L’anziano cardiopatico con co-morbilità: INFARTO MIOCARDICO & INSUFFICIENZA RENALE GRAVE Dott. Marco Piccininno S.C. Cardiologia, Ospedale Galliera

INFARTO MIOCARDICO ACUTO, INSUFFICIENZA RENALE GRAVE? PAZIENTE ANZIANO, INSUFFICIENZA RENALE GRAVE?

176 GRACE risk score Età 70-79 FC 70-89 PA 120-139 Creatinina 1.6-1.99 Killip I Aumento enzimi cardiaci ST deviato 176 (6mo death 17%)

230 GRACE risk score Età: 80-89 FC: 90-109 PA 120-139 Creatinina 2-3.99 Killip II ST deviato Aumento enzimi cardiaci 230 (InH death 30%) 6mo death 50%

Anziano quanto? > 65 ANNI o > 75 ANNI? Insufficienza renale quanto grave? Normal: GRF > 90 ml/min/1.73m2 CKD 1: GRF > 90 ml/min/1.73m2 + evidence of kidney damage CKD 2: GRF 60-89 ml/min/1.73m2 + evidence of k. Damage CKD 3: GRF 30-59 ml/min/1.73m2 CKD 4: GRF 15-29 ml/min/1.73m2 CKD 5: GRF < 15 ml/min/1.73m2 Infarto miocardico? STEMI o NSTEMI?

NSTE-ACS: ETA’ & Mortalità VIGOUR trial and GRACE

Early Invasive in Elderly: ESC 2007 % Bleeding: 16.6% vs 6.5% % STROKE n.s. (1 vs 2, su 139 pz!) TACTIS TIMI 18: ha escluso pazienti con creatinina > 2.5, BBSn, scompenso cardiaco grave, importanti malattie sistemiche, pregresso ictus/emorragia cerebrale/sanguinamento GI, TAO/ticlopidina/clop.

d.o.b. 25/8/1930 9

NSTE-ACS: ETA’ & Comorbilità CRUSADE registry

BLEEDING RISK in NSTE-ACS + Anemia

RENAL DYSFUNCTION & 3V CAD

AMI, DIALISI e Mortalità NEJM 1998

Guidelines, please……

NON CI SONO STUDI PROSPETTICI RANDOMIZZATI IN PAZIENTI > 75 ANNI CON STEMI/NSTEMI (± INSUFFICIENZA RENALE)

La Finestra Terapeutica dell’Anziano FT: intervallo di sicurezza tra la dose efficace minima di un farmaco e la sua concentrazione tossica minima.

ACS + Elderly + CrCl < 30 ml/min: medical therapy Statina, ACE-I, BB Tirofiban (50%) Eptifibatide UFH/LMWH od Fondaparinux, Bivalirudin ASPIRIN, CLOPIDOGREL PRASUGREL

ACS

Prevalenza della IRC

CONCLUSIONI Nel paziente anziano con SCA, la insufficienza renale è sempre importante, anche se lieve: calcolare il GFR! In assenza di RCT di pazienti anziani, con grave insufficienza renale e SCA, la gestione clinica è individualizzata (rischio/beneficio). Questi pazienti non rappresentano una importante percentuale degli anziani ricoverati per SCA, ed hanno una mortalità estremamente elevata, a prescindere dal tipo di trattamento. Prima di un trattamento invasivo, oltre alle comorbilità, si deve sempre tenere conto delle condizioni geriatriche (autonomia, qualità di vita, decadimento cognitivo), della volontà e della spettanza di vita del paziente.

fine

COME RIDURRE IL RISCHIO EMORRAGICO? Scelta appropriata dei farmaci Aggiustamento della dose Durata della terapia Approccio vascolare (radiale) PPI

COME FERMARE L’EMORRAGIA? UFH : protamina solfato LMWH/FONDAPARINUX: F VII (?) ASA/CLOPIDOGREL: platelet trasfusion GPI abcxmb: platelet trasfusion small mo.: wait 4 hrs platelet trasfusion plasma+Fbg

NSTE-ACS & > 75 yo: presentazione clinica CRUSADE, NMRI

ACS & > 75 yo (elderly): TRIALS ≠ REGISTRI STEMI NSTE-ACS

COME STIMARE GFR C-G o MDRD?