metodi e strumenti efficaci Pandemia - strumenti e metodi per una risposta efficace LA SORVEGLIANZA: metodi e strumenti efficaci Una delle azioni chiave identificate dal piano pandemico per far fronte ad un’eventuale pandemia influenzale è il potenziamento della sorveglianza. Vediamo ora cosa possiamo fare per migliorare l’attuale sistema. M. Morbidoni – uo epidemiologia

Obiettivo della sorveglianza L’obiettivo di sanità pubblica dell’attività routinaria di sorveglianza dell’influenza è quello di funzionare da sistema di allerta in grado di rilevare un aumento improvviso delle ILI (influenza like illness) a livello locale e riconoscere i ceppi virali circolanti. La capacità di risposta ad una emergenza pandemica dipende fortemente dalla presenza di sistemi di sorveglianza epidemiologica e virologica ben funzionanti. La capacità di risposta di un paese ad un’emergenza pandemica è fortemente influenzata dall’esistenza di un buona attività di sorveglianza epidemiologica e virologica condotta annualmente che deve essere mantenuta attiva in anni di circolazione epidemica o sub-epidemica.

Perché migliorare la sorveglianza dell’influenza ? Per essere in grado di identificare tempestivamente i primi casi di influenza pandemica …e questo ci permette di: - attivare i piani pandemici - mettere in atto tempestivamente le misure di controllo e quindi ridurre il numero di casi e decessi

Periodo interpandemico (Fasi 1-2) Mantenere la sorveglianza epidemiologica e virologica della sindrome influenzale e la sorveglianza veterinaria, secondo protocolli nazionali già definiti (per es. aviaria) Vediamo ora che tipo di sorveglianza è necessaria a seconda delle fasi pandemiche in cui ci troviamo.

Obiettivi generali del sistema di sorveglianza: Il sistema routinario è pensato per le necessità del periodo interpandemico: - monitorare l’impatto sulla salute delle epidemie stagionali - necessità di identificare cambiamenti nei ceppi circolanti per: selezionare i virus per i vaccini stagionali identificare nuovi virus con potenziale pandemico

Caratteristiche principali: Basata sui medici di medicina generale e pediatri di libera scelta (adesione volontaria) Sistema sentinella con copertura nazionale (influnet) Zero reporting Associata a una sorveglianza virologica per la identificazione dei ceppi virali circolanti e non per la conferma dei casi In ogni ASL vengono identificati i medici di medicina generale o pediatri di libera scelta, disponibili ad operare come “sentinelle”, ossia a rilevare e trasmettere settimanalmente il numero di casi osservati. I medici che aderiscono al progetto registrano giornalmente per ogni paziente affetto da “sindrome influenzale” le iniziali del cognome e del nome, l’età e per gli individui di età pari o superiore a 65 anni anche lo stato vaccinale e inviano settimanalmente per via telematica il numero aggregato dei casi osservati (divisi per gruppo di età) all’ISS o al CIRI. Per consentire una stima corretta dell'incidenza dell'influenza è necessario che il medico comunichi anche l’eventuale assenza di casi per quella specifica settimana (zero reporting) I dati vengono generalmente rilevati dalla 42a settimana alla 17a settimana dell’anno successivo e la loro raccolta, analisi ed elaborazione vengono effettuate settimanalmente dal Centro di Coordinamento nazionale presso l’ISS.

Popolazione sotto sorveglianza: Un campione di popolazione pari a circa l’1.8% della popolazione italiana In ogni regione il campione è l’1.5-2% della popolazione regionale Sono rappresentate tutte le regioni italiane Classi di età sotto sorveglianza: 0-4; 5-14; 15-64; >64 anni Poiché l’influenza è una malattia con incidenza elevata, per la stima del suo andamento spazio temporale, è sufficiente garantire la sorveglianza dell’1-2% della popolazione totale di ogni regione. Per le caratteristiche epidemiologiche dell’influenza e per il metodo di sorveglianza utilizzato, il sistema può fornire stime di frequenza sufficientemente precise anche con un numero ridotto di regioni, purché distribuite tra nord, centro e sud Italia. Allo stato attuale, il campione di popolazione sotto sorveglianza rappresenta circa l’1.8% della popolazione italiana. La popolazione di età compresa tra 0 e 14 anni nei primi due anni di sorveglianza rappresentava circa l’1% della popolazione totale, mentre nell’ultimo triennio è aumentata e rappresenta il 2.5% del totale. 7

