ENTERITI INFETTIVE

ENTERITI INFETTIVE “Gastroenteriti” e “Coliti”  spesso difficilmente separabili Sindromi cliniche caratterizzate essenzialmente da diarrea (≥ 3 scariche/die di feci liquide) ± vomito, ± altra sintomatologia, sostenute da Virus: Rotavirus, Agente di Norwalk, … Batteri: S.aureus, E.coli, Salmonella spp., Shigella spp., Vibrio cholerae, … Protozoi: Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Giardia lamblia, … Elminti: Trichuris trichiura, Schistosoma mansoni, … Miceti: Candida albicans, …

ENTERITI INFETTIVE - Patogenesi MECCANISMO FECI AGENTE Penetrazione Emazie, Leucociti Yersinia enterocolitica – S. typhi Flogosi per invasione e/o citotossine Emazie; Leucociti (+++) Shigella spp., Salmonelle “minori”, E. coli (EIEC(enteroinvasiva)-EHEC(enteroemorragica), Campylobacter spp, Entamoeba histolytica Non flogosi: enterotossine, aderenza, … Acquose: Ø leucociti V. cholerae, E. coli ETEC (enterotossigena), S. aureus, B. cereus, … Danno selettivo villi intestinali Ø leucociti (±) Rotavirus, Norwalk-virus (Norovirus) Altri (aderenza, invasione superficiale, induzione citokine) Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Microsporidia, …

Gastroenteriti da Salmonella spp (Salmonellosi “minori”) Causate da salmonelle “minori” non tifoidee Epidemiologia Serbatoio prevalentemente animale: Pollame – Uova (contaminazione guscio) – Carni (contaminazione materiali vari in cucina) – Animali domestici (cani, gatti, criceti, tartarughe) – Frutti di mare, Verdure ed Acque contaminate – Mosche (vettori passivi) Portatori umani cronici o transitori (importanti solo in ambiente lavorativo e/o ospedaliero  reparti pediatrici) Sierotipi più diffusi in Italia: S. typhimurium, S. enteritidis, S. panama, S. heidelberg, …

Gastroenteriti da Salmonella spp Patogenesi: Trasmissiome oro-fecale; acquisizione tramite acqua o alimenti contaminati  superamento barriera gastrica  intestino: aggressione della mucosa (diretta, non esotossine)  GEA

Gastroenteriti da Salmonella spp (Salmonellosi “minori”) Superata la barriera gastrica, le salmonelle invadono le cellule epiteliali dell’intestino tenue, moltiplicandosi attivamente a livello della lamina propria. La mucosa appare iperemica, edematosa con piccoli fenomeni emorragici; follicoli linfatici e linfonodi mesenterici sono tumefatti

Gastroenteriti da Salmonella spp Potere patogeno: Sierotipo - Carica microbica (106 cfu per dare GEA) Alcuni sierotipi danno setticemia (S. cholerae suis) Setticemia e/o Localizzazione d’organo si può avere in soggetti con patologie croniche: infezione da HIV ( rischio da 20-100 volte superiore di sviluppare batteriemie persistenti da salmonelle minori  diagnosi di AIDS), Malattie granulomatose croniche, Drepanocitosi , Schistosomiasi (sovraccarico funzionale dei macrofagi )

Gastroenteriti da Salmonella spp Quadro clinico: Incubazione  24 – 48 ore Febbre  elevata, vomito, diarrea (feci infiammatorie), dolori addominali Disidratazione,  alterazioni elettrolitiche Risoluzione in alcuni giorni Diagnosi: Coprocoltura Terapia: Ciprofloxacina; reidratazione Prognosi: favorevole ( a rischio :età estreme e pz compromessi); valutazione stato di “portatore”.

SHIGELLOSI (Dissenteria bacillare)  Infezione intestinale acuta da batteri del genere Shigella con manifestazioni cliniche di intensità variabile, da diarrea acquosa non impegnativa a dissenteria (febbre, dolori addominali, tenesmo, feci muco-ematiche)

Eziologia (a) Shigella spp, famiglia Enterobacteriaceae bastoncelli Gram, aerobi, senza ciglia e spore; non fermentano il lattosio, antigene somatico O (Lipopolisaccaride - LPS): 4 gruppi, ognuno vari sierotipi: Gruppo A  S. dysenteriae (già S.shigae) - 10 sierotipi; forme cliniche più gravi, più complicanze Gruppo B  S. flexneri - 8 sierotipi (sierotipo 2a: tossina ~ S. dysenteriae Gruppo C  S. boydii - 15 sierotipi (ubiquitaria ma rara) Gruppo D  S. sonnei - 1 sierotipo (tossina ~ S.dysenteriae)

