U.O. di Medicina Legale Direttore: Mauro Martini Incident Reporting Coordinatore Programma Risk Management Incident Reporting e Mappa dei Rischi: analisi dei dati

Risk Manager NORC (Nucleo Oper. Rischio Clin.) Direttore Sanitario Collegio Direzione Risk Manager NORC (Nucleo Oper. Rischio Clin.) a) Risk Manager aziendale b) Risk Manager DTI c) Referenti Dipartim. Rischio Clinico (1 dirigente + 1 unità comparto) Referenti UU.OO. Rischio Clinico (1 dirigente + 1 unità comparto / U.O.) Azienda usl ferrara Gestione rischio CLINICO

I sistemi di segnalazione: l’incident reporting Strutture attivate: Dipartim. Medico Dipartim. Chirurgico Dipartim. Materno-Infant. Dipartim. Emergenza Dipartim. Diagn. Immagini Laboratori DSM SERT N° dirigenti formati: 182 N° personale comparto formati: 546 N° segnalazioni al 20.08.2009: 631 anno 2008

Incident Reporting: aggiornamento al febbraio 2009 Agenzia Sanitaria RER Incident Reporting: aggiornamento al febbraio 2009

Incident reporting Az. USL di Ferrara [ dati al 14 settembre 2009 ] 1. CAUSE DELL’EVENTO (n. 845 segnalazioni)

Incident reporting Az. USL di Ferrara [ dati al 14 settembre 2009 ] 1.1 Ambiente e tecnologia (n. 98 segnalazioni)

Incident reporting Az. USL di Ferrara [ dati al 14 settembre 2009 ] 1.2 Errori organizzativi (n. 400 segnalazioni)

Incident reporting Az. USL di Ferrara [ dati al 14 settembre 2009 ] 1.3 Errori umani (n. 673 segnalazioni)

Incident reporting Az. USL di Ferrara [ dati al 14 settembre 2009 ] 1.4 Altri fattori (n. 236 segnalazioni)

Incident reporting Az. USL di Ferrara [ dati al 14 settembre 2009 ] 2. FATTORI CONTRIBUENTI al determinismo dell’evento (distribuzione %)

Incident reporting Az. USL di Ferrara [ dati al 14 settembre 2009 ] 3. LIVELLO DEGLI EVENTI (distribuzione %) [ 3 % ]

Incident reporting Az. USL di Ferrara [ dati al 14 settembre 2009 ] 4. TIPOLOGIA EVENTI (distribuzione %)

Incident reporting Az. USL di Ferrara [ dati al 14 settembre 2009 ] 4.1 Ritardo (n. 139 eventi)

Incident reporting Az. USL di Ferrara [ dati al 14 settembre 2009 ] 4.2 Inesattezza / Inadeguatezza (n. 276 eventi) [ preparaz. / prescriz. / sommin. farmaci ] [ NB: notevole incidenza I.R. Anestesia ]

Incident reporting Az. USL di Ferrara [ dati al 14 settembre 2009 ] 4.3 Omissione (n. 83 eventi)

Incident reporting Az. USL di Ferrara 4.4 Altri eventi (n. 305 eventi) [ dati al 14 settembre 2009 ] 4.4 Altri eventi (n. 305 eventi) [ NB: notevole incidenza I.R. Anestesia ] [ cadute accidentali ]

Ruolo nella organizzazione CAUSE TIPOLOGIA Errori Umani Comunicazione Ruolo nella organizzazione Errori organizzativi Protocolli Criticità paziente Ritardi diagnostici Percorso farmaco Cadute accidentali

Azienda USL Ferrara: CRITICITA’ Incident reporting Azienda USL Ferrara: CRITICITA’ Erronea attribuzione di livello Erronea attribuzione di evento sentinella Mancata trasmissione al Risk Manager di evento sospetto di essere un evento sentinella Scarsa descrizione dell’evento Segnalazione di eventi che non si ripercuotono sulla salute del paziente Mancata chiusura dell’evento Mancato rinnovo della password

