A.A. 2006-2007 Corso di Politica Sociale Maria Letizia Pruna Undicesima lezione Il sistema sanitario: evoluzione, struttura, funzionamento

I principali modelli istituzionali dei sistemi sanitari Sistema mutualistico: i destinatari delle prestazioni sanitarie sono i lavoratori; l’ente che eroga le prestazioni e i servizi sanitari è privato o para-statale; il finanziamento è contributivo; Sistema sanitario nazionale: i destinatari delle prestazioni sanitarie sono tutti i cittadini; l’ente che eroga le prestazioni e i servizi sanitari è pubblico; il finanziamento è fiscale Assicurazioni private: la copertura dei costi delle prestazioni sanitarie è molto variabile in base ai premi pagati; l’ente che eroga le prestazioni e i servizi sanitari è privato. Sistemi misti: i modelli più diffusi miscelano caratteri mutualistici e assicurativi o hanno un carattere pubblico e nazionale complementato da quello privato-assicurativo.

L’obiettivo: la tutela della salute Oltre ai servizi sanitari, vengono di solito garantite almeno due prestazioni monetarie connesse alla tutela della salute: l’indennità di malattia, cioè una somma che viene pagata in sostituzione della retribuzione ai lavoratori che si ammalano (è previsto un periodo massimo di erogazione e di solito i primi 2/3 giorni sono a carico del datore di lavoro mentre il restante periodo di assenza è a carico dell’ente gestore) l’indennità di maternità, cioè una somma sostitutiva della retribuzione che spetta alle lavoratrici madri e che permette di assentarsi dal lavoro per un periodo definito (si veda il d.lgs. n. 151 del 2001 “Testo Unico delle disposizioni legislative in materia di tutela e sostegno della maternità e paternità”).

I livelli dei servizi sanitari Un sistema sanitario è organizzato in genere su quattro livelli: Servizi medici di base (primary care: medici di base e pediatri) Servizi sanitari di secondo livello (ospedali e servizi specialistici ambulatoriali) Servizi sanitari di terzo livello (medicina ad alta specialità) Assistenza farmaceutica

In Italia: qualche cifra (dati 2002) Servizi medici di base: 46.000 medici “di famiglia” + 7.200 pediatri 2. Servizi sanitari di secondo livello: 778 strutture ospedaliere pubbliche + 632 private Il costo medio di un ricovero ospedaliero è di 2.544 euro, tendono a diminuire i ricoveri effettuati in strutture pubbliche e ad aumentare quelli in case di cura private accreditate. 3. Servizi sanitari di terzo livello: le prestazioni sono erogate presso alcuni poli di eccellenza 4. Assistenza farmaceutica: 1.600 milioni di confezioni di farmaci consumate in un anno (2004), per una media di 28 ad abitante, di cui 16 rimborsate dal SSN e 12 acquistate privatamente.

Il Servizio sanitario nazionale (SSN) E’ un sistema pubblico di carattere universalistico e solidaristico, cioè garantisce l’assistenza sanitaria a tutti i cittadini senza distinzioni di genere, residenza, età, reddito, lavoro. Il SSN assicura un accesso ai servizi nel rispetto dei principi della dignità della persona, dei bisogni di salute, di equità, qualità, appropriatezza delle cure e economicità nell’impiego delle risorse. I cittadini esercitano la libera scelta del luogo di cura e dei professionisti nell’ambito delle strutture pubbliche e private accreditate. Tutte le strutture che operano nell’ambito del SSN o per conto del SSN devono possedere specifici requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi […]. Fonte: Ministero della Salute

Quando nasce il SSN Nel 1978 con la legge n. 833 che smantella il precedente sistema mutualistico imperniato su una molteplicità di schemi corporativi e introduce un’unica assicurazione nazionale estesa a tutti i cittadini. La trasformazione del sistema mutualistico in un sistema sanitario nazionale è avvenuta lentamente e per tappe a partire dal 1958, anno in cui venne istituito il Ministero della Sanità, fino al 1977 quando vennero soppressi tutti gli enti mutualistici aventi funzioni di assistenza sanitaria .

Gli attori del cambiamento I partiti di sinistra e i sindacati dei lavoratori sono stati di norma i propugnatori delle grandi riforme in direzione statalista, in conflitto più o meno aperto con i partiti di centro e di destra La professione medica, gelosa della propria autonomia e del proprio status economico-sociale, ha invece teso a difendere l’orientamento; “mercantile” del sistema, da cui trae ovvi vantaggi; Gli apparati burocratici hanno giocato ruoli diversi: in alcune occasioni hanno osteggiato qualsiasi cambiamento, in altre hanno appoggiato le riforme; Privati, assicurazioni, associazioni di consumatori, regioni ed enti locali hanno svolto diverse parti.

I fattori di crisi degli anni ’80 La politica sanitaria italiana si imbatte in molteplici difficoltà: la difficoltà di programmare e attuare provvedimenti di ampio respiro, favorendo invece le decisioni particolaristiche prive di un disegno unitario; la scarsa competenza del personale sia a livello centrale (ministero) che a livello regionale (assessorati e quadri delle strutture sanitarie); dispute tra i livelli di governo (Stato – regioni); inadempienza a livello sub-nazionale; forti differenziazioni territoriali e variabilità interregionale; elevato grado di politicizzazione delle USL (veri e propri centri di potere, sono state avamposti per l’acquisizione del consenso prima ancora che strutture per l’erogazione di servizi).