Eziologia (b) Endotossina termostabile  Antigene O (fosfolipide) Esotossina termolabile citotossica (Shiga-toxin) Subunità B  si lega ad un recettore glicolipidico presente sulla membrana dei microvilli Subunità A  inibisce la sintesi proteica Attività citotossica su cellule endoteliali: emolisi microangiopatica (S. emolitico-uremica) Compromissione riassorbimento di Na+ senza influenza su secrezione di Cl- : accumulo liquidi nel lume intestinale

Epidemiologia Infezione ubiquitaria (+ aree tropicali e sub-tropicali) Paesi a basso tenore igienico-sanitario (non sempre: es. Gran Bretagna) Infetta esclusivamente l’uomo (≠ Salmonelle); età + colpite: 1a e 2a infanzia Infezione provocata da basso numero di batteri:  200 batteri Prevalenza dei vari stipiti nelle varie zone variabile nel tempo: USA: S. flexneri  2000; ora S. sonnei Italia: +++ S.flexneri (e S. sonnei), ± S. dysenteriae

Patogenesi Habitat: grosso intestino (± ultima ansa ileo) Infezione epitelio mucosa e ± sottomucosa; non batteriemia e/o perforazione Penetrazione cellule epiteliali mucosa  moltiplicazione (anche sottomucosa)  formazione di microascessi  necrosi ed ulcerazioni superficiali, stravaso ematico nel lume Linfoadenopatia consensuale Guarigione spontanea in 2-7 gg con: Riepitelizzazione lesioni piccole Cicatrizzazione lesioni grandi

Clinica (a) Incubazione : 6 h – 5 gg (media 36-72 h) Inizio : sintomi aspecifici  febbre, dolori addominali crampiformi Dopo 24-48 h : Diarrea  iniziali feci poltacee con muco, poi, 24-36 h, liquide ematiche (piccole scariche di muco, pus, sangue) e Tenesmo Segni di disidratazione Compromissione stato generale Risoluzione spontanea in 2 3 gg; Nei paesi tropicali nella 1a infanzia sovente exitus per disidratazione ed acidosi

Clinica (b) Esame obiettivo : Addome dolorabile, e dolente, senza segni di difesa Colonscopia (dolorosa !)  iperemia, ulcere, zone emorragiche, pseudomembrane Forme Lievi  evoluzione, con scarsa sintomatologia, in pochi giorni Forme Gravi o Fulminanti  bambini: forme neurotossiche (meningismo, convulsioni, coma) ad esito spesso infausto

Clinica  Complicanze Enterorragia, invaginazione intestinale (bambini), megacolon tossico, sindrome emolitico-uremica (S.dysenteriae) Fase avanzata di malattia: (S.dysenteriae) Artrite: grosse articolazioni, essudato articolare sterile Sindrome di Reiter (Artrite + Congiuntivite + Uretrite) in soggetti HLA-B27 positivi Sequele: stenosi intestinali; Enteropatia proteino-disperdente (paesi tropicali)

Shigellosi – complicanze Sindrome di Reiter congiuntivite artrite

Shigellosi Diagnosi Clinica  inizio acuto + febbre + diarrea acquosa poi muco-ematica + tenesmo Feci  es. microscopico: emazie + granulociti Coprocoltura Prognosi Adulti sani  favorevole Lattanti, bambini (+ se malnutriti), anziani  letalità 3 – 8%

Terapia Adulti : Fluorochinoloni Ciprofloxacina 500 mg bid x 5 gg Bambini : Cefalosporine IIIa gen. Ampicillina, Cotrimoxazolo  attenzione numerosi ceppi resistenti !

GASTROENTERITI VIRALI Virus isolabili di routine dalle feci (Colt.Cell.-Topo N.) Poliovirus Coxsackievirus A e B Echovirus Enterovirus 68-71 Adenovirus Reovirus Virus scoperti M.E. nelle feci e non coltivabili di routine Rotavirus Norwalk e Norwalk-like (piccoli virus arrotondati) Astrovirus Adenovirus (non colt.) Calicivirus Coronavirus

ROTAVIRUS Agenti eziologici più frequenti di gastroenterite acuta virale (GEA virali) Paesi industrializzati: 80% GEA infantili invernali, 20% GEA infantili estive Struttura tipica “a ruota” – diametro 72 nm, RNA 11 segmenti, doppia elica

ROTAVIRUS Epidemiologia Clinica Diagnosi Diffusione ubiquitaria, trasmissione oro-fecale, forme sporadiche Paesi climi temperati maggiore frequenza tardo autunno - inverno Infezioni in tutte le età (+++ Ia e IIa infanzia); espressione clinica +++ infanzia, poi decresce (IgA secretorie), adulti asintomatica, +± anziani Clinica Febbre, vomito, diarrea (feci poco infiammatorie), dolori addominali, ± disidratazione Diagnosi Feci  Antigeni virali : Latex - ELISA

