Tumori del retto Ripresa loco-regionale di malattia Radioterapia integrata Brunello Morrica Struttura Complessa di Radioterapia Istituto Nazionale Tumori di Napoli Fondazione “G. Pascale” Napoli, 12 giugno 2007

Recidive Ca retto radioterapia Ogni anno, in Italia, sono diagnosticate 2000-2500 recidive locali (LR) Nel 40-50% dei casi la LR è l’unica manifestazione di ripresa di malattia Nel 67-93% dei casi le LR compaiono entro 2 anni dalla chirurgia La sopravvivenza media dei pazienti con LR non trattati è di 6 mesi Circa il 35% dei pazienti con LR muore con malattia confinata alla pelvi

Recidive Ca retto radioterapia Il 20-25 % è l’incidenza delle LR dopo chirurgia standard Con CT-RT pre o post chirurgia l’incidenza di LR è tra il 2.5 – 16% Con TME +/- RT nei T1-T3 l’incidenza di LR è del 2-3% Con TME +/- RT nei T4 l’incidenza di LR è dell’ 11%

Evoluzione della strategia terapeutica e risultati Report gruppo olandese da G.H.H. Mannaerts et al. Dis Colon Rectum, December 2001 Terapia OS % at 3/5 yrs DFS % at 3/5 yrs LC 1975 - 1990 94 Pz +/- S + EBRT 14/6 8/7 10/8 1990 - 1996 19 Pz EBRT + S 11 0 SM+ 29 SM- 0 SM+ 14 1994 - 2000 20 Pz EBRT + S + IORT 60 52 SM+ 63 SM- 43 62 SM- 73 45 SM+ 89 SM- Il miglioramento dei risultati nel tempo è dovuto: l’aumento dell’attività terapeutica dell’associazione EBRT + IORT L’ottimizzazione della chirurgia con un maggior numero di Surgical Margins (SM) -

… long-term LC can be obtained with aggressive combined modality … reirradiation with EBRT+ IORT … improve local control

… aggressive multimodality treatment … promising results …

… importance of microscopic complete resection in a multimodality approach with IORT for Survival and LC…

Hyperfractionated RT +/- CT… results in excellent palliation …

Cumulative survival cumu No S 87 25 48 28 35 25 s years Survival curves for … recurrent rectal cancer after no or palliative surgery

… the 3 yrs local failure rate for recurrent tumors was 52% …with 14% in the HDR-IORT field… …with 37% for negative margins and 26% for positive margins

RadioChemioterapia preoperatoria Radioterapia con frazionamento big. Dosi 30 Gy + 10.8 Gy Chirurgia dopo 4-6 settimane Chemioterapia adiuvante Valutazione OS, DFS, Risposte Pat., Chirurgia effettuata (R0-R2), LR, riduzione sintomi 59 pazienti con sola recidiva pelvica Pregressa RT < 55 Gy Qualsiasi pregressa chirurgia Qualsiasi pregressa chemioterapia Indice di Karnofsky > 60 Classificazione F ( Suzuki-Gundersn) Tossicità GE secondo RTOG

Response N % Clinical Response PD NC PR CR 2 31 21 5 3.4 52.6 35.6 8.5 Residual at Surgery No surgery Macroscopic residual (R2) Microscpicc residual (R1) No Residual (R0) 20 15 3 33.9 25.4 5.1 Pathological complete response Yes No 54 91.5

Downstaging Pain realief Pre-treatment F stage 1 2 3 Total Post-treatment F stage 7 12 10 6 18 14 5 19 8 13 22 16 59 Pain realief Pre-treatment no pain no opioid opioid Total Post treatment 35 13 4 52 3 6 1 16 8 59

Actuarial Survival Median (months) 1 year % 3 Year 5 year LC 20 76.3 46.6 38.8 DMFS 42 87.4 67.2 42.0 DFS 15.5 65.7 29.2 OS 87.5 58.9 39.3

Late toxicity Failure

Prognostic factors (2 year results) Complete resection LC DMFS DFS OS Pain free survival cF stage 0-1 2-3 NS 0.011 Pain: No Nonopioid Opioid 0.000 S-R interval : < 24 mts > 24 mts 0.028 0.003 yF stage: 0-1 Response: PD/NC PR/CR 0.009 0.040 Surgical resection Complete Incomplete or no S 0.010 0.050 Residual after Surg No surg-Macro-Micro No residual 0.014 0.016 modificata da: Valentini et al. IJROBP Vol 64, 2006

Oggi la IORT serve ma non è indispensabile conclusioni la LR oggi è curabile, ma è meglio evitarla utilizzando inizialmente idonee strategie terapeutiche Una mediocre Chirurgia non può essere migliorata da un’ottima radioterapia e/o chemioterapia e viceversa Oggi la IORT serve ma non è indispensabile La multimodalità – multidisciplinarietà diagnostico-terapeutica è l’arma vincente