Le strategie di contenimento e razionalizzazione della spesa sanitaria Razionamento dei servizi sanitari attraverso: interventi sull’accesso (esclusione di alcune fasce della popolazione) variazione della partecipazione finanziaria (ticket) grado di comprensività dell’intervento pubblico (livelli essenziali di assistenza) b) Restrizione dell’offerta attraverso: fissazione di tetti di spesa e di bilanci definiti riorganizzazione delle strutture e del personale controlli sulle tecnologie e sui prezzi controlli sul comportamento prescrittivo dei medici (“ordinatori di spesa”) c) Managerializzazione della sanità basata su: adozione nel settore pubblico di strumenti di gestione tipici delle organizzazioni private, con l’introduzione di logiche di mercato, quindi di concorrenza tra i produttori di prestazioni sanitarie separazione tra la funzione di erogazione e quella di finanziamento.

Le riforme sanitarie dei primi anni ’90 I d.lgs. 502/1992 e 517/1993 modificano vari aspetti organizzativi e finanziari del SSN senza intaccare il principio dell’universalismo su cui esso si fonda: Le principali novità introdotte hanno riguardato: la programmazione sanitaria l’individuazione dei livelli di assistenza da garantire a tutti i cittadini l’introduzione di nuovi criteri di finanziamento e di spesa il rafforzamento delle competenze regionali la trasformazione delle USL in Aziende Sanitarie Locali (ASL) e la costituzione di Aziende Ospedaliere (AO) l’accreditamento degli operatori privati l’introduzione di un sistema tariffario per il pagamento delle prestazioni

Le riforme successive Di particolare rilevanza è la riforma approvata con il d. lgs. 229/1999 che procede ad una razionalizzazione complessiva del SSN, riattribuendo al contempo un ruolo importante ai comuni.

La riforma degli anni 2000 Il d.legs 56/2000 sul “federalismo fiscale” in campo sanitario rappresenta un momento decisivo verso la completa autonomia finanziaria delle regioni. Nel 2001 è stata approvata la riforma del Titolo V della Costituzione che ha introdotto importanti novità per la definizione dei poteri tra i vari livelli di governo, in particolare tra Stato e regioni. La tutela della salute appartiene alle materie a legislazione concorrente: le regioni hanno potestà legislativa ma allo Stato spettano la determinazione dei principi fondamentali e il compito di fissare i livelli essenziali di assistenza (LEA).

La struttura attuale del SSN Il sistema sanitario italiano è articolato su tre livelli: Livello centrale (nazionale) Livello regionale Livello locale (ASL, strutture di cura pubbliche e private)

L’organizzazione del SSN In base al “principio di sussidiarietà” costituzionale, il servizio sanitario è articolato secondo diversi livelli di responsabilità e di governo: Livello centrale Lo Stato ha la responsabilità di assicurare a tutti i cittadini il diritto alla salute mediante un forte sistema di garanzie, attraverso i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) Livello regionale Le Regioni hanno la responsabilità diretta della realizzazione del governo e della spesa per il raggiungimento degli obiettivi di salute del Paese. Le Regioni hanno competenza esclusiva nella regolamentazione ed organizzazione di servizi e di attività destinate alla tutela della salute e dei criteri di finanziamento delle Aziende sanitarie locali e delle aziende ospedaliere (anche in relazione al controllo di gestione e alla valutazione della qualità delle prestazioni sanitarie nel rispetto dei principi generali fissati dalle leggi dello Stato). Fonte: Ministero della Salute

Gli enti del SSN Il Servizio Sanitario Nazionale è composto da enti ed organi di diverso livello istituzionale, che concorrono al raggiungimento degli obiettivi di tutela della salute dei cittadini. Ne fanno parte: Il Ministero della Salute che è l'organo centrale Enti ed organi di livello nazionale CSS - Consiglio Superiore di Sanità ISS - Istituto Superiore di Sanità ISPESL - Istituto Superiore per la Prevenzione e Sicurezza del Lavoro ASSR - Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali IRCCS - Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico IIZZSS - Istituti Zooprofilattici Sperimentali AIFA - Agenzia italiana del farmaco Enti ed organi territoriali: Regioni e Province autonome Aziende Sanitarie Locali Aziende Ospedaliere

Il finanziamento del SSN Il Servizio sanitario nazionale è finanziato attraverso la fiscalità generale e, in particolare, con imposte dirette (addizionale IRPEF ed IRAP) ed indirette (compartecipazione all’IVA, accise sulla benzina) il cui gettito rappresenta un’entrata propria delle Regioni, e residuali trasferimenti erariali. Inoltre, le aziende sanitarie locali dispongono di entrate dirette derivanti dai ticket sanitari e dalle prestazioni rese a pagamento. Fonte: Ministero della Salute

La programmazione sanitaria La programmazione sanitaria si realizza attraverso l'indicazione delle linee di indirizzo generale del servizio sanitario nazionale, la verifica dell'attuazione degli interventi posti a garanzia della tutela della salute del cittadino e la promozione dell'appropriatezza e della qualità dell'assistenza sanitaria. La programmazione sanitaria prevede alcuni momenti importanti: la redazione del Piano sanitario nazionale; la definizione ed il monitoraggio dei livelli essenziali di assistenza e delle prestazioni erogabili dal Servizio sanitario nazionale; l'analisi del fabbisogno finanziario del S.S.N.; il monitoraggio della spesa sanitaria e delle attività di ricovero ospedaliero; la promozione della Carta dei servizi e l'attuazione dell'accreditamento istituzionale. Fonte: Ministero della salute