Sempre TAVI o è sufficiente valvuloplastica Congresso Regionale ANMCO Liguria Genova, NH Marina sabato 7 Maggio 2011 Dott. Pietro Bellone Dipartimento di Cardiologia ASL 2 Ospedale San Paolo Savona

Cosa è la Stenosi Aortica? Preparato anatomico di valvola aortica con iniziale degenerazione Valvola aortica gravemente stenotica: escrescenze lipocalcifiche sul lato aortico delle cuspidi valvolari con moderata fusione delle commissure.

Insorgenza dei Sintomi I Tre Classici Sintomi della Stenosi Aortica Angina Sincope Scompenso Cardiaco I Sintomi possono anche essere minimi e « spesso i sintomi non sono evidenziati dal medico nel raccogliere l’anamnesi routinaria» Ridotta tolleranza allo sforzo Precordialgie da sforzo Dispnea Lightheadedness

I Pazienti con Sintomi Importanti Richiedono Urgenti Attenzioni « l’intervento chirurgico dovrebbe essere prontamente eseguito una volta che …. Insorge il minimo sintomo »

Nessuna Terapia Medica è Stata Efficace NESSUN TRATTAMENTO MEDICO SI E’ DIMOSTRATO IN GRADO DI PREVENIRE O RITARDARE IL PROCESSO PATOLOGICO A CARICO DELLE SEMILUNARI AORTICHE Uno trial prospettico della durata di tre anni,randomizzato, placebo vs atorvastatina è fallito nel tentativo di rallentare la progressione della STENOSI AORTICA calcifica Possibile che la malattia fosse ad uno stadio troppo avanzato per essere reversibile La riduzione dei lipidi plasmatici in alcuni piccoli studi retrospettivi suggerisce un beneficio con le statine Sono necessari trials con malattia meno grave e follow-up più lunghi La modifica dei fattori di rischio cardiovascolare è importante in questi pazienti per prevenire la concomitante malattia coronarica

Una Selezione Appropriata Dei Pazienti Può Portare la Loro Sopravvivenza Vicina A Quella Della Popolazione Generale Principi L’intervento è consigliato per I pazienti motivati ed indipendenti Selezionate l’operazione più semplice e accettate una riparazione incompleta Considerare solo i pazienti sintomatici Evidenze La sostituzione valvolare aortica è ben tollerata; la sopravvivenza post operatoria è simile alla popolazione di controllo Solo gravi comorbilità dovrebbero controindicare la chirurgia Le valvole biologiche sono preferibili La sopravvivenza è breve nei pazienti sintomatici che non effettuano la chirurgia Controindicazioni CAD and EF <30% Creatinina>200µmol/L Ridotta funzione ventilatoria (FEV1 anormale) Deficit neurologici/psichiatrici che riducono l’indipendenza o l’attività all’aperto Curve di sopravvivenza in ottuagenari con stenosi aortica e diferenti modalità di trattamento.

High Prevalence of Moderate and Severe AS Valvular heart diseases represent an underappreciated yet serious and growing public health problem that should be addressed with appropriate resources to improve diagnosis, treatment, and research. Nkomo et al; Lancet 2006; 368: 1005-11 7

Prevalenza e incidenza della stenosi aortica chirurgica La stenosi aortica è la più comune patologia valvolare acquisita nei paesi sviluppati. La prevalenza della stenosi aortica calcifica aumenta con l’età La Stenosi aortica da moderata a severa è presente nel 2% - 4% della popolazione adulta al di sopra dei 65 anni. (U.S. nel 2004: -da 725,000 a 1.45M di adulti) 8

Prevalenza della Stenosi Aortica nell’Unione Europea 770 milioni Prevalenza % 4% Cardiovascular Health Study, Analysis Group, STS Database Prevalenza 3 milioni E.U. Pop. >65 20% L.E.K. Consulting, STS Databasee, EW Analysis Pazienti indirizzabili oggi 600,000 Sostituzioni valvolari aortiche annuali ~ 60,000 European population is both larger and older than the US Proportionately fewer patients are treated 9

Nella Medicina di base si evidenzia molta sottoterapeutizzazione (dati USA) Pazienti Gestiti dal Medico di Medicina Generale: 75% dedi pazienti con stenosi aortica grave sintomatica non sono trattati 10

