Bridge al trapianto cardiaco GENOVA, 9 novembre 2012 Bridge al trapianto cardiaco Luigi Martinelli SC Cardiochirurgia AO Niguarda Ca’ Granda Milano

Trattamento dello scompenso cardiaco refrattario: trend dell’ultimo decennio

Trapianto di cuore in Italia 1992-2012 Waiting list in Italy - Year 2011 Pts on January 1st 711 Pts on December 31st 733 New patients +432 HTx 278 Mean waiting time 2.5ys Mortality on waiting list 94 (8.2%) HTx/pts on waiting list 24.3% 2012 forecast Source: National Transplant Center, Italy

HTx vs LVAD: trend dal 1995 AO Niguarda Ca’ Granda Pulsatile LVAD Continuous flow LVAD HTx

Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2012

LVAD: evoluzione di indicazioni e tecnologia 1990 2000 Shock cardiogeno refrattario Recupero del danno d’organo VAD paracorporeo a breve termine (giorni-settimane) Shock cardiogeno imminente Prevenzione del danno d’organo LVAD a lungo termine, bridge al TC (1-2 anni) Impianto elettivo Regressione dell’ipertensione polmonare LVAD permanente (Destination Therapy)

LVAD: recente evoluzione tecnologica (2000-12) LVAD intracorporeo a flusso continuo (2a generazione) Micromed - DeBakey LVAD senza valvole Thoratec - HeartMate II Berlin Heart - Incor

LVAD – A.O. Niguarda Ca’ Granda

Confronto tra 2a e 3a generazione di LVAD Thoratec - HeartMate II HeartWare HVAD 1991 2000 7’000 289 g assiale 10 L/min Sì ( 6,3 mm) fino a 10 ore Inizio sviluppo Primo impianto umano N° totale impianti Peso Tipo di pompa Flusso massimo Driveline percutanea Durata batterie 1995 2006 1’000 160 g centrifuga 10 L/min Sì ( 4,2 mm) fino a12 ore

Confronto tra 2a e 3a generazione di LVAD HeartWare Thoratec - HeartMate II

Attuali indicazioni alla VAD In attesa di REVIVE-IT Trial Stewart and Stevenson, Circulation 2011

Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2012

Bridge to candidacy

Bridge to candidacy: ipertensione polmonare Regressione dell’ipertensione polmonare con l’unloading del VS Ipertensione polmonare severa con resistenze fisse

Permanent LVAD (30% of pts!) Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2012

Bridge to HTx

LVAD a flusso assiale: bridge al TC BTT – INTERMACS (2012) BTT – HeartMate II (2007) BTT HeartMate VE (2001) On waiting list, Status 1, no LVAD (Lietz, JACC 2007) Frazier OH, JTCVS 2001; Miller LW, NEJM 2007; Lietz K, JACC 2007; Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2010

More than 20% still waiting… Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2012

HeartMate II LVAS Niguarda Hospital 2008-2012 Follow-up results FUP duration 274 patient-months (1-25 months) Mean FUP duration 10.1 months Bridged to urgent HTx 8 Still on LVAD 17 Thromboembolism 0 Major GI bleeding 1 Driveline infection 6 Broken driveline 2 LVAD failure 2 Deaths 2 Broken driveline 1 Inflow cannula misalignment Driveline abscess 4 Recurrent GI bleeding (LVAD failures in end-stage cancer)

Tempo di attesa in lista on LVAD Niguarda Hospital 2002-2011 380,0 ± 188,4 days 209,2 ± 214,1 days

De facto permanent LVAD: già un’alternativa al trapianto?

