Tumori mammari nel cane e nel gatto Giorgio Romanelli D.M.V. Diplomato, E.C.V.S.

Frequenza e malignità In ordine di frequenza tumorale sono le neoplasie più comuni nella femmina e le seconde in ordine di importanza generale dopo i tumori cutanei La percentuale di neoplasie mammarie maligne è del 55-60% nel cane e dell’85-90% nel gatto Circa l’1% colpisce i maschi

Frequenza e malignità I tumori mammari sono più comuni nel cane che in ogni altra specie animale e circa 3 volte più comuni che nella donna Età media di presentazione 10.5 anni Spaniels, barboni, terriers e pastore tedesco a maggiore rischio Basso rischio per boxer (!) e chihuahua

Cause Non si conoscono le cause generali delle neoplasie mammarie, ma vi sono due condizioni sicuramente predisponenti: Somministrazione di progestinici Presenza di noduli iperplastici Nel gatto sono state individuate particelle virali di tipo C

Estrogeni e progestinici Stimolano la crescita duttale La somministrazione di estrogeni non aumenta l’incidenza di neoplasie Progestinici Stimolano la crescita lobuloalveolare La somminstrazione di progestinici, soprattutto di lunga durata, aumenta l’incidenza di neoplasie, soprattutto benigne

Cause Nessuno studio ha evidenziato alcuna influenza di pseudociesi, numero di gravidanze e di cuccioli, età della prima gravidanza e lattazione sulla insorgenza di tumori mammari E’ probabile che le femmine nullipare siano a maggior rischio rispetto alle pluripare

Sterilizzazione La sterilizzazione riduce il rischio allo: 0.5% se eseguita prima del primo estro 8% fra il primo ed il secondo estro 26% fra il secondo ed il quarto estro Non c’è effetto protettivo dopo i 2 anni e 1/2 di età

Sterilizzazione Nessuno studio ha confermato l’effetto della sterilizzazione eseguita assieme alla mastectomia sulla eventuale disseminazione metastatica

Fattori genetici Alterazione in funzione e struttura genica Over-expression C-erB-2 (c-neu) nelle neoplasie maligne Perdita od inattivazione degli oncosoppressori (p53) 15-30% delle neoplasie mammarie esprime mutazione della p53 C-erB-2 importante nell’uomo e correlata alla prognosi

Nutrizione Obesità giovanile Cibo casalingo Correlati a maggior rischio

Stadio clinico TNM cane T Tumore primario Tis Carcinoma in situ T0 Nessuna evidenza di tumore primario T1 Tumore < 3 cm diametro massimo T2 Tumore 3-5 cm diametro massimo T3 Tumore >5 cm diametro massimo T4 carcinoma infiammatorio N Linfonodi regionali (iliaci interni ed esterni) N0 No metastasi linfonodali N1 Linfonodi regionali coinvolti N2 Coinvolgimento linfonodi regionali e non regionali M Metastasi a distanza M0 Nessuna evidenza di metastasi a distanza M1 Presenza di metastasi a distanza

Stadio clinico TNM gatto T Tumore primario Tis Carcinoma in situ T0 Nessuna evidenza di tumore primario T1 Tumore < 1 cm diametro massimo T2 Tumore 1-3 cm diametro massimo T3 Tumore >3 cm diametro massimo T4 carcinoma infiammatorio N Linfonodi regionali (iliaci interni ed esterni) N0 No metastasi linfonodali N1 Linfonodi regionali coinvolti N2 Coinvolgimento linfonodi regionali e non regionali M Metastasi a distanza M0 Nessuna evidenza di metastasi a distanza M1 Presenza di metastasi a distanza

Istopatologia (WHO) Carcinoma complesso Sarcoma Carcinoma semplice Tubulare Papillare Solido Anaplastico Carcinomi particolari Squamoso Fusato Mucinoso Ricco di lipidi Sarcoma Fibrosarcoma Osteosarcoma Altri sarcomi Carcinosarcoma Carcinoma o sarcoma in tumore benigno Adenoma Fibroadenoma Tumore misto benigno Papilloma duttale

Stadio Istologico Indica l’espansione della proliferazione neoplastica verso l’interstizio e/o verso i vasi linfatici ed ematici

Stadio Istologico 0 = tumore non invasivo o carcinoma in situ

Stadio Istologico 1 = invasione stromale 1a invasione parziale 1b invasione completa

Stadio Istologico 2 = Emboli neoplastici nei vasi e/o metastasi al linfonodo regionale

Stadio Istologico 3 = Metastasi ad altri linfonodi o ad altri organi Gli stadi 0, 1 e 2 sono definiti su base istologica, lo stadio 3 è definito su base clinica

Grado nucleare Indica il grado di anisocitosi nucleare 3 = nuclei tipici 2 = nuclei intermedi 1 = nuclei atipici

Reazione linfoide Stima l’infiltrato linfoplasmacellulare 0 = Reazione assente 1 = Reazione minima 2 = Reazione moderata 3 = Reazione spiccata

Sistema linfonodale 50-60% delle cellule tumorali passa attraverso il linfonodo 5-15% nei linfatici efferenti 35-50% attraverso le comunicazioni linfovascolari

Malignità Carcinomi complessi Carcinomi semplici Carcinosarcomi Nel cane, circa il 65% recettori ER positivi Papillari Tubulari Solidi Anaplastici CA infiammatorio