Rete dei laboratori europei EISS NETWORK attivo dal 1996 collabora strettamente con l’OMS attraverso un network di numerosi Centri Nazionali Influenza (NICs) ed in collaborazione con il Centro di riferimento mondiale per l’influenza di Londra (Mill Hill). attualmente include 38 laboratori (in 28 paesi) OMS-CC Mill Hill London NIC-ISS Obiettivi principali: Facilitare il rapido scambio di dati riguardanti l’influenza ottenuti dai medici sentinella e dai laboratori virologici Aiutare i network nazionali a fornire informazioni di buona qualità basati su indicatori standardizzati e confrontabili a livello Europeo

Rete dei laboratori per la sorveglianza virologica NIC-DMIPI-ISS Rete dei laboratori per la sorveglianza virologica Torino Genova Milano Pavia Trieste Padova Prma Bologna Pisa Firenze Ancona Roma (2) Perugia Bari Napoli Palermo Pescara Campobasso Bolzano Sassari Cosenza

Periodo interpandemico Aggiornamento composizione vaccinale Sorveglianza e diagnosi virologica dell’influenza Periodo interpandemico Metodologie Tecniche tradizionali Isolamento in uova embrionate di pollo e/o colture cellulari (MDCK)‏ Tipizzazione e sottotipizzazione sierologica (test HI)‏ Tecniche molecolari RT-PCR (tipo/sottotipo)‏ Real Time RT-PCR (tipo/sottotipo)‏ Sequenziamento genomico Analisi filogenetiche Obiettivo: Identificazione rapida delle nuove varianti virali nella stagione invernale (studi di caratterizzazione antigenica e molecolare dei virus circolanti) e valutazione dell’omologia esistente con i ceppi vaccinali Aggiornamento composizione vaccinale

STAGIONE 2006-2007 Campioni positivi: 641 Tipo A: 605 (94%)‏ settimane Tipo A Campioni positivi: 641 Tipo A: 605 (94%)‏ H3N2: 339 (56%) H1N1: 153 (25%) Non sottotip.: 113 (19%)‏ Tipo B: 36 (6%)‏ Tipo B H3 H1 Incidenza totale 2006-2007 n° di campioni positivi incidenza settimane

Fase di allerta (Fase 3)‏ In questa fase, le azioni sono mirate a: 1. migliorare il sistema di sorveglianza della sindrome influenzale, 2. mettere a punto ulteriori attività per il riconoscimento tempestivo di casi di influenza nell’uomo associati a nuovi virus influenzali ed alla descrizione di una eventuale pandemia mediante: a) mantenimento e rafforzamento del sistema nazionale sentinella della sindrome influenzale nell’uomo b) mantenimento e rafforzamento della sorveglianza veterinaria c) integrazione delle informazioni epidemiologiche umane e veterinarie d) messa a punto di ulteriori strumenti per monitorare casi di influenza attribuibili a nuovi ceppi virali, ed un’eventuale pandemia La sorveglianza epidemiologica e virologica deve ampliare il proprio raggio di osservazione in relazione alle diverse fasi della pandemia.

Mantenimento e rafforzamento del sistema nazionale sentinella della sindrome influenzale mantenere la sorveglianza epidemiologica, valutandone annualmente, a livello regionale, le caratteristiche relative a: - popolazione sotto sorveglianza, - completezza e tempestività delle segnalazioni - flessibilità del sistema mantenere e rinforzare la sorveglianza virologica mettere a punto nuovi metodi di diagnosi rapida e differenziale. estendere le attività di sorveglianza virologica ai restanti periodi dell’anno.