Grave stenosi aortica* Percentuale di Pazienti Trattati Molti pazienti con stenosi aortica grave non sono trattati chirurgicamente Grave stenosi aortica* Percentuale di Pazienti Trattati US EU * EuroHeart Survey: Single Valve Disease (AS, MR) Charlson E et al. Decision-making and outcomes in severe symptomatic aortic stenosis. J Heart Valve Dis2006;15:312-321 Iung B et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal 2003;24:1231-1243 Bouma B J et al. To operate or not on elderly patients with aortic stenosis: the decision and its consequences. Heart 1999;82:143-148 11

Linee Guida ESC 2007 Valutazione Rischio-Beneficio Il Processo Decisionale per l’Intervento Chirurgico è Multifattoriale Prognosi in accordo con la gravità e le conseguenze della malattia valvolare Rischi e conseguenze tardive dell’intervento chirurgico Aspettativa di vita e qualità di vita del paziente Desideri del paziente dopo essere stato informato Risorse Locali, In particolare in relazione alla chirurgia Score di analisi multivariata validati, quali l’Euroscore, sono utili per limitare la soggettività nella valutazione del rischio operatorio (ESC Guidelines. Eur Heart J 2007;28:230-68)

ESC Guidelines 2007 L’Età, per se, non deve essere considerata una controindicazione alla chirurgia. In questa popolazione la necessità di un intervento d’urgenza dovrebbe essere evitato. Una sostituzione valvolare precoce dovrebbe essere caldamente raccomandata in tutti I pazienti sintomatici con grave stenosi aortica che sarebbero altrimenti candidati alla chirurgia. Fino a che il gradiente medio è >40% non ci sono limiti di riduzione di frazione di eiezione che controindicano l’intervento chirurgico. La decisione richiede un consenso tra il medico, I chirurghi e gli anestesisti ed il consenso informato del paziente e della sua famiglia (ESC Guidelines. Eur Heart J 2007;28:230-68)

VALVULOPLASTICA AO

VALVULOPLASTICA AO TECNICA

Stenosi aortica calcifica valvuloplastica percutanea Incremento area valvolare: da 0,4 a 0,9 cmq Mortalità 3 –15% Restenosi a 18 mesi 80%

VALVULOPLASTICA AO La tecnica è diventata più semplice, a basso rischio ed efficiente. Comunque rimangono due principali limiti alla metodica: La frequente persistenza di stenosi significativa L’elevato rischio di restenosi a medio termine (80% ad un anno)

2002 FIH 2010 Trial

EVOLUTION OF EDWARDS VALVES Equine tissue Bovine tissue Bovine tissue Cribier Edwards THV Edwards Sapien THV Sapien XT THV CE Mark 2002 CE Mark 2006 CE Mark 2010

Transcatheter Aortic Valve Therapies Global Experience Edwards SAPIEN™ THV CoreValve CRS™

Transcatheter Valve Therapies 2010 Background 01/2005– 1st RetroFlex Transfemoral Case - Dr. J. Webb 1989 - Early animal work Dr. Henning Andersen 04/2002 – First In Man Pr. Dr. Alain Cribier Edwards SAPIEN 2005– 1st Transapical Case - Pr. Dr. Mohr - Pr. Dr. Walther July 12, 2004 First CoreValve Transcatheter AVR by Retrograde Approach Laborde, Lal, Grube 1992 – 1st Publication on animal work - Euro Heart J. Dr. Henning Andersen Oct 12, 2006 First CoreValve PERCUTANEOUS AVR by Retrograde Approach Serruys, DeJaegere, Laborde

Transcatheter Valve Therapies 2010 Background (2) 2010 – New CE Mark Edwards SAPIEN XT™ THV Jul 19, 2007 First CoreValve AVR by Trans-apical Approach Lange, Bauernschmitt, Laborde June 30, 2006 First CoreValve AVR by Axillary Approach Serruys, DeJaegere, Laborde 2007 – 1st CE Marked Devices Edwards SAPIEN™ THV CoreValve THV Nov.., 2008 First CoreValve AVR by Trans-aortic Approach Lange, Baumschmitt, Bleizzifer Dec. 2010 – CE Mar Subclavian Approach Oct 19, 2009 First CoreValve AVR by Carotid Approach Modine, Sudre Aug 2010 CE MarkAccuTrak : Enhance Positioning Accuracy Edwards SAPIEN™ THV CoreValve CRS™