Heart Failure 2012 19-22 May 2012, Belgrade - Serbia ESC Guidelines 2012 - Recommendations for surgical implantation of LVADs in patients with systolic heart failure Key evidence Ventricular assist devices may ultimately become a more general alternative to transplantation, as current 2- to 3-year survival rates in carefully selected patients receiving the latest continuous flow devices are much better than with medical therapy only. Patients receiving these devices also have a post-transplant survival rate similar to those not requiring bridging Elementi chiave Heart Failure 2012 19-22 May 2012, Belgrade - Serbia ESC/HFA Guidelines 2012 22

LVAD: alternativa al TC? Per poter essere considerata una reale alternativa sopravvivenza comparabile qualità della vita comparabile adottabile in caso di controindicazioni al TC disponibilità pari o superiore

Changes in global health satisfaction: HTx vs LVAD Kugler C, J Heart Lung Transplant 2011

Kugler C, J Heart Lung Transplant 2011

Controindicazioni al TC e a LVAD Criteri di esclusione a LVAD insufficienza renale severa insufficienza epatica severa insufficienza respiratoria severa ma anche… prognosi quoad vitam limitata controindicazioni alla TAO aorta a porcellana scarso supporto socio-familiare problemi psicologici tossicodipendenza, alcolismo Molte controindicazioni al trapianto sono controindicazioni anche per LVAD! Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2011 Slaughter MS, NEJM 2009

Richiesta potenziale di DT in Italia Potenziali candidati a LVAD ca 6’000 pz Based on Miller LW, Circulation 2011 Mortalità in lista d’attesa per TC  100 pz Trapianti in Italia/anno  300 pz Impianti effettivi di LVAD in Italia/anno  100 pz

LVAD: quanto costa?

(% dei pazienti totali) SC Cardiochirurgia AO Niguarda Ca’ Granda Consumi sanitari 2011 LVAD: 1’188’054 € (29%) 14 pazienti (1.7%) Protesi valvolari: 1’045’696 € (25%) 440 pazienti (53%) (% della spesa totale) (% dei pazienti totali)

Chi avviare al supporto meccanico long-term in un’epoca di scarsità di organi

Scompenso refrattario Assenza di controindicazioni a LVAD Controindicazioni a LVAD (piccola BSA, disfuzione biventricolare) Assenza di controindicazioni a LVAD Età > 60-65 anni NO Lungo tempo di attesa (gruppo AB0, grande BSA) Trapianto ad alto rischio (alte PVR) Rischio di deterioramento emodinamico (INTERMACS level < 3) LISTA per TC TRAPIANTO DI CUORE Disponibilità di un organo idoneo Destination Therapy Permanent LVAD No organo idoneo SI LVAD

INTERMACS 1-2 INTERMACS 3-4 INTERMACS 5-7 ATTUALE CRITERIO DI INDICAZIONE Troppo tardi Mortalità eccessiva Troppo precoce INTERMACS 1-2 INTERMACS 3-4 INTERMACS 5-7 Condizioni deteriorate Ampio vantaggio prognostico Eccesso di complicanze Scarso vantaggio prognostico

ATTUALE CRITERIO DI INDICAZIONE Troppo tardi Mortalità eccessiva Troppo precoce INTERMACS 1-2 INTERMACS 3-4 INTERMACS 5-7

Survival benefit margin INTERMACS 7 INTERMACS 1 Stewart and Stevenson, Circulation 2011

Conclusioni Nell’ultimo decennio si è assistito ad una riduzione del numero di donatori di cuore e ad un miglioramento sensibile dei risultati degli LVAD intracorporei La scarsità di organi ha determinato anche una riduzione del numero dei trapianti nei pazienti portatori di LVAD, trasformando in molti casi il bridge al trapianto in impianto permanente L’indicazione a LVAD deve essere valutata precocemente, e periodicamente riconsiderata, nei pazienti in lista d’attesa per trapianto di cuore

Conclusioni L’impianto di LVAD deve essere seriamente considerato come una terapia affidabile dello scompenso refrattario e deve essere proposto tempestivamente prima del deterioramento clinico La principale limitazione all’impianto di LVAD rimane l’elevato costo economico