Sorveglianza e diagnosi virologica dell'influenza Obiettivi e metodologie Periodo di emergenza pandemica Metodologie Obiettivo Identificare tempestivamente i primi focolai sospetti e bloccare, o comunque rallentare, la diffusione dell’infezione nelle fasi iniziali Tecniche rapide Diagnosi rapida differenziale per sottotipo (RT-PCR e Real Time RT-PCR)‏

b) sorveglianza veterinaria Per minimizzare il contatto tra uomo e volatili malati o morti di influenza, infatti: minimizzando il contatto si riduce la possibilità di malattia o morte nell’uomo se il contatto è limitato c’è anche minore possibilità che il virus si modifichi e diventi capace di trasmettersi all’uomo dando avvio a una pandemia questo ritardo ci dà più tempo per preparare meglio la risposta alla pandemia

c) Integrare le informazioni epidemiologiche umane e veterinarie definire ed attuare il flusso informativo per integrare la sorveglianza epidemiologica e virologica sull’uomo con quella in ambito veterinario (livello nazionale)‏ identificare gli allevamenti animali (per specie) in cui gli operatori potrebbero essere sottoposti a sorveglianza speciale, provvedere ad un censimento degli operatori stessi (livello regionale/locale)‏ definire i protocolli di sorveglianza epidemiologica e virologica ad hoc tra gli esposti ad influenza animale

d) Mettere a punto ulteriori strumenti per monitorare casi di influenza attribuibili a nuovi ceppi virali, ed un’eventuale pandemia mettere a punto, aggiornare periodicamente e diffondere tra gli operatori sanitari una definizione di caso mettere a punto ed attuare protocolli di sorveglianza per: - viaggiatori provenienti da aree affette - operatori sanitari che assistono pazienti con sospetta o confermata influenza da ceppo potenzialmente pandemico - soggetti professionalmente esposti (laboratoristi, allevatori, ecc.) - contatti stretti di pazienti in cui sia stata diagnosticata una patologia ( H1N1 o altre) Nella fase 3 è necessario potenziare la sorveglianza ed il controllo, in particolare nei confronti dei soggetti a maggior rischio di contagio Per quanto riguarda i soggetti professionalmente esposti, ed in particolare allevatori/addetti agli abbattimenti, la Circolare 6/san/2006 ha fornito indicazioni: tutti i soggetti che a qualsiasi titolo, siano venuti a contatto con animali infetti da H5N1 devono essere posti sotto sorveglianza dalla ASl (informazioni, contatti quotidiani sino a 10 giorni dopo l’ultima esposizione). Per quanto attiene ai viaggiatori provenienti da aree infette e che abbiano avuto contatti con volatili, è necessario che si provveda ad una capillare informazione, al momento dell’entrata nel nostro paese, in merito alle misure precauzionali generali da utilizzare nei 10 giorni successivi al rientro e recapiti e riferimenti in caso di sintomatologia sospetta.

definire ed attuare protocolli di sorveglianza dei: - cluster di sindrome influenzale potenzialmente attribuibili a virus pandemico, sia tramite i MMG e i pediatri di famiglia, che gli istituti di ricovero - cluster di morti inattese per ILI/ IRA in strutture di assistenza sanitaria (case di riposo, residenze sanitarie, ecc.)‏ rilevare settimanalmente il numero di accessi al PS e il numero di ricoveri in un campione di comuni rilevare settimanalmente la mortalità totale in un campione di comuni definire i protocolli per la sorveglianza sentinella dei tassi di assenteismo lavorativo e scolastico in alcuni siti selezionati attivare, ove ci siano casi sospetti, immediata indagine epidemiologica (ASL), secondo protocolli pre-definiti

Fasi pandemiche 4-5, livello 1: Presenza di piccoli o grandi cluster con limitata trasmissione interumana e con diffusione altamente localizzata Obiettivi della sorveglianza: Identificare i casi iniziali dovuti a ceppi pandemici Rintracciare la provenienza del virus Monitorare eventuali cambiamenti del virus Allerta rapida per aumento dei casi di influenza nella comunità

