Raffaele Pezzilli Dipartimento di Medicina Interna Caso Clinico “Funzionalità Epatica” Raffaele Pezzilli Dipartimento di Medicina Interna Ospedale Sant’Orsola-Malpighi Bologna

Fasi Diagnostiche Fase pre-analitica Fase analitica Fase post-analitica

Fasi Diagnostiche Fase pre-analitica Fase analitica Fase post-analitica

Dati Clinici Donna di 35 anni Recente episodio di dolore addominale Dolore localizzato all’ipocondrio dx Presenza di vomito biliare Durata del dolore <6 h, a regressione spontanea Indagini volte a: definire la diagnosi valutare la necessità di un possibile intervento chirurgico

Esame Clinico Lieve ittero sclerale Dolore alla palpazione dell’epigastrio e dell’ipocondrio dx Obiettività cardiaca e polmonare nella norma Pressione arteriosa 120/80 mmHg TC: 36.8°C

Ipotesi Diagnostiche Sindrome colestatica acuta Epatite acuta Epatite cronica Altre infezioni virali Altre patologie

Fasi Diagnostiche Fase pre-analitica Fase analitica Fase post-analitica

Parametri Biochimici Richiesti Bilirubina frazionata Gamma GT AST ALT LDH Fosfatasi alcalina Isoenzimi della fosfatasi alcalina

Risultati Indice Unità di misura Valore individuale Valore di riferimento Bilirubina totale mg/dL 1.60 <1.1 Bilirubina diretta 0.90 <0.25 AST UI/L 63 <37 ALT 60 <40 LDH 793 220-480 Fosfatasi alcalina 995 98-280 Gamma GT 273 <50

Valutazione Diagnostica Sulla base dei dati clinici e degli esami di laboratorio disponibili si può porre diagnosi di “Sindrome colestatica acuta” Ulteriori approfondimenti possono riguardare Chimico-clinici PT, elettroforesi siero-proteica, indici di infezione virale, markers tumorali Tecniche di immagine Ecografia trans-addominale TC addome con mezzo di contrasto RM colangio-wirsung-grafia Ecoendoscopia

Ipotesi Diagnostica Le ipotesi diagnostiche più probabili sulla base dei risultati dei soli test biochimici possono essere Litiasi coledocica Neoplasia delle vie biliari Neoplasia pancreatica Pancreatite cronica

Epicrisi Clinica Sulla base di quanto riportato nella richiesta l’ipotesi più probabile è quella di una sindrome colestatica acuta secondaria ad una litiasi delle vie biliari Una valutazione clinica più completa dovrebbe essere sempre fornita al personale di laboratorio per permettere una ipotesi di lavoro più adeguata Il laboratorista infatti potrebbe suggerire al clinico o fornire autonomamente altri parametri per indirizzare verso una più corretta ipotesi di lavoro

Ecografia Addominale

Tomografia Computerizzata La TC addome confermò il sospetto clinico di una litiasi colecistica ed una dilatazione delle vie biliari

Fasi Diagnostiche Fase pre-analitica Fase analitica Fase post-analitica

Follow-up La paziente eseguì una ERCP con sfinterotomia endoscopica con estrazione di calcoli dalla via biliare principale In seguito fu colecistectomizzata per litiasi Attualmente le condizioni cliniche della paziente sono buone

Considerazioni Pratiche

Conferma l’origine epatica della FA Indici di Laboratorio Tipici in Corso di Colestasi Acuta Indice Risultato Bilirubina Totale Normale o elevata AST 1-3 volte il normale ALT LDH Fosfatasi alcalina 2-10 volte il normale Gamma-GT Conferma l’origine epatica della FA Brandt LJ. Clinical Practice of Gastroenterology, 1999

Approcci alla Definizione dei Traguardi Analitici Relazione ai valori di riferimento Effetto della qualità analitica sulla decisione clinica (“outcomes”) Riferimento alla variabilità biologica Opinione dei clinici Raccomandazioni di organizzazioni scientifico-professionali Limiti di accettabilità Stato dell’arte

Variabilità Biologica La concentrazione dei componenti del sangue è il risultato di un equilibrio dinamico Tale equilibrio è controllato da forze che temdono a mantenerlo regolato ad un valore fisso, vantaggioso per l’organismo, detto punto omeostatico La oscillazione intorno al punto omeostatico caratteristica di ciascun componente e di ciascun individuo rappresenta la variabilità biologica intra-individuale La variazione del punto omeostatico di ciascun componente da individuo ad individuo è la variabilità biologica inter-individuale La variabilità biologica intra-individuale e quella inter-individuale sono espresse come coefficiente di variazione (%)

Variabilità Biologica Rilevanza analitica ed interpretativa Intra-individuale Analitica definizione dei traguardi analitici di imprecisione Interpretativa differenza critica Inter-individuale Analitica definizione dei traguardi analitici di inaccuratezza Interpretativa intervalli di riferimento

Definizione Differenza Critica La differenza tra due misure consecutive in un paziente (medesimo metodo) può essere dovuta alla combinazione della variabilità analitica con la variabilità biologica intra-individuale delle due misure La differenza massima ancora dovuta all’effetto di tali variabilità è la differenza critica

Intervallo di Riferimento DSpopolazione = (Vbt2 + Vbe2 + Va2)1/2 Definizione Biologicamente, in relazione ad una data variabile, una popolazione è descritta dalla distribuzione dei valori che la variabile assume nei singoli individui Tale distribuzione è sinteticamente espressa da un “intervallo di riferimento” il cui range è normalmente 4 x DS della popolazione La DS della popolazione è calcolabile con la seguente formula: DSpopolazione = (Vbt2 + Vbe2 + Va2)1/2 dove Vbt2 =variabilità biologica inter-indivisuale Vbe2 = variabilità biologica intra-individuale Va2 = variabilità analitica

Variabilità Biologica Rilevanza interpretativa Se la variabilità totale del metodo è sufficientemente piccola è possibile che una variazione sia evidenziata in due misure successive singole con probabilità vicina al 100% 50 100 150 200 250 Se la variabilità totale del metodo è maggiore, diminuisce la probabilità di evidenziare la medesima variazione con due misure successive singole 50 100 150 200 250

Referto Ideale