PARTNER Study Design 2 Parallel Trials: Individually Powered n= 700 Symptomatic Severe Aortic Stenosis ASSESSMENT: High Risk AVR Candidate 3105 Total Patients Screened Total = 1058 patients 2 Parallel Trials: Individually Powered High Risk n= 700 Inoperable n=358 High Risk TA ASSESSMENT: Transfemoral Access TAVI Trans femoral Surgical AVR High Risk TF Primary Endpoint: All Cause Mortality (1 yr) (Non-inferiority) Apical 1:1 Randomization VS Standard Therapy (usually BAV) ASSESSMENT: Transfemoral Access Not In Study TAVI Trans femoral Primary Endpoint: All Cause Mortality over length of trial (Superiority) 1:1 Randomization VS 84%

All-cause mortality (%) Standard Rx ∆ at 1 yr = 20.0% NNT = 5.0 pts 50.7% 30.7% TAVI P (log rank) < 0.0001 All-cause mortality (%) Months Numbers at Risk TAVI 179 138 122 67 26 Standard Rx 121 83 41 12

Cardiovascualr mortality (%) Cardiovascular Mortality 100 Standard Rx ∆ at 1 yr = 24.1% NNT = 4.1 pts TAVI 80 P (log rank) < 0.0001 60 44.6% Cardiovascualr mortality (%) 40 20 20.5% Months Numbers at Risk TAVI 179 138 122 67 26 Standard rx 121 83 41 12

ACC 2011 | New Orleans | April 3, 2011 Transcatheter vs. Surgical Aortic Valve Replacement in High Risk Patients with Severe Aortic Stenosis: Results From The PARTNER Trial Presented at ACC 2011 | New Orleans | April 3, 2011

Study Flow Randomized = 699 patients TF = 492 TA = 207 Transfemoral n = 492 TF = 492 TA = 207 Transapical n = 207 TAVR (244) AVR (248) TAVR (104) AVR (103) 30 Days (236) Dead = 8 Withdrawal = 0 30 Days (223) Dead = 15 Withdrawal = 10 30 Days (100) Dead = 4 Withdrawal = 0 30 Days (92) Dead = 7 Withdrawal = 4 1 Year (189) Dead = 46 Withdrawal = 1 1 Year (168) Dead = 47 Withdrawal = 8 1 Year (73) Dead = 26 Withdrawal = 0 LTFU = 1 1 Year (68) Dead = 20 Withdrawal = 3 LTFU = 1

Primary Endpoint: All-Cause Mortality at 1 Year HR [95% CI] = 0.93 [0.71, 1.22] P (log rank) = 0.62 0.5 TAVR AVR 0.4 26.8 0.3 0.2 24.2 0.1 6 12 18 24 No. at Risk Months TAVR 348 298 260 147 67 351 252 236 139 65 AVR

All-Cause Mortality Transfemoral (N=492) HR [95% CI] = 0.83 [0.60, 1.15] P (log rank) = 0.25 26.4 22.2 No. at Risk Months TAVR 244 215 188 119 59 248 180 168 109 56 AVR

All-Cause Mortality Transapical (N=207) HR [95% CI] = 1.22 [0.75, 1.98] P (log rank) = 0.41 29.0 27.9 No. at Risk Months TAVR 104 83 72 28 8 103 68 30 9 AVR

Nuove valvole percutanee in corso di sperimentazione Direct Flow Sadra AorTx Jena Valve HLT ABOS PercValve EndoTech Ventor Embracer Symetis

CONCLUSIONI La sostituzione valvolare aortica chirurgica rimane il gold standard della terapia di questa patologia valvolare

CONCLUSIONI (2) La TAVI è da riservarsi ai quei pazienti nei quali l’opzione chirurgica appare non proponibile o Che sono ad elevato rischio chirurgico

CONCLUSIONI (3) La valvuloplastica aortica percutanea è da considerarsi come: Ponte alla chirurgia: Area valvolare <0,4 cmq FE < 35% IV classe NYHA Pazienti in scompenso cardiaco refrattario e disfunzione multiorgano Pazienti in shock Pazienti in cui non è possibile la TAVI (protesi non disponibile) Paziente sintomatici che devono essere sottoposti ad interventi chirurgici urgenti per altra patologia