Patogenesi ROTAVIRUS Sito di infezione: prima parte intestino tenue Infezione cellule colonnari dell’apice dei villi  diffusione verso la base del villo con distacco cellule lisate parte superiore del villo  flogosi della mucosa ed accorciamento dei villi  cellule delle cripte non interessate: incremento replica  sostituzione cellule lisate apicali con nuove cellule di derivazione dalle cripte “non ancora mature” (senza recettore per il virus ma con  attività enzimatiche)    per cui :

Terapia ROTAVIRUS Patogenesi (segue) Accelerato transito alimenti (flogosi),  contatto anche per  area assorbimento (accorciamento villi),  digestione alimenti ( att. enzimatiche: es. disaccaridasi) Zuccheri integri (ed altri alimenti)  intestino crasso  scissione batterica in piccole molecole   pressione osmotica intra-luminale  inversione flusso H2O (interstizio  lume)  DIARREA Terapia Dietetica (sospendere alimenti), sintomatica (liquidi e.v.)

- NORWALK-Virus - - Virus Norwalk-simili - Norwalk-virus : identificato nel 1968 durante un episodio epidemico di gastroenteriti, in adulti e bambini “winter vomiting”(Norwalk, Ohio-USA) Norwalk-like viruses : numerosi altri agenti virali simili (alcuni antigenicamente correlati) sono stati individuati in episodi di GEA in diverse parti del mondo: USA (Virus Montgomery County, Marin County, Snow Mountain, Hawaii), Australia (Virus Parramatta), Gran Bretagna (Virus Ditchling, Cockie, Wollan)

NOROVIRUS Calicivirus (ø 27 nm)- RNA elica singola, assenza di involucro, simmetria cubica Epidemiologia : Ubiquitari;   epidemie in comunità ; tutte le stagioni; trasmissione tramite cibo (insalate, cibi freddi,sandwich) o interumana diretta. Bastano 10 particelle virali per dare infezione Infezione : adulti    , bambini  ; prevalenza ab in età  rispetto rotavirus (50% a 20 aa)

Diagnosi : Marcatori biomolecolari su feci NOROVIRUS Patogenesi : probabilmente simile a quella da rotavirus; correlazione inversa tra livelli di ab sierici o intestinali e gravità quadro clinico Clinica : Incubazione ~1-2 gg  febbre, nausea, vomito, dolori addominali, diarrea; risoluzione in 1-2 gg Diagnosi : Marcatori biomolecolari su feci

Background During a college football game in Florida, diarrhea and vomiting developed in many of the members of a North Carolina team. The next day, similar symptoms developed in some of the players on the opposing team Results The two football teams shared no food or beverages and had no contact off the playing field. Of five meals served to the North Carolina team before the game, only the box lunch was associated with a significant risk of illness (relative risk of illness, 4.1; 95 percent confidence interval, 1.6 to 10.0). The rate of attack among those who ate the box lunch was 62 percent. There were 11 secondary cases among the members and staff of the North Carolina team and 11 such cases among the Florida players. All four stool samples obtained from North Carolina patients were positive for Norwalk-like virus on electron microscopy. All four samples as well as one of two stool samples from players on the Florida team were positive for a Norwalk-like virus of genogroup I on RT-PCR assay; the RT-PCR products had identical sequences.

DIARREA DEL VIAGGIATORE La diarrea del viaggiatore è un evento molto comune: circa il 20-50% dei viaggiatori verso paesi caldi manifestano un episodio diarroico, di solito breve (meno di 48-72 ore) e di gravità limitata. La malattia viene definita come 3/4 evacuazioni di feci non formate nell'arco di 24 ore con > 1 sintomo di malattia enterica (nausea, vomito, crampi addominali, febbre, tenesmo, feci ematiche). I fattori di rischio comprendono il paese di origine (sono più suscettibili coloro che provengono da paesi industrializzati), la destinazione, la suscettibilità individuale, l'esposizione ad alimenti o acqua contaminati.

Diarrea del Viaggiatore Le cause possono essere molteplici: batteri, virus, parassiti, ma talora anche lo stress del viaggio, il cambio dell'alimentazione, il clima, l'altitudine possono scatenare una diarrea. E' una sindrome caratterizzata da diarrea di variabile intensità (da poche scariche a diarrea liquida, raramente con sangue e muco), che può essere associata a dolori addominali, nausea, meteorismo, malessere generale e talora febbre. I sintomi si manifestano in genere nei primi giorni (2 settimane) dall'arrivo nell'area a rischio, ma possono insorgere in qualunque momento del viaggio e talora ripresentarsi nel corso dello stesso soggiorno. L'evoluzione è favorevole; i casi non trattati guariscono in 1-5 giorni, ma talvolta la malattia può avere un decorso più prolungato protraendosi fino a 10 giorni. Tra i microrganismi responsabili Escherichia coli  enterotossigeno ed enteroaggregativo sono di gran lunga gli agenti patogeni più comuni.