Anatomia CANE 5 paia di mammelle numerate da 1 a 5 partendo dalle craniali GATTO 4 paia di mammelle numerate da 1 a 4 partendo dalle craniali Vascolarizzazione da branche della epigastrica superficiale craniale e caudale e dalle perforanti toraciche Comuni mammelle e capezzoli sovrannumerari

Anatomia Drenaggio linfatico 1a e 2a drenano nei linfonodi ascellari 4a e 5a ( 3a e 4a nel gatto ) drenano nei linfonodi inguinali superficiali 3a ascellari o inguinali Interconnessione linfatica costante nella gatta, incostante nella cagna

Anatomia Drenaggio linfatico Dai linfonodi ascellari alla giugulare o alla vena cava craniale Dagli inguinali agli iliaci e sacrali e, attraverso il tronco lombare, alla cisterna del chilo, al dotto toracico e quindi alla vena cava craniale

Segni clinici Masse di dimensioni variabili, da pochi mm a svariati cm Consistenza duro elastica, talvolta cistica Ulcerazione Nessuna predisposizione per la mammella d’insorgenza Segni clinici secondari

Carcinoma infiammatorio (Mastite carcinomatosa) Neoplasia estremamente aggressiva Diffusione rapida verso altre mammelle anche di entrambe le fila Massa scarsamente circoscritta, eritematosa e dolente alla palpazione Spesso in metaestro Ago aspirato = carcinoma anaplastico

Carcinoma infiammatorio (Mastite carcinomatosa) Metastasi raramente visibili ma presenti nel 100% dei casi Ingorgo metastatico linfatico con metastatizzazione retrograda al popliteo ed edema dell’arto DIC Nessun trattamento valido

Iperplasia fibroepiteliale (Iperplasia fibroadenomatosa benigna) Dopo l’estro verso i 6 mesi di età Fino a 2 anni Associata a trattamento con progestinici Ovariectomia Antiprolattinici

Accertamenti preoperatori Palpazione accurata di entrambe le file mammarie Esame biochimico, emocromo ed urine Radiografie del torace in almeno 2 proiezioni: laterale destra e sinistra Ecografia addominale

Trattamento Chirurgia Radioterapia Chemioterapia Terapia ormonale Immunoterapia

Trattamento chirurgico Non c’è accordo sul tipo di chirurgia da usare Una chirurgia più ampia diminuisce la possibilità di recidiva locale non quella di metastasi

Trattamento chirurgico Stretta osservazione per noduli comparsi in esposizione progestinica Mastectomia radicale (anche bilaterale) per neoplasie mammarie in soggetti di giovane età o adulti ma sterilizzati da tempo

Trattamento chirurgico Exeresi locale per neoplasie singole, non adese Mastectomia regionale per neoplasie ampie e/o adese Mastectomia radicale in caso di neoplasie multiple

Chirurgia 1 e 2 3 4 e 5 Rimuovere le prime 3 compresi i linfonodi ascellari Tutta la fila 3-5 o 4 e 5 compresi i linfonodi inguinali

Trattamento chirurgico Ampia escissione della o delle mammelle interessate Corretta emostasi Nessuno contatto con la neoplasia Lavaggio della ferita Sutura accurata per evitare lo spazio morto NON usare drenaggi

Trattamento chirurgico GATTO Rimuovere SEMPRE tutta la fila anche in caso di neoplasie di piccole dimensioni, localizzate ad una singola mammella In caso di terapia più conservativa, 2/3 dei gatti dimostrano recidiva locale Ricordasi il diverso drenaggio linfatico nel gatto rispetto al cane

Trattamento chirurgico GATTO Asportare con la più ampia base possibile Rimuovere la fascia muscolare toracica ed addominale Non scollare dal sottocute

Ovariectomia si o no? Probabilmente nessuna influenza diretta su metastasi o nuovi tumori maligni Atrofia del tessuto mammario Antiestrogeni?

Chemioterapia adiuvante Al momento nessuna indicazione di reale utilità nel cane Da considerare comunque in soggetti con neoplasie di stadio 2 o 3 Report isolati di utilità in soggetti con metastasi Protocolli a base di doxorubicina Probabilmente più utile nel gatto Cominque nessuno studio eseguito

Ormonoterapia Estremamente importante nella donna Ormonoresponsività correlata al grado di malignità Scarsa utilità degli antiestrogeni Possibile utilità di antagonisti dell’ormone luteinizzante (goserelin)

Esame istologico Inviare tutti i noduli interi Identificare le singole neoplasie con punti Eseguire dei tagli in caso di tumori di grosse dimensioni Allegare i linfonodi regionali Conservare in formalina tamponata al 10%

Prognosi Dimensioni Istotipo Benigni CA complessi CA semplici Sarcomi Metastasi Differenze scarsamente significative per l’istotipo nel gatto. Dimensioni importantissime

Prognosi Razza Dimensioni Invasione e ulcerazione Pastore Tedesco peggiore Dimensioni Invasione e ulcerazione Durata dei segni clinici

Prognosi Difficoltà di comparazione fra neoplasie di dimensioni simili su taglie diverse Difficoltà di comparazione fra tumori di dimensioni simili ed istotipo diverso Difficoltà di comparazione fra interventi di diversa radicalità