Esperienza TAVI in Liguria Sostituire ua valvola con un catetere ! Da circa 1 anno abbiamo avviato il programma di sostituzione valvolare aortica transcatetere incentrato presso l’ospedale regionale san martino di genova ( centro Hub dotato di cardiochirurgia) con la partecipazione attiva e congiunta dei centri di emodinamica del levante e del ponente . Abbiamo analizzati i dati dell’attività svolta valutando soprattutto i risultati immediati ed a breve termine. M. Vischi, M. Balbi, P. Bellone, R. Gistri, S. Moshiri, C. Rapetto, P. Rubartelli, S. Robotti, A. Zingarelli, T. Regesta, F. Scarano, GC. Passerone

Epidemiologia La stenosi aortica è la patologia valvolare di più frequente riscontro nella popolazione occidentale Stretto legame fra l’eziologia degenerativa e l’invecchiamento della popolazione Euro Heart Survey : 4.6 % > 75 anni 8.1 % > 85 anni

Elementi Patogenetici Fisiopatologia La stenosi degenerativa–calcifica costituisce attualmente la causa più frequente nell’anziano Elementi Patogenetici Stress meccanico Fenomeni infiammatori con infiltrazione di macrofagi e linfociti T Istologia analoga all’aterosclerosi (simili fattori di rischio)

E’ una malattia insidiosa con un lungo periodo di latenza seguito da una rapida progressione dopo la comparsa dei sintomi con una prognosi infausta a breve termine Lester et al., “The Natural History and Rate of Progression of Aortic Stenosis,”Chest 1998. La stenosi aortica è una malattia insidiosa con un lungo periodo di latenza seguito da una rapida progressione dopo la comparsa dei sintomi. In particolare la comparsa di dispnea si accompagna ad una marcata riduzione dell’aspettativa di vita.

La sostituzione della valvola aortica (AVR) è la terapia di scelta: migliora i sintomi e la sopravvivenza ed è associata a bassa mortalità operatoria nella popolazione generale

COREVALVE SAPIEN XT NOVAFLEX REVALVING SYSTEM Pericardio bovino. Ballon expan. Due diametri disponibili 23-26 mm; in sviluppo la 29 mm. Stent cromo-cobalto.Altezza 17-20 mm (crimpata) . 18 -19 F Tre lembi in pericardio porcino, montati in uno stent lungo ~ 50 mm in nitinolo self-expanding. Diametro 26 e 29. 18 F.

Indicazioni a TAVI

Rischio Operatorio EuroSCORE logistico >20 se età >75 aa Altre comorbilità Documento consenso FIC-SICCH G Ital Cardiol 2010; 11(1); 45-53

Mal valutate da Euroscore Fragilità (declino capacità funzionali singoli apparati) Aorta a porcellana Presenza di bypass pervi Cirrosi epatica Terapie radianti sul mediastino Redo di bioprotesi aortica disfunzionante Insufficienza respiratoria VEMS < 1 litro Tumori Deformazioni toraciche Fragilità, cioè l’Invecchiamento e declino delle capacità funzionali dei singoli apparati. Condizioni patologiche non cardiovascolari associate in grado di pregiudicare i risultati ottenuti con l’intervento cardiochirurgico

Controindicazioni TAVI GENERALI Anulus aortico <18 >27 mm Valvola bicuspide o non calcifica Calcificazioni voluminose ed asimmetriche Trombo apicale in Vsn Aspettativa di vita inferiore a 1 anno Infezioni in atto AR o MR importante

Controindicazioni TAVI APICALE Precedente patch Vsn Calcificazioni pericardiche Severa COPD Malformazioni torace Abbondante tessuto adiposo apicale (?) TRANSFEMORALE Diametro asse iliaco-femorale Severe tortuosità/ calcificazioni AAA con trombosi Severa angolazione Aorta a porcellana (?) Severo ateroma dell’arco Severa insufficienza renale (?)