Esposizioni che vanno indagate se avvenute alcuni giorni precedenti l’inizio dei sintomi: Viaggi in paesi con influenza da H1N1 documentata e almeno una potenziale esposizione durante il viaggio Contatto stretto (entro 1 metro) con un paziente malato con infezione sospetta o confermata da H1N1 Contatto stretto (entro 1 metro) con maiali infetti da virus H1N1 (o pollame domestico o selvatico, vivo o morto, infetto da virus H5N1) Esposizione al virus vivo influenza H1N1o H5N1 in laboratorio Nel caso in cui il virus pandemico sia l’H51 o un altro virus di origine aviaria vanno indagate le esposizioni sopra riportate.

aumentata e prolungata trasmissione nella popolazione generale Fase pandemica (Fase 6, livello 1,2,3): aumentata e prolungata trasmissione nella popolazione generale Obiettivo: Valutare l’impatto della pandemia e descriverne le caratteristiche per orientare le misure di controllo e valutarne l’efficienza.

Cosa monitorare una volta che la pandemia è stata dichiarata e sono presenti numerosi casi/focolai a livello nazionale? La conferma dei casi non è più necessaria la ricerca dei contatti e dei casi è di scarsa utilità considerato il numero elevato di casi raccogliere informazioni su età, sesso, luogo, ecc. non è più necessario, MA…. è importante sapere se il numero di casi aumenta o diminuisce per adeguare le risorse e le attività

N. settimanale di decessi totali su un campione di comuni Azioni da intraprendere: Mantenere la sorveglianza epidemiologica per quanto possibile (giornaliera o settimanale a seconda dell’evoluzione)‏ 2. Mantenere la sorveglianza virologica (su un numero limitato di campioni, per monitorare le caratteristiche del virus). 3. Per stimare l’impatto della pandemia è necessario rilevare inoltre: N. settimanale di ricoveri ospedalieri per quadri clinici N. settimanale di ricoveri ospedalieri per sindrome influenzale esitati in decesso N. settimanale di decessi totali su un campione di comuni 4. Monitoraggio sentinella dell’assenteismo lavorativo e scolastico 5. Monitoraggio delle risorse E’ importante ricordare che la pandemia potrebbe avere una seconda o terza ondata..

Componenti della sorveglianza nazionale dell’influenza Sorv. virologica Sorv. epidemiologica Sorv. mortalità CCM-MINISTERO-ISS Sorv. gruppi a rischio Sorveglianza di cluster La sorveglianza dell’influenza è quindi un insieme di più componenti, alcune raccolgono informazioni che vengono analizzate a livello centrale, come la sorveglianza virologica, la sorveglianza epidemiologica e la sorveglianza della mortalità, altre sono invece componenti da effettuare a livello regionale o locale come la sorveglianza di particolari gruppi a rischio, la sorveglianza di cluster, dei ricoveri ospedalieri o dell’assenteismo scolastico o lavorativo.Non bisogna infine dimenticare, sia a livello centrale che regionale/l ocale il monitoraggio delle risorse disponibili. regioni Sorv. ricoveri ospedalieri Sorv. assenteismo lavorativo e scolastico Monitoraggio delle risorse

Attributi critici del sistema di sorveglianza: Conclusioni Attributi critici del sistema di sorveglianza: Eccellente capacità di identificare precocemente i casi: - tra la popolazione animale: rilevare cambiamenti nei virus circolanti - nell’uomo, non solo i nuovi ceppi circolanti ma anche: cambiamenti che comportano una maggiore trasmissibilità caratteristiche del virus pattern della malattia Flessibilità: essere in grado, al bisogno, di passare da un reporting settimanale ad un reporting giornaliero capacità di includere altre fonti di dati passaggio a un reporting via web Coordinamento e integrazione dei dati La caratteristica più importante è che il sistema sia in grado di coordinare e integrare i dati provenienti dalle singole componenti della sorveglianza in modo da avere una visione globale della situazione che permetta quindi di decidere, di volta in volta, la strategia da applicare.

Postumi di febbre suina … Grazie