMENTO AVVIO E SOSPENSIONE DEL TRATTAMENTO CONTROLLO ALLARMI E PROFILASSI DELLE COMPLICANZE ESPERTO CAMBIO DI IMPOSTAZIONE IN CORSO DI TRATTAMENTO GESTIONE DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE PREPARZIONE DI PROTOCOLLI E LINNE GUIDA GESTIONE DELLE TERAPIE FARMACOLOGICHE ORGANIZZAZIONE DI CORSI DI FORMAZIONE

GRAZIE