Esiti dell'evento Livello 1 Livello 2 Livello 3 Livello 4 Livello 5 EVENTO POTENZIALE Situazione pericolosa / danno potenziale / evento non occorso Livello 1 Situazione pericolosa / danno potenziale / evento occorso, ma intercettato Livello 2 EVENTO EFFETTIVO NESSUN ESITO evento in fase conclusiva / nessun danno occorso Livello 3 ESITO MINORE osservazioni o monitoraggi extra / ulteriore visita del medico / nessun danno occorso o danni minori che non richiedono un trattamento Livello 4 ESITO MODERATO osservazioni o monitoraggi extra/ulteriore visita del medico / indagini diagnostiche minori / trattamenti minori Livello 5 ESITO TRA MODERATO E SIGNIFICATIVO osservazioni o monitoraggi extra / ulteriore visita del medico / indagini diagnostiche / necessità di trattamenti con altri farmaci / intervento chirurgico / cancellazione o posticipazione del trattamento / trasferimento ad altra UO che non richieda il prolungamento della degenza Livello 6 ESITO SIGNIFICATIVO ammissione in ospedale o prolungamento della degenza / condizioni che permangono alla dimissione Livello 7 ESITO SEVERO disabilità permanente / contributo al decesso Livello 8 Esiti dell'evento

Gli eventi sentinella near misses eventi avversi no harm events near misses

Lista degli Eventi Sentinella Procedura in paziente sbagliato Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) Errata procedura Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia farmacologica Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso > 2500 g. non correlata a una malattia congenita

Morte o grave danno per caduta di paziente Suicidio o tentato suicidio in paziente ricoverato Violenza su paziente in ospedale Violenza su operatore da parte di paziente Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) Morte o grave danno conseguente a inadeguata attribuzione del codice triage nella centrale operativa e/o all’interno del pronto soccorso Morte o grave danno imprevisti conseguenti ad intervento chirurgico Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente

Eventi sentinella Eventi indesiderati rivelatori di grave criticità di sistema ? eventi da interpretare analisi dei rischi Segnalazione al Risk Manager Inserimento nel data-base RER

Incident reporting Az. USL di Ferrara [ dati al 14 settembre 2009 ] TIPOLOGIA EVENTI SENTINELLA (n. 39 eventi) Errata procedura  Morte o danno grave per caduta  Altri eventi avversi    Errore paz. / lato

Contenzioso medico-legale: n. 518 eventi (settembre 1997 - settembre 2009) Indice di criticità degli eventi n. 21 (~ 4%)

Contenzioso medico-legale (n. 518 eventi dal settembre 1997 al settembre 2009) Score esito dell’evento

Contenzioso medico-legale (n. 518 eventi dal settembre 1997 al settembre 2009) Score valutazione responsabilità

Contenzioso medico-legale (n. 518 eventi dal settembre 1997 al settembre 2009) Tipologia di contenzioso

Analisi dei rischi: la Root Cause Analysis Risk Manager Direttore U.O. Uff. Qualità Coordin. U.O. Dir. Tec. Inf. Referenti Dip. Gest. del Rischio Esperti nella materia

2008 / 9 = 16 RCA  procedure / formazione

Analisi dei rischi: FMEA e FMECA Articolazione del processo DH Oncologico, P.O. del Delta Diagnostica per Immagini, Azienda USL Procedure Emergenza – 118: in attivazione

NORC strategie Gruppo RCA Procedure Mappa delle criticità Analisi Incident reporting RCA Eventi clinici maggiori Analisi / RCA Denunce e richieste risarcimento NORC strategie Gruppo RCA Procedure

< Solo coloro che hanno il coraggio di affrontare i grandi insuccessi, possono ottenere grandi successi >. [ Robert Kennedy ]

U.O. di Medicina Legale Direttore: Mauro Martini Incident Reporting Coordinatore Programma Risk Management Incident Reporting e Mappa dei Rischi: analisi dei dati