Raffaele Pezzilli Dipartimento di Medicina Interna Caso Clinico “Pancreatite Acuta” Raffaele Pezzilli Dipartimento di Medicina Interna Ospedale Sant’Orsola-Malpighi Bologna

Fasi Diagnostiche Fase pre-analitica Fase analitica Fase post-analitica

Fasi Diagnostiche Fase pre-analitica Fase analitica Fase post-analitica

Dati Clinici Paziente di sesso femminile di 60 anni Colectostomizzata per litiasi Non altre patologie degne di merito compare un dolore epigastrico intenso irradiato posteriormente in regione in regione lombare ed associato a vomito Per tale motivo la paziente si reca al PS Viene posto un accesso venoso e vengono somministrati analgesici

Esame Clinico Addome teso e dolente con un segno di Blumberg positivo Nulla di patologico all’obiettività toracica e cardiaca La pressione arteriosa è pari a 100/60 mmHg

Fasi Diagnostiche Fase pre-analitica Fase analitica Fase post-analitica

Esami Richiesti ECG RX torace RX addome diretto Esami ematochimici

Referto Esami ECG: alterazioni della ripolarizzazione ventricolare RX addome: presenza di alcuni livelli idroaerei RX del torace: piccolo versamento pleurico dx

Esame Ematochimici Leucociti: 15.300 mmc PaO2: 80 mmHg

Risultati

Risultati

Ecografia Addominale

Tomografia Computerizzata

Fasi Diagnostiche Fase pre-analitica Fase analitica Fase post-analitica

Follow-up La paziente eseguì una ERCP con sfinterotomia endoscopica con estrazione di calcoli dalla via biliare principale In seguito fu colecistectomizzata per litiasi Attualmente le condizioni cliniche della paziente sono buone

Considerazioni Pratiche

Pancreatite Acuta Definizione La pancreatite acuta è un processo infiammatorio acuto a carico del pancreas con variabile coinvolgimento dei tessuti peripancreatici e degli organi a distanza

Pancreatite Acuta Patogenesi

Edematous Pancreatitis Colipase Elastase Chymotrypsin Phospholipase A2 Xanthynedehydrogenase Kallycrein C3a C5a Plasminogen XIIa Factor Systemic circulation Alfa2 + Trypsin Alfa2-M RES Liver Spleen Bone marrow Nodes Clearance Procolipase Proelastase Chymotrypsinogen Prophospholipase A2 Prokallycrein C3 C5 XII Factor Kininogens Kinins Edematous Pancreatitis No pancreatitis or Necrotizing Pancreatitis Trypsinogen Trypsin PSTI + Trypsin PSTI Alfa1-AT + Trypsin Alfa1-AT Mesotrypsin Enzyme Y

Bradley EL. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. Arch Surg 1993;128:586-90 La pancreatite acuta lieve, generalmente ma non necessariamente edematosa, è caratterizzata da un decorso clinico favorevole che non presenta o ha minime disfunzioni d’organo La pancreatite acuta severa è un quadro clinico che si associa ad insufficienza d’organo e/o complicanze locali quali necrosi, ascessi o pseudocisti

Physiopathological and Clinical Phases of Acute Pancreatitis 1st week 2nd week Hours 3rd-4th weeks EARLY MIDDLE INITIAL LATE Inappropriate activation of proteases Necrosis Microcirculatory disorders Progression of necrosis Gut and biliary bacteria Infection of necrosis Altered intra-acinar protein traffic Accumulation of trypsinogen in the interstitial space Macrophage activation PHASE TIMING MAJOR EVENTS ? 19% 37% 32% 12% DEATHS 0% 0% 12% 28% 26% 0% 5% M.O.F. Causes

Diagnosi di malattia di condizioni associate di gravità

Pancreatite Acuta Diagnosi di Malattia

SERUM PANCREATIC ENZYMES (Amylase and/or Lipase) Fase 1 SERUM PANCREATIC ENZYMES (Amylase and/or Lipase) %

SERUM PANCREATIC ENZYMES Ventrucci M, Pezzilli R, Naldoni P, Plate L, Baldoni F, Gullo L, Barbara L. Serum pancreatic enzyme behavior during the course of acute pancreatitis. Pancreas 1987;2(5):506-9.

Pancreatite Acuta Diagnosi Eziologica

Fase 2 Eziologia ed Età

Ultrasonography, Computed Tomography, and Biochemical Tests in Predicting Biliary Acute Pancreatitis

Pancreatite Acuta Diagnosi di Gravità

Fase 1 Gravità

United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. British Society of Gastroenterology.Gut 1998; 42 Suppl 2:S1-13. Uomo G, Pezzilli R, Cavallini G. Management of acute pancreatitis in clinical practice. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999;31:635-42 Severity Assessment All patients should be considered as suffering from severe acute pancreatitis until proven otherwise (Recommendation Grade C) Severity stratification should be made in all patients within 48 hours of admission (Recommendation Grade B) A dynamic CT scan should be performed in all severe cases between three and 10 days after admission (Recommendation Grade B)

Objective and Early Assessment of Severity Factors risk assessment

Factor Risk Assessment APACHE-II Score

Sensitivity Specificity Mortality 90% 76% Pancreatic necrosis 60% 88% Factor Risk Assessment Chest Radiograph and/or Serum Creatinine>2 mg/dL Sensitivity Specificity Mortality 90% 76% Pancreatic necrosis 60% 88% Infection of necrosis 83% 75% Talamini G, Uomo G, Pezzilli R et al, Am J Surg ,1999

Factor Risk Assessment Markers of Immune Activation Pezzilli et al. Dig Dis Sci 1995;40:2341-8

Pezzilli R, et al. Serum interleukin-6, interleukin-8, and beta 2-microglobulin in early assessment of severity of acute pancreatitis. Comparison with serum C-reactive protein. Dig Dis Sci 1995;40:2341-8

Markers of Immune Activation Peak Clinically useful IL-8 12-24 h <24-72 h IL-6 24 h 24-48 h PMN-elastase Up to 48 h CRP 3-4 days After 48 h

Finestra Terapeutica

Possibile referto