Letteratura

PARTNER Study Design High Risk Inoperable N = 699 N = 358 Symptomatic Severe Aortic Stenosis ASSESSMENT: High-Risk AVR Candidate 3,105 Total Patients Screened N = 179 N = 358 Inoperable Standard Therapy ASSESSMENT: Transfemoral Access Not In Study TF TAVR Primary Endpoint: All-Cause Mortality Over Length of Trial (Superiority) Co-Primary Endpoint: Composite of All-Cause Mortality and Repeat Hospitalization (Superiority) 1:1 Randomization VS Yes No Total = 1,057 patients High Risk N = 699 2 Parallel Trials: Individually Powered ASSESSMENT: Transfemoral Access Transapical (TA) Transfemoral (TF) 1:1 Randomization Yes No TF TAVR AVR Primary Endpoint: All-Cause Mortality at 1 yr (Non-inferiority) TA TAVR VS N = 248 N = 104 N = 103 N = 244 15

Partner coorte A: All-Cause Mortality at 1 Year HR [95% CI] = 0.93 [0.71, 1.22] P (log rank) = 0.62 0.5 TAVR AVR 0.4 26.8 0.3 0.2 24.2 0.1 6 12 18 24 No. at Risk Months TAVR 348 298 260 147 67 351 252 236 139 65 AVR 20

Partner coorte A 30 gg TAVI % AVR % P Mortalità 3.4 6.8 0.07 Complicanze vascolari 11 3.2 <0.001 Eventi neurologici 5.5 2.4 0.04 Ictus 3.8 2.1 0.20 Sanguinamenti maggiori 9.3 18.9 Fibrillazione atriale 8.6 16

Partner coorte A 1 anno TAVI % AVR % P Mortalità 24.2 26.8 0.44 Complicanze vascolari 11.3 3.5 <0.001 Eventi neurologici 8.3 4.3 0.04 Ictus 5.1 2.4 0.07 Sanguinamenti maggiori 14.7 25.7 Fibrillazione atriale 12.1 17.1

Esperienza Liguria 73 TAVI 59 TRANSFEMORALI (80.8%): Dal novembre 2009 al 3 maggio 2011 73 TAVI 59 TRANSFEMORALI (80.8%): 4 a cielo aperto, 55 percutanee 1 TRANSASCELLARE (1.4%) 13 TRANSAPICALI (17.8%)

Attività per trimestre

Tipi di protesi

Provenienza pazienti

Caratteristiche di base 1 Età 83±6.8 Sesso femminile % 56 Euroscore logistico % 21±5 Classe NYHA >2 % 86 Creatinina >2 35 Fibrillazione atriale 31 Pregressa VAP% 15

Caratteristiche di base 2 Anziano fragile % 35 CAD % 56 Pregresso CABG % 25 LVET < 50% 41 Malattia cerebrovascolare % 18 Malattia vascolare periferica % 21 COPD % 21 Ipertensione polmonare % 30

Risultati Mortalità procedurale(1/73) 1.4% Mortalità ad 1 mese(4/61) 6.5% Mortalità a 3 mesi (4/51) 7.8% Mortalità a 6 mesi (4/36) 11%

Complicanze periprocedurali 10 eventi su 73 pz = 13.6% 2 Emopericardio = 2.7% (pericardiocentesi ok) 6 Vascolari = 8.3% (A livello iliaco-femorale e tutte trattate efficacemente per via percutanea. 2 da fallimento prostar)

Complicanze periprocedurali 1 Arresto cardiocircolatorio = 1.3% (ACC protratto, precedente l’impianto, ha reso necessario supporto CEC per completamento intervento) 1 Occlusione del Tronco Comune = 1.3% (occorso dopo il rilascio valvolare , ricanalizzato efficacemente con PCI)

Altre Complicanze Procedura abortita 2 casI CEC femoro-femorale 2 casi (2.7%) Protesi > 1 1 caso (1.3%) Conversione in AVR 0% Stroke embolici 0% Pacemaker definitivo 0% Embolizzazione protesi 0% Infezione sito di accesso 0%

Conclusioni La TAVI è lo standard di cura nella stenosi aortica severa sintomatica dei pazienti >75 anni giudicati inoperabili ed è una valida alternativa alla AVR nei pazienti ad alto rischio Necessità di un team multidisciplinare

Conclusioni I risultati a breve e medio termine sono favorevoli ( confronto tecnica consolidata con una giovane) I risultati a lungo termine, la durabilità della valvola, i risultati nei paz a basso rischio rimangono ancora da essere dimostrati

Grazie per l’attenzione E’ auspicabile una introduzione controllata ma con risorse adeguate per sostenere il programma. ATTENZIONE ALLE PRESSIONI MEDIATICHE SUI PAZIENTI!!